摘要：藥物流產(chǎn)是指孕早期采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇為主的終止早孕的非手術(shù)療法，因其具有安全簡便、無需宮腔操作等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，但藥流后也伴隨著出血時(shí)間長、出血量多等問題。本文通過討論藥流后陰道出血的病因病機(jī)，將治療分為四類，分別是活血化瘀行氣、補(bǔ)氣活血祛瘀、清熱化瘀以及外治，進(jìn)一步闡述中醫(yī)藥治療藥流后陰道出血值得廣泛使用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；藥流；陰道出血；清熱化瘀；活血祛瘀

米非司酮配伍米索前列醇終止早孕為患者提供了一個(gè)安全，簡便，有效的非手術(shù)療法，已廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢在于完全流產(chǎn)率高，患者痛苦較小以及可以避免進(jìn)入宮腔操作所可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥等。藥物流產(chǎn)主要的副作用為不完全性藥物流產(chǎn)，指通過藥物流產(chǎn)方式將妊娠物分離到體外時(shí)，有部分胚胎或胎膜組織沒有被完全分離出來，依然存在于宮腔內(nèi)。其中最常見的癥狀臨床表現(xiàn)包括大量陰道出血、陰道出血時(shí)間延長和腰腹部疼痛等[1]。流產(chǎn)后出血時(shí)間過長和出血量過多仍是目前尚未解決的問題，也是導(dǎo)致藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)的主要原因之一[2]。中醫(yī)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)不全屬于“墮胎”“惡露不絕”等范疇。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)心悟·惡露不絕》云：“若瘀血停積，阻礙新血，不得歸經(jīng)者……先去其瘀血而后補(bǔ)其新，則血?dú)w經(jīng)矣?！薄短ギa(chǎn)心法》對(duì)其病因病機(jī)論述較全面，其指出：“產(chǎn)后惡露不止，由于產(chǎn)時(shí)傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相兼而下，日久不止。”又指出：“火動(dòng)病熱，下血日久不止，此產(chǎn)后間有之實(shí)證?！奔床蝗鳟a(chǎn)有氣虛、血瘀、血熱三方面病因。

本病屬本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證分為血瘀、血熱、濕熱郁結(jié)，虛證分為氣血虛弱?；蛞蛩幬飰櫶ヒ灾聸_任損傷，元?dú)馐軗p，失血耗氣，氣不攝血；或因墮胎不全，惡血內(nèi)留，新血難安；或因外邪內(nèi)侵，邪正相搏而致血熱；或三者相互交錯(cuò)，虛實(shí)并存，以致惡露不盡。根據(jù)中醫(yī)婦科理論，女性孕期氣血匯聚，沖任虧虛，藥物流產(chǎn)對(duì)沖任二脈、臟腑損傷較重，“有所墜墮，惡血留內(nèi)”，導(dǎo)致血溢脈外，蓄積胞宮，而成瘀血，濕熱阻胞，故藥流后女性“虛”與“瘀”多見，時(shí)或伴“熱”[3]。

2 治療方法

治療原則以益氣養(yǎng)血補(bǔ)其本、活血化瘀治其標(biāo)。治療時(shí)應(yīng)針對(duì)以上特點(diǎn)，虛則補(bǔ)之，瘀則逐之，熱則清之，把握化瘀生新、扶正補(bǔ)虛的基本法則，同時(shí)，還要重視清熱解毒、調(diào)治氣血、行氣化瘀[4]。外治法也是必不可少的。

2.1 活血化瘀行氣

周婷婷等[5]通過對(duì)84例患者進(jìn)行分組研究，觀察組在對(duì)照組肌肉注射10 U縮宮素治療的基礎(chǔ)上，予以生化湯加味。方劑組成主要包括當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、益母草15 g、丹參15 g、川牛膝15 g、紫草30 g、三棱10 g、黃芪15 g、敗醬草15 g、莪術(shù)10 g、炮姜6 和甘草6 g。發(fā)現(xiàn)加服生化湯加味后，藥物不全流產(chǎn)患者陰道出血時(shí)間縮短，陰道出血量減少，同時(shí)也能較快形成正常的月經(jīng)周期，從而避免多種并發(fā)癥的發(fā)生。二者聯(lián)合使用不僅可有效改善藥流不全患者的臨床癥狀，還可有效降低不全流產(chǎn)率[6]。

“婦產(chǎn)科要藥”益母草，功效有活血調(diào)經(jīng)、清熱解毒、利尿消腫，歸心、肝、膀胱經(jīng)?！侗静菥V目》言其具有“活血、調(diào)經(jīng)、解毒……治崩中漏下”[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)鮮益母草膠囊能明顯抑制藥物不完全流產(chǎn)后大鼠子宮出血，促進(jìn)子宮復(fù)原[8]。有學(xué)者通過檢測宮頸黏液炎癥介質(zhì)（包括IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α），發(fā)現(xiàn)益母草顆粒在治療時(shí)有助于調(diào)節(jié)并改善機(jī)體的炎癥狀況，積極改善微循環(huán)狀態(tài)，顯現(xiàn)出活血化瘀功效[9]。有研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)益母縮宮顆粒能夠促進(jìn)殘留絨毛及蛻膜組織排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的復(fù)舊，其作用機(jī)理是降低藥物不全流產(chǎn)大鼠子宮組織勻漿中NO、IL-6和TNF-α的水平，并且減少炎癥因子的表達(dá)，從而減輕子宮內(nèi)膜組織的炎癥反應(yīng)[10]。 有學(xué)者納入64例藥流術(shù)后患者分為治療組（予米非司酮+米索前列醇進(jìn)行藥流，妊囊排出后予除膜逐瘀湯治療）和對(duì)照組（予米非司酮+米索前列醇進(jìn)行藥流），發(fā)現(xiàn)治療組藥流完全流產(chǎn)率高于對(duì)照組，藥流后陰道出血時(shí)間也較對(duì)照組縮短，陰道出血量也減少，同時(shí)在縮短藥流后患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間有顯著療效，對(duì)藥流后復(fù)潮月經(jīng)量沒有顯著影響。因此，在藥流后使用除膜逐瘀湯治療安全有效[11]。

清朝時(shí)期的吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提出了桃紅四物湯，由四物湯（白芍、熟地黃、川芎、當(dāng)歸）加桃仁、紅花組成，是治療婦科血瘀證尤其產(chǎn)后血瘀諸證的常用方，也是祛瘀生新的代表方。有研究表明，Ang-1和Ang-2參與胚胎發(fā)育、胎盤血管重建、子宮內(nèi)膜周期性變化等，對(duì)女性正常生殖功能維持有重要作用。桃紅四物湯可能提高子宮內(nèi)膜中促血管生成素 Ang-1、Ang-2、Tie-2的表達(dá)，促進(jìn)Ang-1、Ang-2與受體Tie-2的結(jié)合，促使子宮內(nèi)膜血管新生、成熟與穩(wěn)定，從而發(fā)揮促血管新生的作用[12]。桃紅四物湯可顯著減少子宮出血的持續(xù)時(shí)間和量，同時(shí)能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，顯著上調(diào)E2水平和ERα表達(dá)。研究提示，桃紅四物湯對(duì)子宮有保護(hù)作用的機(jī)制可能與上調(diào)E2水平和ERα表達(dá)有關(guān)[13]。

2.2 補(bǔ)氣活血祛瘀

張琳[14]比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用補(bǔ)虛復(fù)宮湯與益母草膠囊能藥流后子宮復(fù)舊不良患者比單純使用益母草膠囊患者腹痛消失時(shí)間、子宮壓痛消失時(shí)間明顯縮短，提高治療效率，促進(jìn)患者子宮體積恢復(fù)正常，且安全性較高。史晨在生化湯基礎(chǔ)上添加補(bǔ)腎健脾成改良生化湯（黨參10 g、生蒲黃10 g、益母草30 g、敗醬草15 g、桃仁10 g、川芎6 g、炮姜6 g、生山楂10 g、炙甘草3 g），其臨床研究已證實(shí)可縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間，減少陰道流血量，降低宮腔稍強(qiáng)回聲率，恢復(fù)子宮內(nèi)膜及子宮正常大小，改善復(fù)潮經(jīng)期。另外，改良生化湯在改善藥流后伴隨癥狀也有很好的療效，如藥物流產(chǎn)后下腹痛、食欲、乏力等，且能促進(jìn)藥物流產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白的恢復(fù)[15]。 羅劉衡運(yùn)用加參生化湯（生化湯加南沙參、枳殼、益母草、三七等）治療宮內(nèi)殘留，其組方在原方的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了益氣活血祛瘀之效，有養(yǎng)血益氣、祛瘀生新之功，可減少藥流不全的清宮率，臨床療效確切[16]。趙松梅[17]等使用自擬雙蒲加芪湯（生蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸各10 g，蒲公英、益母草、黃芪各30 g，敗醬草、白芍各20 g，三七6 g研末沖服 ，柴胡8 g），治療36例藥流術(shù)后陰道流血不止患者，其中有33例得到了痊愈（陰道流血停止，兼癥消失），陰道流血不止或增多，B超提示宮內(nèi)殘留物3例，最終治愈率為91.7%，療效滿意。

2.3 清熱化瘀

楊治萍等[18]運(yùn)用溫經(jīng)化瘀湯（益母草30 g，田七、紅花、泡姜各6 g，桃仁10 g，雞內(nèi)金15 g）治療藥物流產(chǎn)后陰道出血106例。其中，1～3劑治愈的病人占57例，4～6劑治愈的病人占41例，5例病人使用了7劑治愈，總有效率為95%。張瓊芳等[19]研究表明，自創(chuàng)的清宮止血飲（益母草、生黃芪、白花蛇舌草等）對(duì)改善早期終止妊娠后陰道流血的有效率達(dá)97.06%。趙井苓[20]發(fā)現(xiàn)祛瘀合劑不但能縮短藥流后出血時(shí)間，而且能減少出血量，降低不全流產(chǎn)的清宮率，對(duì)月經(jīng)復(fù)潮無不良影響，未見明顯不良反應(yīng)，是安全有效的方藥。

2.4 外治法

《靈樞·口問》篇曰：“耳為宗脈之所聚?！庇纱丝梢?，耳與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系也是密不可分的。張璐[21]選取120例藥流后患者，對(duì)照組單純采用抗生素；治療組Ⅰ采用抗生素+耳穴貼壓；治療組Ⅱ采用抗生素+生化湯加減；治療組Ⅲ采用抗生素+生化湯加減+耳穴貼壓相結(jié)合的方法。研究表明，生化湯配合耳穴貼壓的方法，較單純使用生化湯或耳穴貼壓在改善患者臨床癥狀方面效果好，且生化湯配合耳穴貼壓，或單純生化湯、單純耳穴貼壓在一定程度上均能減少陰道出血的量，其中又以生化湯配合耳穴貼壓效果最優(yōu)。羅美玲[22]研究80例藥流患者發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓能夠提高藥流患者的完全流產(chǎn)率、縮短孕囊排出時(shí)間、減少藥流后的陰道出血時(shí)間和陰道出血量。陳湘萍發(fā)現(xiàn)[22]使用溫針灸治療藥流患者的療效確切。穴位選取合谷、三陰交、氣海、足三里、公孫針刺。其中合谷、氣海、足三里予溫針灸，共兩壯，可以減少藥物流產(chǎn)的副反應(yīng)，且在服用米非司酮前即開始行溫針灸效果更佳。因此，溫針灸是防治藥物流產(chǎn)副反應(yīng)的有效方法。李碩熙[23]通過對(duì)比中藥組（對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥）與灸藥組（對(duì)照組基礎(chǔ)上采用艾灸療法配合中藥）治療藥流后出血患者的癥狀，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證候療效和臨床癥狀、體征改善方面。兩者均有改善，且灸藥組在改善中醫(yī)證候方面要優(yōu)于單純采用中藥療法。與單純服用中藥相比，艾灸療法配合中藥治療更能夠縮短人流后陰道流血時(shí)間以及減少人流術(shù)后陰道流血量。

3 結(jié)論

大量臨床試驗(yàn)證明，中醫(yī)藥能夠有效緩解藥流后出血癥狀，并且能夠全面調(diào)節(jié)人體的機(jī)能，從而起到預(yù)防和治療疾病的作用。然而，目前中醫(yī)藥研究仍然存在一些挑戰(zhàn)，如病因、病機(jī)、辨證分型、用藥規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面的差異，以致療效之間缺乏可比性和重復(fù)性。中醫(yī)藥在防治藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長，量偏多以及腹痛方面，積累了寶貴而豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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