摘要： 復發(fā)性腦梗死（Recurrent cerebral infarction，RCI）是指患者經(jīng)歷過一次腦梗死之后，再次發(fā)生腦梗的情況。相對初次發(fā)作，復發(fā)性腦梗死更為復雜、嚴重，其危險因素和臨床表現(xiàn)差異較大。復發(fā)性腦梗死通常伴有多個危險因素，病理機制復雜，預后差，需要長期康復和更多的醫(yī)療資源，嚴重影響患者生活質量及生命安全。對復發(fā)性腦梗死的病因和治療進行綜述，旨在進一步提高對復發(fā)性腦梗死的預防和診治水平。

關鍵詞：復發(fā)性腦梗死；高危因素；抗血小板藥物抵抗；藥物依從性；高血壓

相對于初次發(fā)作，復發(fā)性腦梗死更為復雜、嚴重，預后差，需更長期的康復和更多的醫(yī)療資源。目前關于腦梗死復發(fā)的病因研究及處理仍存在不足之處，需進一步總結其病因及相關處理方案，積極預防腦梗死復發(fā)，減少不良預后的發(fā)生。

1高危因素

1.1 高血壓

高血壓是腦卒中的獨立危險因素，可導致血管內皮損傷，使動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。合并高血壓的腦梗死患者復發(fā)風險顯著升高，血壓控制不良者復發(fā)風險更高[1]。張馨芝等[2]研究證明腦梗死患者1年內復發(fā)與入院時的收縮壓及其分級程度、糖尿病、吸煙有關，其中與入院時收縮壓及其分級嚴重程度的相關性最大。有文獻報道[3]，患者24 h血壓負荷越大、血管僵硬程度越高、靶器官的損害越重，腦梗死的復發(fā)風險越高。初發(fā)性腦梗死患者應密切監(jiān)測血壓，既要關注卒中發(fā)生即時血壓，也要關注24 h動態(tài)血壓、血壓負荷及變異度，及時調整降壓藥，保持血壓長期穩(wěn)定。

1.2 糖尿病

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者腦梗死復發(fā)風險明顯增高。高血糖可促進無氧代謝，增加酸性代謝產(chǎn)物，促進神經(jīng)元細胞損傷壞死，是腦卒中進展及復發(fā)的重要危險因素[4]。腦梗死患者應重視血糖管理，做好血糖監(jiān)測，規(guī)范使用口服降糖藥物和胰島素治療，以保持血糖穩(wěn)定，降低腦梗死復發(fā)風險[5]。

1.3 心房纖顫

臨床研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性房顫患者腦梗死發(fā)生率高達23.5%，合并房顫腦梗死患者復發(fā)率高于無房顫患者，8%～12%未治療的心源性腦梗死患者會復發(fā)。阜陽太和縣腦梗死患者復發(fā)情況及危險因素調查分析提示，合并房顫的腦梗死患者出現(xiàn)腦梗死復發(fā)的風險大幅度提升[6]。因此， 腦梗死患者應進行多次動態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測心律變化，合并房顫患者應警惕再次出現(xiàn)心源性腦栓塞，規(guī)范抗凝，并積極控制房顫。

1.4 高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸是一種含巰基氨基酸，它在體內通過脫甲基化和轉硫化途徑進行代謝和轉化，兩途徑之間不能互相替代，任何一條代謝途徑阻滯均可導致同型半胱氨酸蓄積，形成高同型半胱氨酸血癥。高同型半胱氨酸血癥可導致脂肪、糖、蛋白質的代謝紊亂，損傷血管內皮細胞，促進脂質沉積、低密度脂蛋白氧化、泡沫細胞形成、動脈粥樣硬化，促進血栓調節(jié)因子表達，導致血栓形成[7]。一項大型研究納入5 935人，隨訪2.7年，結果顯示：高同型半胱氨酸血癥可顯著增加缺血性卒中的發(fā)生風險。血漿同型半胱氨酸每增加1 mmol/L，可使缺血性卒中風險增加20%。因此，應對腦梗死患者常規(guī)監(jiān)測同型半胱氨酸測定，明確患者同型半胱氨酸升高的病因，糾正不良生活習慣，積極治療，維持正常的同型半胱氨酸水平，合理調節(jié)用藥。

2動脈硬化與狹窄

腦梗死復發(fā)與頸動脈硬化斑塊、血管狹窄有顯著相關性。大動脈粥樣硬化性腦梗死復發(fā)概率較高。大血管狹窄或閉塞為腦梗死的獨立危險因素，血管狹窄越嚴重，越容易發(fā)生血流動力學紊亂。頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊是導致腦梗死的重要危險因素。因此，腦梗死患者應監(jiān)測動脈粥樣硬化影像學，進行頸動脈超聲篩查，嚴重者進行頭頸部CTA評估，觀察動脈粥樣硬化進展情況，根據(jù)病情采取針對性治療，避免大動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展，防止腦梗死發(fā)生及復發(fā)風險。

3抗血小板藥物抵抗及臨床對策

部分腦梗死患者雖然嚴格按照醫(yī)囑規(guī)律服用抗血小板聚集藥物，卻仍然出現(xiàn)腦梗死復發(fā)。經(jīng)統(tǒng)計分析、排除其他卒中高危因素后發(fā)現(xiàn)，其主要原因是患者對抗血小板藥物出現(xiàn)了抵抗現(xiàn)象[8～10]。目前對抗血小板藥物抵抗尚無統(tǒng)一的概念，一般指使用標準劑量的抗血小板藥物預防后血小板抑制率低，無法明顯抑制血小板聚集，血栓形成風險高，抗栓治療失敗。目前研究較多的有阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗。

3.1 阿司匹林抵抗及對策

有研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)的腦梗死病例中阿司匹林抵抗的發(fā)生率明顯高于首次腦梗死組，阿司匹林抵抗（AR）是缺血性腦卒中復發(fā)的獨立危險因素[11～12]。目前國內外相關研究認為阿司匹林抵抗的機制如下：血小板聚集率增加，抗血小板聚集藥物劑量不足、其他藥物的相互作用、吸煙、精神壓力等因素可導致血小板聚集率增加；多因素加重阿司匹林抵抗，細胞再生、無核細胞的COX-1未抑制、血小板對膠原和ADP的敏感性增強、去甲腎上腺素水平升高等；基因多態(tài)性， GPIa/IIa、Ib/V/IX、IIb/IIIa受體、膠原蛋白受體、COX-1、COX-2、TBXA2R、TXA2合成酶等基因多態(tài)性；與血小板本身的生物學特性有關。

對于規(guī)范應用阿司匹林抗血小板的患者再次出現(xiàn)腦梗死，建議進行血小板活性評估和阿司匹林的相關基因檢測，如發(fā)現(xiàn)患者存在AR，可以結合基因檢測結果進行個體化藥物調節(jié)，聯(lián)合應用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷，或選擇替代阿司匹林的藥物，如替格瑞洛，抵消AR作用，降低腦血管事件復發(fā)率。

3.2 氯吡格雷抵抗和對策

部分患者規(guī)律接受合適劑量的氯吡格雷治療后，存在血小板反應性高，血栓形成風險高，這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗（CR）。體重指數(shù)（BMI）、CYP2C19基因型、高血壓、同型半胱氨酸、糖尿病、空腹血糖、鈣通道阻滯劑、質子泵抑制劑、β受體阻滯劑、肌酐、超敏 C 反應蛋白、甘油三酯水平、種族等因素均與CR相關。CR涉及多方面原因，氯吡格雷代謝酶的基因多態(tài)性尤其重要[13]。CYP2C19是細胞色素 P450酶的重要成員，這是一種重要的藥物代謝酶，參與氯吡格雷的代謝和活化。在CYP2C19 的突變基因中，研究最多的是 CYP2C19*2 和CYP2C19*3 的等位基因，中國人群的攜帶率較高，占 CYP2C19 突變的 90%～99% [14]。

對于規(guī)范應用氯吡格雷抗血小板的患者再次出現(xiàn)腦梗死，建議進行血小板活性評估和氯吡格雷的相關基因檢測。若患者存在CR，可以結合基因檢測結果進行個體化藥物調節(jié)，增加氯吡格雷維持劑量，或換用其他抗血小板藥物，常用代表藥為普拉格雷和替格瑞洛。

4藥物依從性和健康教育

藥物依從性差是導致腦梗死復發(fā)的重要問題，患者可能由于各種原因未能按照醫(yī)生的建議正確使用藥物（如漏服、經(jīng)濟壓力、藥物不良反應等）。針對上述問題，可給予患者詳細的健康宣教，告知患者藥物服用注意事項，提高患者的認知，指導患者糾正不良生活習慣；可通過手機、電子提醒器等方式建立有效的提醒系統(tǒng)，幫助患者建立規(guī)律的用藥。同時，通過雙向轉診模式，醫(yī)院和社區(qū)緊密聯(lián)系，讓家庭醫(yī)生充分參與患者管理，及時了解他們在用藥過程中遇到的問題，并提供支持和解決方案。

5新興治療方法和技術的應用

5.1 血管內治療技術

血管內治療技術的不斷發(fā)展為處理頸動脈斑塊提供了更為精準和有效的手段。通過介入手術，醫(yī)生可以直接處理血管狹窄或閉塞的問題，減少腦梗死復發(fā)的可能。在嚴重動脈狹窄的情況下，血管內治療已成為一種迅速而直接的治療選擇。

5.2 基因治療

隨著基因研究的深入，基因治療可能是未來治療復發(fā)性腦梗死的潛在方向之一。個體化的基因治療方案可能有助于調整患者的遺傳因素，從而減少腦梗死的再次發(fā)生。然而，這一領域還處于研究和探索的初級階段，有待進一步的實驗、研究來證實其有效性和安全性。

5.3 創(chuàng)新藥物研發(fā)

部分傳統(tǒng)藥物存在一定的副作用和應用限制。新型藥物可有新的作用機制，可能具有更好的療效、較低的藥物副作用。這些創(chuàng)新藥物的應用可能為某些復發(fā)性腦梗死患者帶來更為有效的治療選擇，如他汀類調脂藥以外的新型調脂藥。

6全面治療路徑

全面治療路徑強調醫(yī)療團隊的合作和患者參與的重要性。通過患者教育、藥物管理、定期復診和溝通渠道的建立，形成一個緊密的患者—醫(yī)療團隊合作網(wǎng)絡。這不僅可以提高治療的科學性和有效性，還有助于患者更好地理解和應對復發(fā)性腦梗死的診療過程。

7結束語

復發(fā)性腦梗死防治是一項綜合性且復雜的任務，需要醫(yī)療團隊在多個方面展開努力，患者—醫(yī)療團隊合作網(wǎng)絡的形成，可提高治療的科學性和有效性，幫助患者更好地理解和應對復發(fā)性腦梗死治療過程，降低腦梗死復發(fā)風險。

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