摘要：血液科是醫(yī)院中感染高?？剖遥嚎剖罩蔚幕颊叨鄶?shù)會(huì)長(zhǎng)期接受免疫抑制劑、化療藥物等治療，從而間接影響免疫系統(tǒng)，誘發(fā)感染性疾病。部分患者可能會(huì)因感染而喪失生命，因此，血液科醫(yī)師應(yīng)特別關(guān)注如何正確給患者選擇和使用抗感染藥物，以期達(dá)到最佳的治療效果。深入探究血液科感染患者中抗感染藥物的選擇與治療策略，以期為血液科患者康復(fù)和治療提供有效指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：血液科；抗感染藥物；治療策略；危險(xiǎn)因素；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

隨著社會(huì)的高速發(fā)展，人們的生活方式不斷變化，導(dǎo)致血液科患者發(fā)生感染的因素越來(lái)越多，如免疫力降低、血管完整性破壞、免疫抑制劑或化療藥物的長(zhǎng)期使用、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低等。針對(duì)血液科感染患者的抗感染治療主要為藥物治療和增強(qiáng)患者自身抗感染能力，其中選擇抗感染藥物是治療的重點(diǎn)[1]。血液科抗感染治療包括抗微生物感染和抗寄生蟲感染，抗微生物感染主要包括抗菌、抗病毒和抗真菌感染。血液科患者感染的直接原因?yàn)椴≡⑸?，如病毒、真菌和?xì)菌等[2]。隨著病原微生物種類的增多，其致病也復(fù)雜化和多樣化[3]。探究血液科感染患者的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后，有助于臨床醫(yī)師評(píng)估病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床合理用藥和預(yù)防。本研究旨在綜述血液科感染患者中抗感染藥物的選擇與治療策略。

1血液科抗感染藥物種類

1.1 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

隨著耐藥細(xì)菌的普遍存在，出現(xiàn)一些新的β內(nèi)酰胺酶抑制劑，如阿維巴坦、西司他丁和美羅培南[4]。阿維巴坦是復(fù)方制劑，它們能夠抑制一些D類酶、頭孢菌素酶和肺炎克雷伯菌的生長(zhǎng)和繁殖，促進(jìn)患者恢復(fù)。阿維巴坦可以抑制多重耐藥菌、碳青霉烯耐藥菌，特別是對(duì)β-內(nèi)酰胺酶耐藥的腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。此外，阿維巴坦不受藥物間的影響，具有一定的安全性，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)主要為腹瀉、消化不良。西司他丁是由多種藥物組成的復(fù)發(fā)制劑，主要適用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其他感染的治療，這類藥物在臨床中的效果較佳，其主要的安全性事件為腹瀉和惡心。美羅培南是由多種成分組成的復(fù)方制劑，主要適用于耐藥細(xì)菌引起的感染，能夠有效抑制肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶，常與氨基糖苷、替加環(huán)素等聯(lián)合應(yīng)用，提高臨床療效。

1.2 頭孢菌素

頭孢菌素包括多種藥物，如頭孢洛林、頭孢比羅、頭孢洛扎、頭孢地爾等。頭孢地爾是一個(gè)新型的頭孢菌素，它能夠透過(guò)細(xì)菌鐵載體蛋白的形式被細(xì)胞吸收，并且能夠有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，特別是對(duì)腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單胞菌乃至碳青霉烯耐藥菌具有良好的抑制效果。因此，頭孢地爾可以被應(yīng)用于防治各種泌尿系統(tǒng)感染[5]。該物具有較強(qiáng)的抗生素作用，也可用于對(duì)碳青霉素耐藥性的患者。

1.3 糖苷類抗菌藥物

糖肽類抗菌藥物主要包括萬(wàn)古霉素和替考拉寧衍生物，如特拉萬(wàn)星、達(dá)巴萬(wàn)星、奧利萬(wàn)星。特拉萬(wàn)星的特性是具備親脂性側(cè)鏈以及具有負(fù)離子的疏水性基因，可以顯著抑制革蘭氏陽(yáng)性菌的繁殖，并且可以通過(guò)與肽聚糖的前體相互作用，阻止它們?cè)诩?xì)胞壁上形成，實(shí)現(xiàn)良好的抗菌作用。它的原料來(lái)源于萬(wàn)古霉素及其衍生品，如達(dá)巴萬(wàn)星、奧利萬(wàn)星等。特拉萬(wàn)星可以有效誘導(dǎo)革蘭氏陽(yáng)性菌的細(xì)胞膜發(fā)生極性轉(zhuǎn)換，進(jìn)而降低其表面滲透性，有效發(fā)揮抗菌功效[6]。特拉萬(wàn)星在金黃色葡萄球菌和耐藥金黃色葡萄球菌中也具有抗菌效果，且靜脈血液對(duì)特拉萬(wàn)星的清除率比萬(wàn)古霉素更佳，不良反應(yīng)主要為腎損傷。達(dá)巴萬(wàn)星的抗菌作用十分強(qiáng)大，能夠有效抵抗革蘭氏陽(yáng)性菌，包含甲氧西林敏感性的、甲氧西林抗性的，還有鏈球蟲。此外，它還能夠抵抗耐藥性菌株，如頭孢曲松肺炎鏈球菌。根據(jù)臨床試驗(yàn)，達(dá)巴萬(wàn)星的蛋白質(zhì)結(jié)合率能夠提升到93%，并且在治療導(dǎo)管相關(guān)的血液疾病方面取得87%的療效，且不良反應(yīng)較少，主要為排便困難、腹痛等，具有一定的用藥安全性[7]。奧利萬(wàn)星能夠針對(duì)萬(wàn)古霉素敏感菌、耐藥菌或者耐藥腸球菌、耐藥金黃色葡萄球菌，其獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)機(jī)理使它能夠更好地抵御細(xì)菌侵害，但是該藥不良反應(yīng)明顯，如嘔吐、眩暈、腹脹等。

1.4 惡唑烷酮

惡唑烷酮為一種強(qiáng)效的抗菌藥，可以治療多種革蘭氏陽(yáng)性菌所致的急性炎癥，可通過(guò)靜脈滴注或者口服的形式給藥，生物效利用率可達(dá)90%，而且使用十分安全，但也存在一些不良反應(yīng)，如惡心、腹瀉等[8]?？堤┻虬肥且环N新型的抗菌藥，它能夠抵抗多種微生物，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性微生物、腸球菌以及鏈球菌。此外，它還能夠提供良好的抗菌活性，用藥安全可靠。

1.5 四環(huán)素類

依拉環(huán)素是一種由天然植物制備的含氟藥物，它可以抵御革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性需氧菌、厭氧菌、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類等病菌的侵害，并且可以通過(guò)消化道進(jìn)入人體，在防治復(fù)雜性腹腔傳染病時(shí)，它的作用可以媲美左氧氟沙星，但也會(huì)引發(fā)一些不良反應(yīng)，如惡心、中度靜脈炎[9]。奧馬環(huán)素是一種新型的米諾環(huán)素衍生物，可以抑制許多微生物學(xué)，如革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌及其厭氧菌，在醫(yī)學(xué)上被廣泛使用，尤其是在防治獲得性細(xì)菌性肺炎、軟組織細(xì)菌性感染方面，它的臨床效果比莫西沙星或利奈唑胺更加顯著，但也可能引起一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐或者局部注射疼痛。

1.6 其他抗菌藥物

其他抗菌藥物還有普卓米星、吉布達(dá)星、奈諾沙星等，其中普卓米星是一種注射用氨基糖苷類藥物，一般適用于敏感菌引起的復(fù)雜性尿路感染，對(duì)多數(shù)革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌都具備抗菌活力。同時(shí)，普卓米星有濃度依懶性抗菌活力，其典型的不良反應(yīng)是頭痛、嘔吐、視覺不清等，停藥后可恢復(fù)[10]。吉布達(dá)星為三氮乙酰萘拓?fù)洚愘|(zhì)酶抑制劑，可選擇性與微生物DNA促旋酶和拓?fù)洚愘|(zhì)酶作用，抑制金黃色葡萄球蟲、肺炎鏈球蟲和大腸埃希菌等多種微生物抗菌活力，其在革蘭氏陽(yáng)性菌皮膚軟組織感染患者中穩(wěn)定性較好，典型不良反應(yīng)為惡心、胃腸道潰瘍、頭痛等。奈諾沙星為無(wú)氟喹諾酮類抗生素，一般用來(lái)防治社區(qū)獲得性肺炎感染，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌或革蘭氏陰性菌都具有較強(qiáng)的生物抗菌活力，奈諾沙星生物抗菌活力優(yōu)于左氧氟沙星和環(huán)丙沙星，奈諾沙星安全和耐受度較高，不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少、頭痛、眩暈等[11]。

2血液科抗感染治療策略

血液感染是一種危害健康的疾病，可增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響患者預(yù)后。早期、準(zhǔn)確、有效的抗感染治療可以防止感染發(fā)展，降低患者死亡率，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.1 明確病原菌

在醫(yī)院，革蘭氏陰性菌依然占據(jù)著重要地位，革蘭氏陽(yáng)性菌主要由葡萄球菌構(gòu)成。此外，隨著廣譜抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑的普遍使用以及化學(xué)治療方法導(dǎo)致粒細(xì)胞數(shù)量下降，治療過(guò)程對(duì)黏膜的損傷，醫(yī)院內(nèi)真菌性疾病也在不斷增加。為了獲得更準(zhǔn)確的診斷，建議患者進(jìn)行全面微生物學(xué)檢測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)潛在病原菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果采取早期、充分、有效的治療方案，最大限度地抑制疾病發(fā)展[12]。

2.2 針對(duì)性應(yīng)用抗感染藥

不同感染部位的常見致病菌不同。對(duì)于上呼吸道感染，需綜合考慮各種潛在的疾病，以便采取有效的抗菌措施。針對(duì)革蘭氏陰性菌，建議使用碳青酶烯類藥品，如四代頭孢菌素類，必要時(shí)也可聯(lián)用氨基糖苷類藥物；針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌，建議使用萬(wàn)古霉素。美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)建議，對(duì)于粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的患者，首先應(yīng)用3～4代頭孢菌素類、碳青霉烯類和氨基糖苷類藥物進(jìn)行初步預(yù)防和控制。此外，在診斷和治療過(guò)程中要特別注意腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌的存在，并采取有效的綜合防護(hù)措施，如聯(lián)合使用碳青酶烯類、3～4代頭孢菌素類和氨基糖苷類藥物，減輕對(duì)肝腎的損害。同時(shí)，注意避免使用高濃度激素和免疫抑制藥物，防止發(fā)生更為嚴(yán)重的后果。

由于真菌的大量滋生和傳播，當(dāng)真菌侵入人體內(nèi)時(shí)，患者死亡率將大幅提升。因此，當(dāng)抗生素的療效不理想時(shí)，臨床醫(yī)生通常會(huì)采取氟康唑、伏立康唑以及兩性霉素B脂質(zhì)體等抗真菌劑來(lái)進(jìn)行治療[13]。

此外，口腔感染也是血液化療患者的普遍問題，它的形成往往由正常菌群以及特定的細(xì)菌組成，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少以及pH值的升高也增加了黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于口腔感染，可用碳青酶烯類、氨基糖苷類和硝基咪唑類治療。若發(fā)現(xiàn)存在真菌，可以考慮使用氟康唑和制霉菌素漱口液進(jìn)行清潔。碳青酶烯類具有強(qiáng)大的殺菌活力，可以抑制G+菌和厭氧菌的繁殖，硝基咪唑類能夠更加徹底地殺滅這些細(xì)菌。因此，碳青酶烯類與萬(wàn)古霉素聯(lián)合使用治療血液感染更加安全、高效。

2.3 中性粒細(xì)胞與經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素

當(dāng)中性粒細(xì)胞水平處于正常范圍內(nèi)時(shí)，其數(shù)量會(huì)顯著升高，而中性粒細(xì)胞水平較差時(shí)，其數(shù)量會(huì)明顯降低。感染所致的中性粒細(xì)胞增多，是由于骨髓中儲(chǔ)存的粒細(xì)胞大量釋放至血循環(huán)中，此時(shí)中性粒細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞往往是正?；蚪档偷?。表明中性粒細(xì)胞的數(shù)量與人體免疫力系統(tǒng)相關(guān)，可能會(huì)影響人體健康。氟喹諾酮類藥物雖然能在短期內(nèi)提高血液科感染患者的自身抗感染能力，但氟喹諾酮藥物的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究[14]。

3結(jié)論

對(duì)于多重細(xì)菌性血流感染及合并器官衰竭患者，臨床需有效評(píng)估患者病情，及時(shí)糾正低蛋白血癥和嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，縮短粒細(xì)胞缺乏時(shí)間，從而改善患者預(yù)后?？垢腥舅幬镌谘嚎聘腥净颊咧械呐R床應(yīng)用研究已有較多報(bào)道，如糖肽類、唑烷酮類、喹諾酮類等，其中β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢地爾、吉布達(dá)星等臨床應(yīng)用前景廣闊。

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