高血壓是一種常見的慢性疾病，特征是持續(xù)升高的血壓水平，可引發(fā)心血管疾病、中風(fēng)、腎臟疾病等一系列健康問題。我國(guó)高血壓患者人數(shù)眾多，且每年還在逐漸增長(zhǎng)，給個(gè)體和公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

由于高血壓在早期沒有明顯癥狀，等出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已經(jīng)對(duì)身體健康造成了不小的損害，所以早期診斷和持續(xù)健康管理就顯得特別重要。通過制定健康管理計(jì)劃，讓高血壓患者在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)，改變不良生活方式、合理飲食、適當(dāng)鍛煉，可有效控制血壓，從根本上杜絕高血壓給身體帶來的諸多危害。

社區(qū)可為高血壓患者提供哪些健康服務(wù)

一旦確診為原發(fā)性高血壓，只要是35歲及以上的社區(qū)常住人口，都能享受到高血壓健康管理服務(wù)。作為社區(qū)重點(diǎn)關(guān)注的人群，高血壓患者可以享受到一系列貼心周全的養(yǎng)生服務(wù)。這些服務(wù)都是為了幫助患者有效控制血壓、減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及提高生活質(zhì)量。

篩查服務(wù)

篩查是社區(qū)健康管理的第一步，也是預(yù)防和控制高血壓的重要手段。每年社區(qū)會(huì)為35歲及以上的常住居民提供免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，有助于及早發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓患者。對(duì)于初次測(cè)量血壓偏高的居民，社區(qū)醫(yī)生會(huì)要求進(jìn)行復(fù)查，排除干擾因素，保證診斷的準(zhǔn)確性。一旦確診為原發(fā)性高血壓，患者就會(huì)被納入健康管理范圍，將享受后續(xù)的隨訪及干預(yù)服務(wù)，從而達(dá)到預(yù)防和控制高血壓的目的。具有高危因素的人，如血壓值較高者、超重或肥胖者、有高血壓家族史者、長(zhǎng)期膳食攝入鹽分過多者、長(zhǎng)期過量飲酒者和年齡較大者，社區(qū)醫(yī)生會(huì)建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并對(duì)生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，以降低高血壓的發(fā)生率。

隨訪評(píng)估服務(wù)

對(duì)已經(jīng)確診的原發(fā)性高血壓患者，每年至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。社區(qū)醫(yī)生會(huì)認(rèn)真測(cè)量患者的血壓情況，并對(duì)其是否出現(xiàn)危急狀況作出判斷。如出現(xiàn)血壓急劇升高或其他嚴(yán)重癥狀，會(huì)立即安排緊急轉(zhuǎn)診，并對(duì)后續(xù)病情進(jìn)行主動(dòng)跟蹤。對(duì)轉(zhuǎn)診到社區(qū)，醫(yī)生認(rèn)為適合繼續(xù)觀察的患者，會(huì)給予相應(yīng)的護(hù)理和指導(dǎo)。

隨訪除對(duì)急危情況的評(píng)定外，還包括詢問患者的癥狀、測(cè)量體重及心率、計(jì)算體重指數(shù)，了解疾病狀況、生活方式及服藥情況等方面的內(nèi)容，幫助醫(yī)生對(duì)患者病情有一個(gè)比較全面的認(rèn)識(shí)，制定個(gè)性化的治療和干預(yù)措施。

分類干預(yù)服務(wù)

社區(qū)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者血壓控制、藥物反應(yīng)、并發(fā)癥等情況，分門別類對(duì)其進(jìn)行干預(yù)；預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間，繼續(xù)監(jiān)控病情，對(duì)血壓控制滿意、無不良反應(yīng)、無并發(fā)癥加重的患者進(jìn)行復(fù)診；調(diào)整治療方案，如血壓控制不滿意或藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，必要時(shí)加大服藥劑量或調(diào)換藥物，以確保有效控制患者血壓。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，醫(yī)生會(huì)建議轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的醫(yī)院繼續(xù)治療。

健康體檢服務(wù)

社區(qū)除了提供日常的隨訪和干預(yù)服務(wù)外，為了全面了解患者的身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的健康問題，會(huì)每年為原發(fā)性高血壓病人提供1次健康體檢服務(wù)。

總之，社區(qū)會(huì)為高血壓患者提供一整套全面、細(xì)致的健康管理服務(wù)，目的是幫助控制血壓、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

高血壓患者社區(qū)健康管理人員有哪些工作

（1）通過定時(shí)血壓測(cè)量、危險(xiǎn)因素評(píng)估等方法，綜合確定患者是否患有高血壓。

實(shí)際上，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)多個(gè)依據(jù)和研究確定的，不能隨意劃定。主要的依據(jù)包括：一是大多數(shù)人的血壓集中在某個(gè)范圍內(nèi)，超出這個(gè)范圍的人數(shù)逐漸減少，此為正態(tài)分布；二是隨著血壓升高，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，但增加的速度并不均勻，當(dāng)血壓達(dá)到一定水平后，疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇增加；三是血壓的界定值需要在有效性、合理性和可行性之間取得平衡。選擇血壓的切點(diǎn)時(shí)，要考慮預(yù)防疾病的效果、治療的成本以及可能帶來的副作用等因素。

基于以上依據(jù)，我國(guó)目前的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)將收縮壓超過140 mmHg和（或）舒張壓超過90 mmHg作為高血壓的切點(diǎn)。根據(jù)不同的血壓水平和附加因素，將高血壓分為不同級(jí)別，并相應(yīng)地確定了治療方案和預(yù)防策略。

（2）對(duì)高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估是否存在靶器官損害以及其他相關(guān)并發(fā)癥。危險(xiǎn)分層的依據(jù)主要是根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、靶器官損傷程度以及自身疾病并存等情況進(jìn)行綜合評(píng)估后，將患者分為低危、中危、高危和極高危等四個(gè)層次。其中，低危組是以單純1級(jí)高血壓患者為代表，中危組是以高血壓患者伴隨2個(gè)左右危險(xiǎn)因素為代表，高危組以單純3級(jí)高血壓為代表，極高危組以高血壓3級(jí)伴有危險(xiǎn)因素、靶器官損害或并發(fā)癥為代表。當(dāng)下，高血壓主要的危險(xiǎn)因素包括年齡＞55歲、早發(fā)心血管病家族史、吸煙、缺乏體力活動(dòng)、肥胖、血脂異常等；靶器官損害包括左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和腎功能受損；并存疾病包括腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病。因此，一旦患有高血壓，建議讓醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)診斷并分類，從而制定個(gè)性化的治療方案，有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

（3）根據(jù)高血壓患者的危險(xiǎn)程度，制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、生活方式干預(yù)等。

在藥物治療方面，患者應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)使用降壓藥物，不要自行停藥或更改藥物劑量；長(zhǎng)期服藥，不要因?yàn)檠獕赫＞屯Ｋ?，?yīng)該持續(xù)服用以保持血壓穩(wěn)定；避免盲目追求新藥或貴藥，選擇合適的長(zhǎng)效降壓藥物，并根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整劑量；不要頻繁更換藥物，應(yīng)該給藥物足夠的時(shí)間發(fā)揮作用；如果出現(xiàn)不良反應(yīng)或效果不佳，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整。

在生活方式干預(yù)方面，控制飲食，減少鹽分?jǐn)z入，每日食鹽控制在5g以內(nèi)；控制體重，減輕超重或肥胖對(duì)血壓的不良影響；戒煙限酒，避免吸煙和過度飲酒對(duì)心血管健康的危害；增加運(yùn)動(dòng)，每周進(jìn)行5～7次中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每次30 min；放松心情，避免長(zhǎng)時(shí)間的精神緊張和壓力。

（4）密切觀察，及時(shí)識(shí)別不適合在基層治療的患者，并轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，接收上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，在其病情穩(wěn)定后推送信息至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)管理。

（5）對(duì)高血壓患者進(jìn)行定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓變化、治療效果和藥物副作用等情況，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。

（6）向患者提供關(guān)于高血壓的健康教育，指導(dǎo)正確的生活方式和藥物使用方法，提高患者的自我管理能力。

（7）建立和維護(hù)高血壓患者的健康檔案，包括診斷、治療方案、隨訪記錄等信息，為醫(yī)療決策提供依據(jù)。

結(jié)束語

綜上所述，在高血壓患者的社區(qū)管理工作方面，基層醫(yī)療單位起著舉足輕重的作用?；鶎俞t(yī)療單位在提供綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，既對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，也參與患者的健康管理與教育工作。國(guó)家之所以推出高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目，是想采用簡(jiǎn)便、易行的管理手段，就能使血壓得到良好的控制與治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。