【摘 要】 脊柱關(guān)節(jié)炎與奇經(jīng)八脈在生理和病理上具有緊密聯(lián)絡(luò)。脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病，寒遏督陽是其致病之本，奇經(jīng)失和是其重要病機，病位可為奇經(jīng)諸脈所部，臨床表現(xiàn)可為奇經(jīng)諸脈交病之象。從奇經(jīng)八脈辨證論治脊柱關(guān)節(jié)炎，遵循“通補奇經(jīng)”的治療原則，臨證施以溫督散寒、填補奇經(jīng)，寓通于補、通達奇經(jīng)，專藥引經(jīng)、直入奇經(jīng)之法，注重奇經(jīng)氣血調(diào)暢，常用血肉有情之品，輔以引經(jīng)藥物，往往能收效顯著。

【關(guān)鍵詞】 脊柱關(guān)節(jié)炎；奇經(jīng)八脈；奇經(jīng)失和；通補奇經(jīng)；辨證論治

脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA）是一組以脊柱附著點炎和骶髂關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，部分患者存在外周關(guān)節(jié)及其他系統(tǒng)受累情況。因此，SpA被分為中軸型和外周型兩大類型，中軸型包括強直性脊柱炎、放射學(xué)陰性中軸型SpA，外周型包括銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎等［1］。SpA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，病機以腎虛督空為本，邪犯經(jīng)脈為標。眾多醫(yī)家以往診療常從督脈或兼及脾、肝、腎論，單從督絡(luò)或臟腑辨治雖獲良效，但仍有不足［2］。筆者參閱相關(guān)文獻，結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，若從奇經(jīng)八脈入手，運用通補奇經(jīng)之法，可有效緩解患者多系統(tǒng)癥狀，改善脊柱功能，提高生活質(zhì)量。故基于奇經(jīng)八脈辨證探討SpA的診治，為中醫(yī)藥治療本病提供更多的理論依據(jù)?，F(xiàn)將臨證體會總結(jié)如下。

1 奇經(jīng)八脈與SpA的聯(lián)系

奇經(jīng)八脈是人體經(jīng)絡(luò)走向的特殊類別，是任脈、督脈、帶脈、沖脈、陽維脈、陰維脈、陽蹺脈、陰蹺脈的總稱［3］。因其既不直屬臟腑，又無表里聯(lián)絡(luò)，別道奇行，故稱“奇經(jīng)”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“若痹病不知所痛，則從奇經(jīng)之脈而上……?！闭J為痹病的發(fā)生與奇經(jīng)八脈的生理病理存在一定的聯(lián)系。臨床上SpA患者常出現(xiàn)骶髂腰脊等部位疼痛僵直、活動受限等癥狀，腰脊骶髂是奇經(jīng)八脈中沖任督帶循行交匯的場所，尤其以督脈總督諸脈、貫行脊柱上下，《素問·骨空論篇》云：“督脈為病，脊強反折?！睕_任督帶諸脈的病變導(dǎo)致骶髂腰脊局部氣血痹阻、筋脈失養(yǎng)，從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。臨床還可見到SpA患者伴背寒肢冷、心下痞痛以及經(jīng)脈循行部位的寒熱、疼痛的證候表現(xiàn)，這與陰、陽維脈受累相關(guān)。陰、陽維脈主司一身表里之氣，《難經(jīng)》有云：“陽維為病苦寒熱?！薄瓣幘S為病苦心痛?！辈糠諷pA患者伴有下肢牽引、拘攣疼痛，因陰、陽蹺脈為蹺捷之脈，循行下肢內(nèi)外，《奇經(jīng)八脈考》云：“陽蹺為病，陰緩而陽急。陰蹺為病，陽緩而陰急?！贝送猓R床發(fā)現(xiàn)SpA患者常伴結(jié)膜炎、葡萄膜炎等眼部病變，因陰、陽蹺脈交匯于兩目，主司眼瞼開合。《靈樞·熱病》云：“目中赤痛，從內(nèi)眥始，取之陰蹺。”這與陰、陽蹺脈的循行及主病密切相關(guān)。以上表明，SpA患者的臨床特征與奇經(jīng)八脈的生理病理有著密切的聯(lián)系。因此，通過調(diào)節(jié)奇經(jīng)八脈經(jīng)絡(luò)氣血的運行，從而改善SpA的臨床癥狀，有助于促進病變部位的康復(fù)。

2 奇經(jīng)理論分析SpA病因病機

SpA起病隱匿，病因病機復(fù)雜，病情纏綿難愈。總由素體先天不足或后天失養(yǎng)，風(fēng)寒濕諸邪乘虛侵襲，犯及督脈，郁遏督陽，阻塞經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血，邪客傷正，更損氣陽，痰瘀膠結(jié)，筋脈為患，從而骨節(jié)疼痛、筋脈拘攣?？贾甋pA病因病機與奇經(jīng)聯(lián)系緊密，寒遏督陽是關(guān)鍵病因，奇經(jīng)失和是重要的病機核心。而奇經(jīng)失和又有不榮與不通之別，兩者或同時同在，或相繼出現(xiàn)，虛實夾雜，互生互化。

2.1 寒遏督陽是致病之本 內(nèi)外之寒是SpA發(fā)生的重要病因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄端貑枴づe痛論篇》云：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！比梭w陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，外寒侵襲，內(nèi)外合邪，伏于督脈，深入筋骨、絡(luò)脈，而發(fā)為本病。而風(fēng)寒濕諸邪外襲，最先侵犯陽經(jīng)，《素問·太陰陽明論篇》有云：“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之。”且督脈為陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣，為全身之藩籬，人體之門戶。外受風(fēng)寒濕邪，或久居濕冷之地，邪氣侵襲，易犯督脈，阻遏陽氣，致督陽郁遏；同時，陽氣耗損，虛寒內(nèi)生，督陽不足，內(nèi)外之寒相引，氣血不通，水液停滯，痰濁、瘀血諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，更傷督陽，暗耗正氣，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情加重。

2.2 奇經(jīng)失和是重要病機 奇經(jīng)失養(yǎng)，八脈虛損?！稘健吩疲骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而痹也。”虛則拂亂，弱則亢害，大凡久病或易感頻發(fā)之病，多為“奇經(jīng)失養(yǎng)”“八脈虛損”。中醫(yī)有云“邪之所湊，其氣必虛”，SpA發(fā)病之始，虛在奇經(jīng)，八脈失養(yǎng)。《臨證指南醫(yī)案》云：“八脈隸屬肝腎。”肝腎虛損，則精血耗乏，必然累及奇經(jīng)八脈，即“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)脈中乏運用之力”“下元之損，必累及八脈”“肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈”［4］。由于先天稟賦不足、后天勞役過度、飲食不當(dāng)、情志不遂等多種原因?qū)е耂pA的奇經(jīng)八脈病證，以經(jīng)氣虧耗、虛損不足者居多，或虛實錯雜并存，單純實證者極少，這是由奇經(jīng)八脈之生理特點所決定的。在病理上SpA為病，久虛不復(fù)，精血虛耗，必然奇經(jīng)失養(yǎng)，八脈虛損，濡養(yǎng)失司，溫煦不及，內(nèi)現(xiàn)肝、腎、脾諸臟虧虛，外涉筋骨、肌肉、目睛諸多病變，御邪無力，以至易感頻發(fā)，纏綿難愈，終成痿弱強直之病。

奇絡(luò)失暢，氣血凝滯。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》關(guān)于“奇絡(luò)”闡釋為“夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通”之義。《類證治裁》云：“正氣為虛邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！闭f明痹病的發(fā)生與氣血運行失常關(guān)系緊密［5］?！杜R證指南醫(yī)案》云：“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘絆。”SpA臟腑為病之外，瘀在奇絡(luò)，氣血失暢。外邪趁虛侵襲，皮膚、筋肉、關(guān)節(jié)、臟腑等處氣血津液運行受阻，血停致瘀，氣郁為滯，津凝成痰，奇經(jīng)不榮，奇絡(luò)不通，出現(xiàn)筋脈拘痛、脊骨不利的表現(xiàn)。《臨證指南醫(yī)案》曰：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)?！薄敖?jīng)主氣，絡(luò)主血?！盨pA病久深入血絡(luò)，而SpA目睛、皮膚、腸道等病變部位均與血絡(luò)受損相關(guān)。因此，SpA與奇絡(luò)失暢、氣血凝滯密切相關(guān)，患者病情反復(fù)，虛實交雜，奇經(jīng)失暢，奇絡(luò)不通，內(nèi)生氣滯、瘀血、痰濁，絡(luò)脈受損，是本病的重要病機演變過程，這也與SpA常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（葡萄膜炎、銀屑病、炎性腸病等）相吻合［6］。

3 “通補奇經(jīng)”治療SpA的特色

“通補奇經(jīng)”是葉天士承古拓新提出的治療大法，《臨證指南醫(yī)案》云：“奇脈之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈。”［7］指出奇經(jīng)病在治療時應(yīng)注意以“通”為基礎(chǔ)，邪實者當(dāng)以辛香通絡(luò)為主，正虛者則宜溫補而兼通絡(luò)。此與病機屬“寒遏督陽，奇經(jīng)失和”，治療宜從溫督散寒、補益奇經(jīng)、通補兼施的SpA不謀而合。

3.1 溫督散寒，填補奇經(jīng) 凡寒遏督陽，奇經(jīng)失和，八脈俱損，督脈虛寒，而致腰脊骶髂酸楚疼痛、乏力倦怠、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈虛無力等癥，當(dāng)取溫督散寒、填補奇經(jīng)之法。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！盨pA之奇經(jīng)病證在于形氣不足，精虧髓減，溫補填精之品正得其要。如杜仲、黃精、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、補骨脂、當(dāng)歸、小茴香等皆為常用。病者形氣精血雖有暗耗，但脾胃食納尚可，非一般補益肝腎藥物所能及，葉天士指出“當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通奇經(jīng)”，常取鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、紫河車、龜甲等血肉有情之品以溫腎通督、填補奇經(jīng)；然有元氣已傷，同時納食消減者，葉天士“宗《內(nèi)經(jīng)》凡元氣有傷，當(dāng)與甘藥之例?！保ā杜R證指南醫(yī)案》）主張先以甘藥健中，培元固本，后酌進固髓填精之品，以期蠲痹祛邪。SpA病久氣血陰陽俱弱，肝腎虛損，八脈失約，元氣漸傷，以甘藥培元，旨在培中生氣，再續(xù)分經(jīng)論治，若初即予血肉有情之品則有滋膩礙胃、反助其害之虞。

3.2 寓通于補，通達奇經(jīng) 《臨證指南醫(yī)案》云：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例?！比~天士倡導(dǎo)奇經(jīng)病證治法與正經(jīng)有異，無論補虛瀉實，均應(yīng)采用“通因”之法。所謂“通因”一法，系疏通奇經(jīng)與補益氣血并用，以補為本，以通為用。葉天士在辨別氣血陰陽、八脈證候，聯(lián)系臟腑的基礎(chǔ)上，分清標本虛實，強調(diào)通法［8］。SpA之奇經(jīng)病證屬實者多因風(fēng)寒濕等淫邪外襲，須通陽散寒，可用桂枝、附子等藥；或因痰飲、濕濁等邪彌漫奇經(jīng)，須通利燥濕，可用茯苓、白術(shù)等；或因瘀血、癥積等邪阻滯奇經(jīng)，須通散活血，可用三棱、莪術(shù)等；抑或因肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，郁堵奇經(jīng)，則須理氣通經(jīng)，可用青皮、香附等；虛者多因奇經(jīng)本虛或陽氣偏衰，無以推動奇經(jīng)經(jīng)氣運轉(zhuǎn)，則既要溫補陽氣，亦要溫通奇經(jīng)，通補并施。綜觀葉天士治療奇經(jīng)病證，不外乎通補二字，寓通于補，通達奇經(jīng)。正所謂：“下元之損，必累八脈，此醫(yī)藥徒補無用?！保ā杜R證指南醫(yī)案》）強調(diào)通調(diào)疏利，反對呆補蠻澀。

3.3 專藥引經(jīng)，直入奇經(jīng) 因奇經(jīng)乃至陰深遠之處，須用專藥引經(jīng)直達病所，方可直中要害［9］。葉天士在奇經(jīng)引經(jīng)藥運用上拓展發(fā)揮，如：“沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆；任脈為病，用龜板以為靜攝；督脈為病，用鹿角以為溫煦；帶脈為病，用當(dāng)歸以為宣補?！保ā杜R證指南醫(yī)案》）奇經(jīng)八脈循行部位，與人體脊、膂、膝、尻等有密切聯(lián)系，八脈病證各有特點，用藥各有差異?！岸矫}行于身后”（《四圣心源》），背寒佝僂，椎尻氣墜，責(zé)之督脈，可用鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、附子等直入奇經(jīng)；“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”“不孕經(jīng)不調(diào)，沖脈病也”（《素問·骨空論篇》），因沖任二脈循腹上行，沖氣由少腹貫心下，胃脘痞結(jié)或少腹積聚，責(zé)之沖任二脈，可用龜甲、紫石英等直入奇經(jīng)；帶脈橫束于腰，腰酸帶下，久遺久漏，責(zé)之帶脈，可用當(dāng)歸、禹余糧等直入奇經(jīng)；陽維、陽蹺行于身側(cè)，陰維、陰蹺由大腿內(nèi)側(cè)循腹上行，痿痹無力，步態(tài)不正，寒熱不調(diào)，心痛等，多責(zé)之蹺、維二脈，可用桂枝、白芍等直入奇經(jīng)?？傊?，SpA奇經(jīng)八脈病變有獨特的證候表現(xiàn)，應(yīng)辨析分經(jīng)，引經(jīng)報使，以達至陰之所。

4 結(jié) 語

SpA病機復(fù)雜，可累及奇經(jīng)八脈，或因風(fēng)寒濕邪外襲盤踞，侵損督陽，郁遏氣血；或因先天不足、勞役過度，七情內(nèi)傷，臟腑失養(yǎng)，筋骨失榮，八脈虛損；若復(fù)感虛邪，凝滯氣血，因而留滯，如是則正邪膠著，邪伏正虛，客于督絡(luò)，留注肢節(jié)，深入臟腑，奇經(jīng)失暢，諸如喘憋胸悶、腰脊僵痛、全身多系統(tǒng)受累反復(fù)發(fā)作。從奇經(jīng)八脈施治風(fēng)濕關(guān)節(jié)諸病，所謂“兼而有之，當(dāng)兼而治之”［10］。臨床治療SpA時，在通補奇經(jīng)的基礎(chǔ)上，加以奇經(jīng)八脈辨治，療效頗佳。論其證治原則大略，奇經(jīng)虛損為主者，當(dāng)溫督散寒、填補奇經(jīng)，以鹿茸、鹿角、龜板、鱉甲等血肉有情之品填精益髓；若有元氣損傷，則先予甘藥健中，繼進固髓填精之品。奇經(jīng)病證無論虛實，均循“通因”之法，以補為本，以通為用，寓通于補，通達奇經(jīng)。此外，奇經(jīng)病證可用奇經(jīng)引經(jīng)藥，分經(jīng)化裁，專藥引經(jīng)，直入奇經(jīng)，與血肉有情之品以及草木補益之品相互配合，以更好地恢復(fù)奇經(jīng)“以通而用”的生理功能。葉天士對奇經(jīng)八脈論治的闡發(fā)，使得奇經(jīng)病證基本上涵蓋了臟腑以及奇經(jīng)八脈的病變，并映射至SpA不同病變種類以及病情變化特點，對于臨床上出現(xiàn)的各種證候，均有據(jù)可循。然言從奇經(jīng)論治，并非不談治在臟腑，而是于整體中分析、把握病機演變，以期更好地指導(dǎo)臨床，可謂臟腑辨治之補闕與附翼。

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收稿日期：2023-11-27；修回日期：2024-01-05