【摘 要】 臟腑功能失調(diào)是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要因素，經(jīng)筋循行失常是其主要病灶范圍，臟腑辨證責之肝腎，經(jīng)筋辨證責之陽明?；凇芭K腑-經(jīng)筋系統(tǒng)”指導下的特色治療，包括臟腑內(nèi)治和經(jīng)筋外治。臟腑內(nèi)治，重在滋養(yǎng)，從補腎填元、壯骨益髓，柔肝榮血、養(yǎng)筋通絡，榮肝滋腎、筋骨并治方面，辨證選取中藥方劑內(nèi)服。經(jīng)筋外治，重在通榮，從通經(jīng)止痛、散郁以行，榮筋解痙、精血以生，知犯何逆、辨經(jīng)以治方面，在經(jīng)筋理論指導下定位病灶點，采用中醫(yī)藥特色外治療法。內(nèi)外結(jié)合，標本兼治，為豐富臨床診療思路提供可能。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；臟腑辨證；經(jīng)筋辨證；臟腑-經(jīng)筋系統(tǒng)；肝腎虧虛

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝骨關(guān)節(jié)疼痛并伴有活動受限為主要臨床表現(xiàn)的慢性退變性關(guān)節(jié)疾病［1］。骨關(guān)節(jié)炎被列為世界第四大致殘疾病，預計到2030年，我國患病人數(shù)超過

4億［2］。KOA屬于骨關(guān)節(jié)炎分型之一，我國患病率高達8.1%［3］。隨著人口老齡化加劇，KOA患病率將逐漸增高［4］。KOA多發(fā)于老年人，多為肝腎虧虛型［5］，中醫(yī)學認為，KOA病位在筋骨，病根在肝腎。外感六淫、情志內(nèi)傷、勞傷虛損導致的濕熱蘊結(jié)、風寒濕痹、氣滯血瘀均可累及肝腎。中醫(yī)藥治療肝腎虧虛型KOA有著顯著的優(yōu)勢，近年來相關(guān)研究也逐漸增多。本文旨在為臨床診療提供借鑒的可能。

1 基于臟腑、經(jīng)筋辨證的病因病機

1.1 臟腑辨證責之肝腎 依據(jù)臟腑辨證，《素問·宣明五氣篇》闡述“肝主筋、腎主骨”的臟腑生理功能，肝腎虧虛型KOA以關(guān)節(jié)處隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌紅，苔少，脈沉細為主要癥狀［6］?？芍静∨c肝腎兩臟的重要聯(lián)系。《素問·上古天真論篇》曰：“五八腎氣衰……七八肝氣衰，筋不能動。”揭示老年患者肝腎功能下降，從而導致筋骨失于濡養(yǎng)，揭示本病之“本虛”；《素問·痹論篇》中有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！标U述膝痹發(fā)生是因為受到外邪風寒濕等的侵襲，外邪濕濁黏膩留滯于人體筋節(jié)遂發(fā)本病，揭示本病之“標實”；《素問·評熱病論篇》總結(jié)諸病發(fā)病機制為“邪之所湊，其氣必虛”。在本病中體現(xiàn)為機體氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，營衛(wèi)不固，易受外邪侵襲。由上述中醫(yī)發(fā)病機制來看，因臟腑虛損而致外邪留滯，是本病經(jīng)久不愈的關(guān)鍵。KOA病因以肝腎虧虛為主，外邪及氣血痰瘀等其他因素為輔［7］。治療肝腎虧虛，要從五臟整體出發(fā)，既要調(diào)和兩臟之能，又要顧護脾胃之功，脾胃養(yǎng)則肝腎強。

1.2 經(jīng)筋辨證責之陽明 “膝為筋之府”，經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)的力學傳導中發(fā)揮著重要作用，具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運動及保護全身各臟器組織的功能。經(jīng)筋辨證在臨床上發(fā)揮著重要作用，指導分析相關(guān)疾病的病因病機與治法的確立［8］。有學者認為，經(jīng)筋是由肌梭、肌腱及韌帶關(guān)節(jié)囊等具有張力本體感受性的線性組織組成，是具有形態(tài)、功能與感知信息相統(tǒng)一的人體有機系統(tǒng)組織［9］，可在一定程度上反映筋骨疾病。經(jīng)筋辨證優(yōu)勢在于依據(jù)病灶分布指導KOA診治［10］。相關(guān)實驗研究也豐富了經(jīng)筋辨證方法，可從疼痛、活動障礙、全身癥狀進行定位［11］。

依據(jù)經(jīng)筋辨證，KOA隸屬于經(jīng)筋病，“筋縱”“筋急”是本病的主要病因?！鹅`樞·經(jīng)筋》中記載：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！苯?jīng)筋病變表現(xiàn)出的關(guān)節(jié)屈伸不利、肌肉萎縮不用、肢體病變畸形等癥狀體現(xiàn)在本病的整個病理過程中，可見經(jīng)筋分布以及經(jīng)絡循行在病位鑒定和病灶清除方面有著重要意義。通過觸診尋找結(jié)筋病灶點，分析其分布規(guī)律辨病筋成為該類辨證的主要研究方向［12］。相關(guān)研究表明，KOA結(jié)筋病灶點分布與膝周足三陰、足三陽經(jīng)筋生理功能有關(guān)，為治療KOA提供新思路；但經(jīng)筋辨證的研究仍在發(fā)展時期，現(xiàn)階段臨床上“經(jīng)筋辨證”主要以結(jié)筋病灶點分布進行論治［13］。

諸邪易襲陽位，足陽明胃經(jīng)是下肢陰陽經(jīng)之交界，主要循行髕周、股四頭肌及髕周圍支持韌帶上［12］。陳宇等［14］統(tǒng)計分析KOA患者180例，大部分原發(fā)性KOA早期多從髕股關(guān)節(jié)間隙開始發(fā)病，足陽明經(jīng)筋型在單一筋型中出現(xiàn)率最高；后期復雜型以陽明—三陰型出現(xiàn)率最高。王常海等［15］研究70例KOA患者，同樣發(fā)現(xiàn)足陽明經(jīng)筋證最多，而隨著病程進展，足太陽經(jīng)筋合并其他經(jīng)筋病變的類型隨之增加。《靈樞·經(jīng)筋篇第十三》有記載：“足陽明之筋……上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞，結(jié)于外輔骨，合少陽。”足陽明經(jīng)筋定位分布于髕周圍，經(jīng)筋不利而氣血不行，濡養(yǎng)受限而機關(guān)不疏。足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)過膝關(guān)節(jié)，且KOA病變早期多始于髕股關(guān)節(jié)，臨床常用治療KOA穴位如犢鼻、陽陵泉、梁丘、足三里、鶴頂?shù)纫鄽w于足陽明胃經(jīng)［16］，可見KOA與足陽明胃經(jīng)的密切聯(lián)系。

1.3 “臟腑-經(jīng)筋系統(tǒng)”辨證的內(nèi)在聯(lián)系 臟腑辨證責之肝腎，經(jīng)筋辨證責之陽明。而肝腎與足陽明胃經(jīng)的中心聯(lián)系在于腎的先天之精與脾胃的后天滋養(yǎng)。經(jīng)筋雖不入臟腑，但經(jīng)筋由臟腑長期涵養(yǎng)，故也反映臟腑狀態(tài)，尤其是肝腎兩臟［17］。肝在體合筋，腎在體為骨。肝虛則氣血失調(diào)，致使筋脈痙攣拘急；腎虛則元氣不固，筋脈失養(yǎng)，使腰膝酸軟疼痛。脾為后天之本，胃為倉廩之官，運化、貯藏水谷精微化元氣以養(yǎng)周身。元氣受之于先天，而充養(yǎng)于后天脾胃［18］，先天元氣既已成型，故人體元氣盛衰取決于后天脾胃滋養(yǎng)［19］，而人體元氣盛衰也影響著經(jīng)筋的充養(yǎng)與否。得脾胃滋養(yǎng)則肝腎運行順暢，經(jīng)筋骨骼得以濡養(yǎng)。肝腎為本，經(jīng)筋為標，從病因病機來看，臟腑功能失調(diào)是導致KOA的主要因素，從臨床表現(xiàn)來看，經(jīng)筋循行失常是KOA的主要病灶范圍［20］。

在治療過程中，臟腑辨證指導內(nèi)治，重視調(diào)理脾胃、補益肝腎，對于指導方劑選擇和藥物配伍有著系統(tǒng)理論；經(jīng)筋辨證為外治切入點，對針灸、針刀等外治法進行病灶定位治療有針對性意義，主要從足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)進行治療［21］。急則治標、緩則治本、標本兼治，臟腑辨證與經(jīng)筋辨證結(jié)合即為標本結(jié)合，可達到補肝腎以利經(jīng)筋，通經(jīng)筋以調(diào)肝腎的治療效果。

2 “臟腑-經(jīng)筋系統(tǒng)”指導下的特色治療

2.1 臟腑內(nèi)治，重在滋養(yǎng) 通過臟腑辨證，著重對于內(nèi)治法進行指導。腎主骨，骨生髓；肝主筋，主藏血。骨髓失充和筋脈失養(yǎng)均會導致膝骨痿痹，因此補腎、濡肝均為治療本病的重要方向，本文所述之臟腑內(nèi)治側(cè)重于中藥辨證選方的內(nèi)服。

2.1.1 補腎填元，壯骨益髓 腎精虧損是骨髓失充的主要病因，也是導致肝腎虧虛的重要因素，“補腎”概念貫穿于治療的始終，通過補腎精而增骨髓能加速受損骨質(zhì)的愈合。梁百慧等［22］研究結(jié)果顯示，補腎藥膳方能使骨髓間充質(zhì)干細胞分泌，刺激生發(fā)成骨細胞轉(zhuǎn)化的干細胞相關(guān)因子，加速改善骨小梁推動骨再生。王劍等［23］研究結(jié)果也顯示，補腎益髓類藥物能促進骨髓再生。將“補腎”作為KOA主要治療方向之一是切實有效的。

2.1.2 柔肝榮血，養(yǎng)筋通絡 KOA證候表現(xiàn)為“筋縱”“筋急”，主要病機在于肝氣疏泄失常，氣血失調(diào)導致經(jīng)筋失養(yǎng)，運用蠲痹湯可養(yǎng)血榮肝、疏筋通絡。姚舒婷等［24］采用蠲痹湯治療KOA發(fā)現(xiàn)，蠲痹湯具有補肝通絡利關(guān)節(jié)、除濕止痛、活血祛瘀之效。以此法治療因血脈無法濡養(yǎng)經(jīng)筋導致的關(guān)節(jié)失滑利、筋骨失濡養(yǎng)效果顯著。杜甜甜等［25］臨床試驗表明，蠲痹湯可以促進血液循環(huán)、緩解痙攣，促進膝骨關(guān)節(jié)修復。從肝的生理功能和該方向的治療效果來看，柔肝的治法，通過養(yǎng)血滋陰以治肝虛，可緩解筋脈拘攣，有柔肝緩急止痛之功效［26］。

2.1.3 榮肝滋腎，筋骨并治 肝為血之海，腎為氣之根。在肝腎虧虛所致KOA中，補腎可養(yǎng)肝之血，補肝可理腎之氣，達到肝腎同補，如活血補肝腎湯、獨活寄生湯、痛安湯等療效顯著。吳?。?7］運用活血補肝腎湯治療膝關(guān)節(jié)痹痛，通過補肝腎、強筋骨、活血補血、通調(diào)脈絡治療痹阻經(jīng)脈引起的肢體重著、屈伸不利等癥狀。朱超勇等［28］采用獨活寄生湯治療肝腎虧虛型KOA患者68例，結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率、Lysholm評分均高于對照組。李文華等［29］研究韋貴康教授成驗方痛安湯作用機制，發(fā)現(xiàn)痛安湯可減輕炎癥反應，緩解疼痛，阻斷因疼痛致患肢活動受限而更加僵硬的惡性循環(huán)，緩解因瘀血阻絡所致的痙攣、腫脹等臨床癥狀。精血同源，相互轉(zhuǎn)化，肝腎之陰相互滋生；又知腎水涵木，腎精可滋肝陰而制肝陽，肝腎同治可在調(diào)養(yǎng)關(guān)節(jié)筋骨方面收獲奇效。

2.2 經(jīng)筋外治，重在通榮 通過經(jīng)筋辨證，著重對于外治法進行指導。經(jīng)筋分布于肢體關(guān)節(jié)，“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，筋有利于關(guān)節(jié)的運動和穩(wěn)定。若經(jīng)筋不榮或不通均會導致膝骨不利，因此經(jīng)筋的濡養(yǎng)和通利均為主要治法，外治法位置的選擇是以經(jīng)筋病灶定位為主要依據(jù)。本文所述經(jīng)筋外治側(cè)重于在經(jīng)筋理論指導下病灶的定位，而后采用針刺、針刀、推拿、艾灸、熏洗等中醫(yī)藥特色外治療法［30］。

2.2.1 通經(jīng)止痛，散郁以行 因“不通則痛”導致諸多癥狀的KOA，主要病因是經(jīng)脈閉塞所致的筋骨失養(yǎng)，因此針刺、針刀、推拿等治法是通利經(jīng)穴而利滑關(guān)節(jié)的首選外治方案。

《素問·繆刺論篇》記有“筋之會為陽陵泉”，提出陽陵泉主治筋病，膝為筋之府，故陽陵泉也主治膝痛。王瑞涵等［31］通過對針刺治療KOA的文獻進行大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉等在臨床中為使用頻率最高的腧穴。蘭向東等［32］總結(jié)文獻數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋理論指導治療KOA，針刺的特色在于依據(jù)經(jīng)筋辨證取穴的同時，觸診探尋引起疼痛的筋結(jié)點，能夠直達病所，內(nèi)外通治，療效顯著。王東偉等［33］基于經(jīng)筋理論指導，利用針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以更有效地抑制炎性因子合成，促進炎性因子的釋放。印帥等［34］治療選取陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴等針刺治療KOA患者130例，總有效率達93.2%。

石先明等［35］研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)受損或受累處形成的條索狀結(jié)節(jié)處和關(guān)節(jié)肌肉黏連處進行針刀治療，可以顯著降低患處壓力，提升關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛及僵硬等臨床癥狀。丁旭童［36］采用不同的推拿方法治療KOA患者80例，結(jié)果顯示，推拿手法治療能改善關(guān)節(jié)屈伸活動度，可即時松解筋膜及肌肉壓力，緩解僵硬疼痛，改善局部血液循環(huán)狀態(tài)，從而加快炎性因子的吸收代謝，激活細胞生長，促進修復損傷的組織。

2.2.2 榮筋解痙，精血以生 因“不榮則痛”導致諸多癥狀的KOA，主要病因在于氣血失養(yǎng)所致經(jīng)筋痙攣，因此艾灸、熏洗等治法是溫通經(jīng)脈而榮養(yǎng)關(guān)節(jié)的首選外治方案。艾灸穴位可改善相應部位的微循環(huán)狀態(tài)，達到榮筋解痙的效果，停止后改善作用仍可持續(xù)一段時間［37］?！渡窬慕?jīng)綸》記有：“灸者，溫暖經(jīng)絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行?！蓖ㄟ^灸法溫通經(jīng)脈，調(diào)達經(jīng)筋，使經(jīng)血輸布，濡養(yǎng)筋骨，通瘀止痙，改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和活動度，促進患處恢復。

中藥熏洗療法可使藥物有效因子通過熱效應和汽化效應以離子狀態(tài)滲入皮膚，直達病所［38］，具有見效快、療效立竿見影的特點。同時，熏洗亦具有溫通經(jīng)脈的作用，促進氣血調(diào)暢，升陽化氣，調(diào)暢精血。張東升等［39］選取KOA患者120例，與口服鹽酸氨基葡萄糖進行對比，治療組采用獨寄花骨靈熏洗方熏洗治療，療效顯著。

2.2.3 知犯何逆，辨經(jīng)以治 經(jīng)絡為人體運行氣血、聯(lián)絡臟腑、貫穿上下的通路，可反映出人體臟腑氣血狀態(tài)，其分布于體表的十二經(jīng)筋，因此進行經(jīng)筋辨證指導治療亦為重中之重。針對KOA的具體癥狀和病位，元永金等［40］認為，在關(guān)注結(jié)筋病灶點的同時，依據(jù)經(jīng)筋辨證，需要辨別經(jīng)筋證型，如病所在足太陽經(jīng)筋可配京骨、委中；病所在足陽明經(jīng)可配沖陽、足三里；病所在足少陽經(jīng)可配丘墟、陽陵泉；病所在足三陰經(jīng)可配太白、太沖、太溪、曲泉等穴，從而避免單純“以痛制痛”的不足，辨證論治，療效確切。

2.3 內(nèi)外結(jié)合，標本兼治 臟腑辨證與經(jīng)筋辨證各有側(cè)重，在指導治療方面相輔相成。人體以五臟為中心，以氣血津液為物質(zhì)基礎，通過經(jīng)絡系統(tǒng)構(gòu)成有機整體，因此在治療KOA的方案制定上，整體觀念應當置于首位，統(tǒng)籌論治［41］。筋骨肌肉在骨病發(fā)病中是相互關(guān)聯(lián)相互影響的，往往筋病及骨，骨病損筋，筋骨同病，筋骨同治方可達到陰平陽秘，多手段進行治療方可達到最佳療效。

劉德明等［42］采用膝痹湯內(nèi)服外洗結(jié)合治療KOA，另外做膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸功能鍛煉，并適度揉按膝關(guān)節(jié)，促進藥物彌散吸收。結(jié)果表明，外洗藥效能直達病位，迅速起效；且中藥熏蒸時蒸汽和熱效應能使血管擴張，改善微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的代謝吸收，減少局部無菌性炎癥反應，從而減輕疼痛，解除局部肌肉痙攣。徐杰等［43］綜述顯示，獨活寄生湯聯(lián)合針灸治療KOA能夠顯著緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。內(nèi)外兼治多手段相互配合治療KOA在臨床取得較為突出的療效，達到標本兼治的目的。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)特色診療在肝腎虧虛型KOA方面有著豐富的臨床經(jīng)驗、多元化的診治手段。本文以肝腎辨證與經(jīng)筋辨證為指導，為治療方案的選擇提供相關(guān)理論依據(jù)，為豐富臨床診治思路提供可能。但經(jīng)筋理論目前仍然有待完善，其作用機制尚處于研究階段，目前多以病筋灶點分布為診療切入依據(jù)。同時，在中醫(yī)藥治療KOA研究領域仍然存在一定局限性，如臨床研究缺乏大樣本、多中心的隨機對照，缺乏統(tǒng)一完善的療效評價體系，其結(jié)論需更多高質(zhì)量研究予以驗證。KOA為進展性疾病，早診斷早治療為基本原則，基于中醫(yī)藥理論指導下的“臟腑-經(jīng)筋系統(tǒng)”辨證診療體系與現(xiàn)代化診治方法相結(jié)合，發(fā)揮在“治未病”方面的顯著優(yōu)勢可能是未來研究的方向。

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收稿日期：2024-02-10；修回日期：2024-04-01