【摘 要】 局限性硬皮病病因復(fù)雜，邱明山認為，體虛于太陰脾肺、少陰腎，肺、脾、腎陽虛，氣滯血瘀，痰瘀阻滯，加之外感邪氣，營衛(wèi)失和，凝滯皮腠、臟腑，發(fā)為硬皮病。少陰為樞可樞轉(zhuǎn)、調(diào)節(jié)陰陽平衡，調(diào)節(jié)太陰、厥陰的氣機，調(diào)節(jié)水液的氣化和輸布，基于“少陰為樞”理論使用麻黃附子細辛湯治療局限性硬皮病取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 局限性硬皮?。簧訇帪闃?；麻黃附子細辛湯

硬皮病是一種以皮膚增厚和纖維化進而萎縮為特征，并且可引起多系統(tǒng)損害為表現(xiàn)的結(jié)締組織病。由于病因及發(fā)病機制尚不明確，根據(jù)其累及范圍可分為局灶性硬皮病與系統(tǒng)性硬皮病。局限性硬皮病一般病變僅累及皮膚，而無內(nèi)臟受累［1］。系統(tǒng)性硬皮病不僅累及皮膚，還會累及各個器官。臨床醫(yī)家不斷探尋本病治療方法，邱明山從臨床診治硬皮病的成功經(jīng)驗中歸納總結(jié)，提出基于“少陰為樞”理論運用麻黃附子細辛湯治療局限性硬皮病的思路。

1 淺析少陰為樞的生理功能

《素問·陰陽離合論篇》首次提到：“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！被\統(tǒng)地描述了三陰的功能特點。“少陰為樞”的“樞”為開關(guān)門戶的樞軸，也提示了少陰居中，在太陰、厥陰的氣機輸布中起重要的樞紐作用。

1.1 少陰樞轉(zhuǎn)、調(diào)節(jié)陰陽平衡 少陰主心腎二臟，總司水火，內(nèi)寓真陰真陽，少陰可樞轉(zhuǎn)陰陽，推動陰陽之氣在全身的運行，使氣機升降出入得以保障?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“水火者，陰陽之征兆也。”心火居于高位，心火下行于腎以暖腎水；腎水居于下位，腎水上濟于心以滋心火。心火下行，腎水上濟，心腎水火、陰陽升降有序，心腎交通，上下交融，而成陰陽水火共濟之態(tài)，維持人體陰陽平衡；而水火之中又復(fù)有陰陽水火，陽中有陰，陰中有陽，維持人體陰陽平衡［2］。若少陰樞機不利，“樞折則脈有所結(jié)而不通”，出現(xiàn)氣血郁遏，以致四肢末端陰陽氣不相順接，導致四肢逆冷；或者水火不濟，心腎不交出現(xiàn)心火獨亢、腎水泛溢，可導致虛煩、失眠、水腫等。

1.2 少陰樞轉(zhuǎn)、調(diào)節(jié)太陰、厥陰的氣機 開闔樞理論是六經(jīng)氣化學說的核心內(nèi)容，闡述了氣的升降出入運動的表現(xiàn)。明代馬蒔曰：“太陰者，三陰也。為陰之外，其義為開；厥陰者，一陰也，為陰之盡，其義為闔；少陰者，二陰也，為陰之中，其義為樞?！保?］《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》曰：“太陰居中，敷布陰氣，謂之開。厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣，謂之闔，少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其合；腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸

也?！保?］太陰為開，其生理功能體現(xiàn)在太陰脾和太陰肺的氣化功能；脾主運化，食物經(jīng)胃的受納腐熟化為水谷精微，再由脾氣轉(zhuǎn)輸，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。肺主宣發(fā)與肅降，調(diào)節(jié)人一身之氣及津液的正常運行，凡氣、水谷精微的敷布，均為太陰所開表現(xiàn)。少陰居三陰之間，太陰、厥陰的氣機都要經(jīng)過少陰的樞轉(zhuǎn)以運行［5］，吳崑云：“少陰若精氣充滿，則脾得其稟而能開，肝得其助而能合，故少陰之氣主樞?！保?］有開既有闔，開為外達，闔則為禁錮。厥陰居于里，為兩陰之交盡，陰極陽生，其生理功能體現(xiàn)在厥陰肝和心包的氣化功能。肝為血海，主疏泄，協(xié)助脾將精血分布周身，調(diào)控一身血量，藏陰血以滋腎陰，調(diào)陰血以養(yǎng)臟腑。心包可代心行令，將心火潛于腎水，將陰血藏于下焦，凡調(diào)控陰血收藏釋放有度是厥陰為闔表現(xiàn)?！端貑枴吩唬骸案尾匮男兄??！毖涸诿}內(nèi)運行需要脾的統(tǒng)攝和心氣的推動完成，說明太陰所生的營血津液的轉(zhuǎn)輸敷布及肝調(diào)節(jié)全身血量，有賴于少陰心布散氣血津液的功能完成。少陰為樞，通過心血的運行，外可助太陰之開以轉(zhuǎn)輸營血津液于周身，內(nèi)可助厥陰之闔使陰血由心包下潛藏于肝臟［7］。肝藏血，內(nèi)寄相火，協(xié)助君火以完成人的生長發(fā)育；腎主封藏以助厥陰之闔，腎精又涵木，肝藏血得以滋相火，肝疏泄得以有度。少陰為樞可調(diào)控經(jīng)氣在太陰、厥陰的開闔，是開闔有序的關(guān)鍵，故“舍樞則不能開闔”。少陰樞機不利，其氣郁遏，則見肝氣郁結(jié)、脾氣失運、肺氣上逆等證。

1.3 少陰樞轉(zhuǎn)、調(diào)節(jié)水液的氣化和輸布 楊上善云：“三者門樞，主動轉(zhuǎn)也，腎臟足少陰脈，主行津液，通諸經(jīng)脈，故為樞者也?！保?］腎為水臟，主一身之水，水性屬陰，其性本寒，水液運行需靠腎陽溫煦及推動，《靈樞·邪客》說：“腎者水臟，主藏精而抱元，故曰腎為水臟，受五臟六腑之精而藏之。”腎精在腎氣的推動下布散以濡養(yǎng)五臟六腑，充分保障了水液的運行?！捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病?，水液經(jīng)脾吸收，游溢精氣，上歸于肺；通過肺氣肅降，下輸于膀胱，在腎氣蒸化下，水液清者上輸于肺，重新參與水液代謝，濡養(yǎng)四肢百骸，水液濁者則排出體外。少陰樞機可以通利水道，促進津液的輸布。少陰樞機不利，水液氣化和輸布失常，水液代謝障礙出現(xiàn)一系列水飲病或燥病。

總之，少陰樞機可樞轉(zhuǎn)陰陽、寒熱、氣血、津液，少陰樞機不利，則陰陽寒熱失衡，陰陽氣不相順接，心腎水火不交，氣機升降失常，營血津液敷布障礙。

2 少陰樞機不利是局限性硬皮病發(fā)病關(guān)鍵

根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學將硬皮病歸屬于“皮痹”“肌痹”等范疇，但未有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型，病因病機也眾說紛紜，《諸病源候論》云：“風濕痹痛之狀……此證由于素體氣血虛，衛(wèi)外不固，腠理不密，外感六淫之邪……而成痹阻，致發(fā)熱關(guān)節(jié)酸痛，皮膚受損，則腫厚蒼白而為皮痹?！保?］

《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。”《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦?！毙l(wèi)陽本于腎陽，從腎陽而出，而太陰為開，太陰脾轉(zhuǎn)化吸收水谷精微，經(jīng)中焦脾胃的填滋，上輸于肺，太陰肺主皮毛，肺氣的宣發(fā)將水谷精微布散至皮毛以滋養(yǎng)，脾的運化及肺主宣發(fā)共同使衛(wèi)氣敷布于體表。衛(wèi)氣白天行于陽二十五周，發(fā)揮滋養(yǎng)腠理、固護肌表、抵御外邪等功能；到夜晚，衛(wèi)氣從足少陰注于腎，腎陽再次填充衛(wèi)陽，夜行于陰二十五周，從足少陰出于陽分。如此循環(huán)，可以看出足少陰腎助于衛(wèi)氣的運行及滋養(yǎng)。腎為元陽，脾陽根于腎陽，行運化水谷之職；脾主四肢，脾氣健運則四末氣血運行通暢，四末則得以陽氣的溫養(yǎng)及潤澤。金為水之母，腎陰充盛可上滋于肺，腎為一身陰液之本，肺陰依賴腎陰的滋養(yǎng)。且《素問·四時刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹、隱疹，不足，病肺痹?！鄙訇幠I水太過，子病犯母，影響肺主皮毛功能；少陰腎水干涸，則發(fā)之肺痹，故邱明山認為，少陰為樞的功能正常運行，有助于太陰脾、肺的運化、滋養(yǎng)功能及衛(wèi)氣的充填、出入。若少陰樞機不利，腎的氣化功能不行，則影響太陰氣機的運行，脾失健運，聚濕成痰，氣血瘀滯，肺氣失宣則無以濡養(yǎng)肌膚，衛(wèi)陽不得固護肌表，溫煦腠理，久之郁成毒發(fā)為皮痹。

3 從“少陰為樞”論麻黃附子細辛湯

約70%的局限性硬皮病患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象［10］，指受寒冷或精神緊張刺激后，四肢末端小血管痙攣導致皮膚出現(xiàn)蒼白，隨后變紫、變紅，伴局部發(fā)冷、感覺異常和疼痛等短暫臨床現(xiàn)象，臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期［11］。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也。”太陽為三陽之表，敷布陽氣以衛(wèi)外，主表而為開，太陽和少陰互為表里，太陽和少陰臟腑、經(jīng)脈相連，太陽表氣依靠少陰腎的調(diào)控守于外。麻黃附子細辛湯見于少陰病篇《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”《長沙方歌括》解釋道：“反發(fā)熱。為太陽標陽外呈。脈沉為少陰之生氣不升?？株庩杻?nèi)外不相接，故以熟附子助太陽之表陽而內(nèi)合于少陰，麻黃、細辛啟少陰之水陰而外合于太陽，須知此湯非發(fā)汗法，乃交陰陽法?！保?2］麻黃附子細辛湯是治療太少兩感的經(jīng)典方劑，藥味精簡，組成嚴謹。當局限性硬皮病辨以寒凝肌腠、陽氣不足時，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到治法：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以辛潤之?！备阶游缎粮剩源鬅?，細辛味辛溫，共辛溫少陰之經(jīng)，散少陰之寒。麻黃之甘以解太陽表寒。

邱明山認為，從“少陰為樞”使用麻黃附子細辛湯治療局限性硬皮病水腫期、硬化期皆有很好的療效。水腫期皮膚腫脹，按之不凹陷，觸之堅韌感。邱明山考慮水腫期責之肺脾陽虛，水濕浸膚，痰濕內(nèi)生；加之外感寒邪，凝湊肌表，可用麻黃附子細辛湯加減化裁以解肌表之寒，利用少陰為樞，樞轉(zhuǎn)氣機，溫少陰腎從而溫后天之本。此期重在溫脾散瘀、祛風解表、消腫化毒，可與桂枝湯、升降散等配合。升降散升清陽，降痰濁，通利三焦，調(diào)暢氣機。麻黃附子細辛湯和升降散合用，一可散沉疴之寒，樞轉(zhuǎn)陰陽，溫腎以健脾；二可樞轉(zhuǎn)氣機，宣上通下，解毒消腫，活血通絡(luò)化瘀；同時，加薏苡仁、積雪草解毒化痰濁。硬化期皮膚光滑如蠟，呈緊繃感，不易捏起。硬化期是水腫期進一步發(fā)展而來，脾陽虧虛影響腎陽，腎陽溫煦功能失常，脾陽不達四末，寒凝氣滯，寒、痰、瘀三者阻絡(luò)，可用麻黃附子細辛湯加減化裁溫肌肉之寒，并升陽于外，以復(fù)衛(wèi)氣。此期重在溫腎健脾、通絡(luò)化瘀，可予當歸補血湯、當歸芍藥散、黃芪桂枝五物湯等，并配合加一些蟲類藥祛風通絡(luò)、搜刮經(jīng)絡(luò)之瘀。

4 病案舉例

患者，女，31歲，2021年4月30日（谷雨）就診。以右上肢皮疹1年為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢紅色斑點狀皮疹，撫之不礙手，壓之不褪色，就診于當?shù)蒯t(yī)院，皮膚活檢提示硬皮病。查抗Ro-52抗體陽性。體液免疫：IgG

19.1 g·L-1，IgM 2.32 g·L-1，補體C3↓。RF（+），CRP（+），抗鏈球菌溶血素“O”試驗（-），紅細胞沉降率（-）。予甲潑尼龍、甲氨蝶呤等治療后半年，開始出現(xiàn)雙下肢麻木，右上肢紅色斑點狀皮疹融合成片。辰下：右上肢暗紅色斑點狀皮疹融合成片，約5 cm×3 cm大小，表面光滑如臘樣，皮損處無毛發(fā)，局部皮膚緊繃感，入夜皮膚瘙癢，口苦，頭暈，雙下肢麻木，痛經(jīng)，月經(jīng)色暗，量少，有血塊，納可寐差，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷：局限性硬皮病。中醫(yī)診斷：皮痹，少陽少陰合病夾瘀證。治法：樞轉(zhuǎn)少陰，和補少陽，溫陽通絡(luò)。給予麻黃附子細辛湯加減。處方：麻黃3 g、制附子10 g、細辛3 g、柴胡10 g、黃芩9 g、半夏9 g、白芍10 g、當歸10 g、全蝎3 g、甘草10 g、白術(shù)20 g、陳皮10 g。21劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后分服。

2021年5月20日（立夏）二診，患者訴于外院激光治療后出現(xiàn)焦痂、僵硬，伴有刺痛感，雙下肢麻木微減，無口干口苦，二便調(diào)，舌晦紅，苔薄白，脈細弦。考慮少陰痰瘀互結(jié)、蘊而成毒，治宜助運少陰樞機、化瘀活血、解毒消腫，故予麻黃附子細辛湯合升降散加減。處方：麻黃5 g、附子10 g、

細辛5 g、僵蠶10 g、蟬蛻5 g、姜黃10 g、酒大黃3 g、積雪草50 g、薏苡仁50 g、野菊花10 g、炙甘草10 g、大棗20 g、當歸10 g、赤芍10 g。21劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后分服。

2021年7月29號（大暑）三診，患者訴右上肢皮損減輕，周圍未有新發(fā)的硬結(jié)，皮膚彈性較初診好轉(zhuǎn)，入夜皮膚瘙癢減輕，偶感下肢麻木，無頭暈，月經(jīng)疼痛較前改善，寐一般，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。故予上方改酒大黃5 g、赤芍15 g，加黃芪15 g、金銀花10 g、紫蘇子10 g、烏梅6 g、百合30 g。

按語：本例患者院外皮膚活檢確診硬皮病，到我院就診時可見右上肢暗紅色斑點狀皮疹融合成片，表面光滑如臘樣，局部皮膚緊繃感，《素問·痹論篇》曰：“痹或痛，或不痛，或不仁……其痛不仁者，病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通；皮膚不營故不仁……。”皮痹由（下轉(zhuǎn)第59頁）

（上接第55頁）邪搏于皮膚，痹阻不通，營衛(wèi)行澀，血凝為患。辨以少陽少陰合病夾瘀。治宜樞轉(zhuǎn)少陰，和補少陽，溫陽通絡(luò)。方選麻黃附子細辛湯加減，麻黃溫苦以解在表之邪，附子辛熱能助肺陽以達祛在皮之瘀血而內(nèi)交于少陰，細辛辛溫，三者合用能樞轉(zhuǎn)少陰之陽氣，溫化寒凝。加用當歸、全蝎以祛經(jīng)絡(luò)之邪。白術(shù)、陳皮增強全蝎搜刮經(jīng)絡(luò)之功效?；颊呷胍蛊つw瘙癢，口苦，考慮邪郁少陽，故予小柴胡湯和補少陽，使少陰得通，少陰得和，陰陽樞得以氣機升降、陰陽平衡協(xié)調(diào)，寒凝血瘀得散，經(jīng)脈得通。二診，因患者于外院激光治療后出現(xiàn)一些熱毒結(jié)于皮膚的癥狀，故加野菊花清熱解毒，配合酒大黃、當歸、赤芍等行氣活血之品。加升降散通利三焦，調(diào)暢氣機。配合積雪草、薏苡仁解毒消腫，抗纖維化。配合少許益氣活血之品補氣化瘀。三診，熱毒之邪未退，加用金銀花增強清熱解毒之效、酒大黃增強逐瘀通絡(luò)之效，使絡(luò)通瘀自去。紫蘇子散邪解毒，配合百合安神。故于上方加減繼續(xù)服用。

5 小 結(jié)

邱明山治療局限性硬皮病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，他認為局限性硬皮病水腫期責之肺脾陽虛，水濕浸膚，痰濕內(nèi)生；加之外感寒邪，凝湊肌表。硬化期責之脾腎兩虧，后天溫煦失常，脾陽不達四末，寒凝氣滯，寒、痰、瘀三者阻絡(luò)。治療上可從“少陰為樞”入手，《金匱要略》所說：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”少陰樞轉(zhuǎn)陰陽、寒熱、氣血、津液，協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)暢氣機，使病邪得解。故以仲景少陰病之麻黃附子細辛湯方為基礎(chǔ)方治療水腫期、硬化期陽虛寒凝型局限性硬皮病，皆能改善皮膚彈性，緩解臨床癥狀。

參考文獻

［1］ 王修遠，楊驥.系統(tǒng)性硬皮病的治療現(xiàn)狀及進展［J］.臨床皮膚科雜志，2021，50（9）：565-569.

［2］ 郝陽，劉納文.從少陰樞機論治膜性腎?。跩］.天津中醫(yī)藥，2021，38（8）：1022-1027.

［3］ 李鋤.“開、闔、樞”與“關(guān)、闔、樞”辨［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1980（3）：32-34.

［4］ 涂思，涂敏，李福生，等.樞機理論與君相火探析［J］.中國民間療法，2022，30（16）：4-7.

［5］ 鄧國安，楊京華.《傷寒論》二陰三樞理論兒科臨床應(yīng)用探討［J］.新中醫(yī)，2008，39（7）：3-4.

［6］ 吳文笛，姜莉云，吳麟梓.守好太陽門戶 把握少陰樞機：麻辛附子湯圓通運用［J］.云南中醫(yī)學院學報，2015，38（3）：73-77.

［7］ 雒曉東.試論《傷寒論》六經(jīng)生理［J］.國醫(yī)論壇，2006，21（3）：1-4.

［8］ 譚令，龍霖梓，曲華，等.基于“少陰為樞”理論探析《傷寒論》方對心律失常的治療［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2022，28（11）：1769-1772.

［9］ 王帥，卞華.中醫(yī)溫陽法對硬皮病的認識及診治思路［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（12）：2543-2544.

［10］ 中華醫(yī)學會.臨床診療指南·風濕病分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：58.

［11］ 劉晶，史群，徐東，等.雷諾現(xiàn)象為首發(fā)表現(xiàn)的自身免疫性疾病疾病譜及臨床特點［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2013，7（4）：346-350.

［12］ 龍飄.《傷寒論》附子的運用規(guī)律研究［D］.長沙：湖南中醫(yī)藥大學，2020.

收稿日期：2024-01-09；修回日期：2024-02-26