【摘 要】 盧思儉教授在治療風濕病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，形成了“運氣、體質(zhì)、脈證三位一體”的診療思路，并應用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治。同時，結(jié)合系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病特點，治療過程中重視祛除濕熱伏邪、顧護脾胃以及蟲類藥物的應用。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；五運六氣；“運氣、體質(zhì)、脈證三位一體”理論；臨床經(jīng)驗；盧思儉

盧思儉教授是第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省名中醫(yī)藥專家。從事臨床40載，善于運用五運六氣、體質(zhì)及經(jīng)方診治風濕病及內(nèi)科雜病。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，

SLE）是以自身免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。發(fā)病機制復雜，臨床上以全身癥狀、骨骼肌肉及內(nèi)臟炎癥等多系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)。盧思儉教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運六氣有關(guān)“天、人、邪”天人相應理論、伏邪理論和張仲景有關(guān)體質(zhì)、脈證的理論，從調(diào)節(jié)人與自然的關(guān)系、體質(zhì)易感性以及祛邪為主，形成了運氣、體質(zhì)、脈證并治三位一體的疾病診療思路。同時，結(jié)合SLE發(fā)病特點，治療過程中重視祛除濕熱伏邪、顧護脾胃以及蟲類藥物的應用，臨床治療取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 運氣、體質(zhì)、脈證三位一體理論與SLE

《素問·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！蔽暹\六氣對疾病是存在影響的。如蘇穎［1］認為，五運六氣理論的核心思想是“萬物象變，氣化使然”，即自然之氣，化育萬物，五運六氣之氣化太過與不及影響人體臟腑氣機造成異常?！端貑枴ちo大論篇》曰：“先立其年以明其氣，金木水火土運行之數(shù)，寒暑燥濕風火臨御之化，則天道可見，民氣可調(diào)，陰陽卷舒，近而無惑。”當五運和風、寒、暑、濕、燥、火六氣太過、不及或非時而至，可影響人體正常生理活動和自我調(diào)節(jié)能力，成為致病因素?！端貑枴の宄Ｕ笳撈费裕骸肮试徊恢曛?，氣之同異，不足以言生化?！痹\治患者時要結(jié)合自然氣候變化規(guī)律對人體的影響，否則不足以完整地辨識人體疾病。因此，盧思儉強調(diào)，臨床面對SLE的發(fā)病、復發(fā)及加重，需充分考慮五運六氣變化對疾病的影響。

中醫(yī)學對體質(zhì)的認識由來已久，如張仲景《傷寒雜病論》中提到“濕家”“盛人”“飲家”“榮人”等，即現(xiàn)今所說的各種體質(zhì)。書中條文既有對體質(zhì)發(fā)病的癥狀表現(xiàn)，也有相應的治療方藥。《素問·寶命全形論篇》曰：“人生于地，命懸于天，天地合氣，命之曰人。”人與自然是統(tǒng)一的，人體在天地氣交、氣候環(huán)境的變化之中會受到其影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》運氣七篇中詳細論述了五運六氣對生物繁殖及生長的影響，在不同的運氣年份呈現(xiàn)生命特征的差異性，從而成為影響人體體質(zhì)形成的因素之一。

盧思儉教授認為，體質(zhì)的形成及疾病的發(fā)生，除與先、后天的五運六氣相關(guān)外，還與后天的生活起居、環(huán)境、飲食等因素相關(guān)，這與西醫(yī)學提到SLE發(fā)病受遺傳因素、激素水平、紫外線照射、藥物食物等綜合因素影響是相通的。因此，在疾病的治療過程中需重視體質(zhì)因素。

在脈證方面，盧思儉教授觀察SLE患者臨床常見發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、面赤、斑疹、周身酸痛、乏力、口干渴、心煩不安、坐臥輾轉(zhuǎn)反側(cè)、舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩等表現(xiàn)，認為濕熱之邪所致證象較為常見。脈象參以薛雪《濕熱論》所提濕熱證之脈“無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨癥見，不拘一格”為指導，以癥為主，脈癥相合，辨證論治。治療宗以張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為法，選方用藥以經(jīng)方、時方為基礎(chǔ)底方，結(jié)合運氣、患者體質(zhì)及脈證特點等加減運用藥物。

2 祛除濕熱伏邪為要，時時顧護脾胃

SLE多屬中醫(yī)學“陰陽毒”范疇。陰陽毒見于《金匱要略》，系毒邪侵襲血脈，現(xiàn)于面部、咽喉及周身。近年來，國內(nèi)各醫(yī)家對SLE的病因病機及治法研究頗多，認為毒邪是主因，尤以熱毒為重，同時又有肝腎虛、血瘀等因素。如張鳴鶴［2］認為，本病因先天稟賦不足，感受外邪熱毒，或有蘊熱化生熱毒，侵襲肌膚或損傷臟腑所致，治宜清熱解毒、益氣補腎。范永升［3］認為，SLE的病機與腎虛、熱毒有關(guān)，治療以腎虛為本，補益腎陰扶助正氣有利于熱毒祛除。禤國維［4］認為，SLE的病機關(guān)鍵是腎陰不足，其他證型皆是在此基礎(chǔ)上演變而來，治以清熱解毒、滋陰補腎、活血化瘀等法。

盧思儉教授治療SLE參考古今醫(yī)家治療方法，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，認為SLE患者體內(nèi)伏邪為發(fā)病關(guān)鍵。清代劉吉仁在《伏邪新書》中提到：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復發(fā)，亦謂之伏邪?！盨LE病情有此特點，即早期癥狀隱匿，病邪伏于體內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時或患者未予重視，或治療不得法，致使病情延誤，邪盛正傷。加之本病不能根治，患者擅自停藥或更改藥物用量，不能堅持治療，導致疾病遷延反復，難以控制。因此，病邪長期伏于體內(nèi)不易祛除，并成為疾病反復發(fā)作的原因。

盧思儉教授認為，SLE患者伏邪中以濕、熱最為常見。濕邪內(nèi)伏的產(chǎn)生或因患者本即痰濕體質(zhì)；或因機體正氣不足以抵御外邪，久處濕地、淋雨漬水而感外濕；或過食生冷、肥甘厚味，脾胃失運而生內(nèi)濕；再或患者因病情纏綿難愈，思慮較重，傷脾生濕，終致津液輸布失常，水濕飲邪停留周身。濕邪性質(zhì)黏膩、纏綿，易留滯于筋骨、肌肉之間而難去。《素問·痹論篇》曰：“痹，其時有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入藏者死，其流連筋骨者疼久，其留皮膚間者易已。”當濕邪流連筋骨間者，則纏綿難愈。如若不及時祛除，則病情越發(fā)嚴重。因此，祛濕尤為重要。盧思儉教授同時指出，SLE患者病久邪郁化熱傾向明顯，歷代醫(yī)家也多提出SLE以熱毒為主因。在病情發(fā)展過程中，若久病熱邪侵襲陽明，陽明正邪交爭，邪盛正衰津液不保而入三陰，病情演變將更為復雜。因此，在治療過程中，需辨別并重視祛除熱邪這一關(guān)鍵因素。

此外，《素問·熱論篇》曰：“陽明者，十二經(jīng)脈之長?！薄皟筛杏诤?，病一日，則巨陽與少陰俱病……水漿不入，不知人，六日死。”水谷精微化生于胃，十二經(jīng)脈氣血來源于胃，若胃氣耗散，則患者病情危矣?；颊哂形笟鈩t生，無胃氣則死。在疾病的救治，尤其是危重階段，更要保得一分胃氣，以獲得一分生機。脾胃又為健運之本，有健運祛濕的功能，因此，在SLE治療過程中需時時顧護脾胃。

3 蟲類藥物的應用

盧思儉教授認為，SLE初發(fā)病位較淺，然不能根治，或失治誤治，或反復發(fā)作及加重，病久邪深。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“經(jīng)以風寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡?！睂こＶ参锼幫ЯΣ贿_，因此常采用葉天士“邪留經(jīng)絡，須以搜剔動藥”的治療思想，加用蟲類藥搜剔病邪，可顯著提高療效。

蟲類藥選擇常以全蝎、蜈蚣為用，均有息風鎮(zhèn)痙、解毒散結(jié)、通絡止痛的功效，相須為用可協(xié)同增效。全蝎通行全身，蜈蚣尤善治局部痹痛，臨床可單用或配對同用，久病患者需兩者同用，以使功效增加。其他蟲類藥也可以根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)結(jié)合舌脈選擇使用，如地龍、僵蠶、蠶砂、水蛭、土鱉蟲等［5］。

4 病案舉例

【病案1】患者，女，36歲，2018年3月1日

就診。以頭暈、乏力1個月，肢體偏廢、口角歪斜1 d為主訴?；颊呋加蠸LE 20余年，用藥不規(guī)律，多次病情復發(fā)加重在外院治療。重時給予輸血、大劑量激素沖擊及輸注丙種球蛋白等治療?；颊邅碓\前1個月因再次擅自停藥，出現(xiàn)頭暈、乏力明顯。自服醋酸潑尼松30 mg，每日1次，癥狀緩解不明顯，后加至60 mg，每日1次；嗎替麥考酚酯片1 g，每日1次。病情仍未緩解，漸加重，出現(xiàn)肢體偏廢、口角歪斜?；颊呔驮\時神志清，精神不振，語聲低微，體胖，左側(cè)肢體痿弱不能自已，口角歪斜，頭暈，心慌，乏力，左脅肋脹痛，雙目及皮膚黃染，納差，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白厚濁，脈細數(shù)。查體：左側(cè)肢體肌力Ⅱ級。實驗室檢查：白細胞計數(shù)3.95×109·L-1，紅細胞計數(shù)1.54×1012·L-1，血紅蛋白47 g·L-1，血小板計數(shù)54×109·L-1。紅細胞沉降率118 mm·h-1，C反應蛋白51.17 mg·L-1。生化全套：總膽紅素56.7 μmol·L-1，直接膽紅素7.5 μmol·L-1，間接膽紅素49.20 μmol·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶51.5 U·L-1，白蛋白33.8 g·L-1。尿常規(guī)：尿微量白蛋白47.54 mg·L-1，尿白細胞（++）。抗ENA抗體譜：抗雙鏈DNA抗體（陽性）。影像學檢查腹部CT示：①脾臟增大，脾內(nèi)片狀低密度影；②膽囊結(jié)石；③腹水。顱腦CT示：右側(cè)額、顳葉片狀低密度影；考慮腦梗死。西醫(yī)診斷：①SLE；②狼瘡性腦??；③狼瘡性肝損害；④狼瘡性血液系統(tǒng)損害；⑤狼瘡性腎炎；⑥膽囊結(jié)石。中醫(yī)診斷：陰陽毒（痰濕瘀阻，時感外邪）。中醫(yī)治法：開達膜原，理痰清熱通絡。方藥以達原飲加減：厚樸15 g、檳榔10 g、草果6 g、茵陳30 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、半夏12 g、黃芩12 g、全蝎5 g、蜈蚣2 g、甘草10 g、知母12 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。西藥維持患者就診前醋酸潑尼松片60 mg，每日1次，口服；嗎替麥考酚酯片1 g，每日1次，口服；加用硫酸羥氯喹0.2 g，每日2次，口服；配合補鈣抗骨質(zhì)疏松、抗感染等治療。

2018年3月3日二診，患者左側(cè)肢體活動較前靈活（肌力3級），余癥改善，舌質(zhì)紅，苔白厚濁，脈滑數(shù)，在上方基礎(chǔ)上加梔子10 g、生薏苡仁45 g、大黃3 g、炒蒼術(shù)15 g，配以茵陳蒿湯加味清熱利濕。

2018年3月7日三診，患者左側(cè)肢體可自已（肌力3級），諸癥持續(xù)改善，舌質(zhì)紅，苔厚色白黃相兼，脈滑數(shù)。二診方加大青葉30 g、金銀花30 g、忍冬藤30 g加強清熱解毒效力。

2018年3月10日四診，患者諸癥持續(xù)改善，舌質(zhì)紅，苔白微黃，脈滑數(shù)。三診方去忍冬藤、知母，加半枝蓮30 g、菊花15 g清熱解毒。

2018年3月13日五診，患者諸癥改善明顯，訴咽癢咳嗽，舌尖紅，苔薄白，脈滑數(shù)。四診方去厚樸、檳榔、草果、茯苓、半夏等，加浙貝母12 g化痰止咳。

2018年3月18日六診，患者神志清，精神可，肢體活動幾近靈活（肌力4級），口角歪斜恢復十之八九，雙目及皮膚色略黃，余癥消失，納眠可，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄白，脈滑數(shù)。復查血常規(guī)：血紅蛋白84 g·L-1，血小板計數(shù)121×109·L-1。

紅細胞沉降率13 mm·h-1。肝功能：總膽紅素

22.4 μmol·L-1，直接膽紅素9.4 μmol·L-1，間接膽紅素13.00 μmol·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶66.8 U·L-1，余未見明顯異常。守方繼用，藥物略調(diào)。

治療1個月后，患者病情穩(wěn)定，中藥湯劑加工成丸劑，長期服用；醋酸潑尼松逐漸減量；配合補鈣治療；硫酸羥氯喹0.2 g，每日2次，口服，維持治療。

按語：本例患者素體痰濕內(nèi)盛，體胖臃腫，苔白厚濁，平素治療不當，邪盛正衰，邪伏膜原，時遇外邪觸動疾病再發(fā)。運氣外邪觸發(fā)肝風痰濁，上犯腦絡而突發(fā)肢體痿弱；遇少陽肝膽，則黃疸脅痛。正氣衰敗，出現(xiàn)極度疲乏，心慌，白細胞、紅細胞、血小板及血紅蛋白顯著下降。是以正虛邪伏于膜原，時遇外邪觸動伏邪而發(fā)。

2018年歲運太火，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，發(fā)病時恰值初之氣，主氣厥陰風木，客氣少陽相火。歲運太火，初之氣厥陰風木加少陽相火，肝風引熱，引動伏邪，風痰火熱上擾，阻滯經(jīng)絡，出現(xiàn)中經(jīng)絡。痰濕、熱邪阻于中焦，肝失疏泄，黃疸外發(fā)。脈數(shù)、舌紅苔厚濁亦是邪氣盛實的表現(xiàn)。太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至，水且冰，血變于中。因此，患者舌脈雖有熱毒久伏之象，但苔卻白厚濁，以濕有寒為重。血冷氣虛，不足以充，故脈細。在后續(xù)的治療中外寒邪去，熱象突顯，而脈變?yōu)榛瑪?shù)。初之氣厥陰風木加客氣少陽相火，氣機升降失常，故左脅肋脹痛。

方藥選用達原飲針對膜原伏邪及太陽寒水所致寒熱夾雜而透達膜原，治其邪。茵陳、茯苓、澤瀉等為茵陳五苓散加減之意利濕退黃。全蝎、蜈蚣通絡剔邪，針對治療肢體活動不靈、口角歪斜等癥狀。半夏、茯苓、甘草又有二陳湯之意運化痰濕。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“冬傷于寒，春必病溫?！被颊卟⌒熬梅l(fā)病恰2018年立春后，有至春病溫傾向。治療過程中加用大黃、梔子、半枝蓮等清熱藥物阻止熱邪進一步發(fā)展，防止熱邪再入陽明。若陽明正邪交爭津液不保而入三陰，病情將更為復雜。

【病案2】患者，女，41歲，2021年11月17日

就診。以反復發(fā)作性頭暈，甚有暈厥1個月余為主訴。患者2008年確診SLE，并有狼瘡性腎炎、血液系統(tǒng)損害。曾使用環(huán)磷酰胺、他克莫司、硫酸羥氯喹等藥物治療，病情控制可，之后于2018年停用上述藥物。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史，曾使用干擾素治療，未定期監(jiān)測乙型肝炎病毒并自行停藥?；颊呔驮\時頭暈伴嘔吐，重時暈厥，耳鳴，氣短乏力，晨起顏面水腫，咽中黏膩，平素因家中瑣事思慮重，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔厚黏膩微黃，脈沉緩。實驗室檢查：血常規(guī)、紅細胞沉降率未見異常。尿常規(guī)示：尿蛋白（+）。肝功能、腎功能未見異常。補體C4 0.13 g·L-1。顱腦CT未見異常。西醫(yī)診斷：①SLE；②狼瘡性腎炎；

③膽囊結(jié)石。中醫(yī)診斷：陰陽毒（伏邪內(nèi)閉）。中醫(yī)治法：解毒利濕，升清降濁。方藥以升降散合澤瀉湯加減：甘草15 g、白花蛇舌草20 g、半枝蓮20 g、蔓荊子15 g、澤瀉30 g、白術(shù)15 g、金銀花20 g、蟬蛻6 g、僵蠶6 g、姜黃10 g、熟大黃1 g、合歡皮15 g、茯苓30 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。西藥加用硫酸羥氯喹0.2 g，每日2次，口服。

2021年11月25日二診，患者頭暈、耳鳴減輕，未嘔吐及暈厥，咽中黏膩減輕，仍感氣短乏力，在上方基礎(chǔ)上加太子參15 g、當歸10 g、厚樸12 g以益血行氣。

2021年12月2日三診，患者頭暈、耳鳴幾無，余癥亦明顯改善，舌淡紅，苔白微黃。復查尿蛋白正常，乙型肝炎病毒DNA測定5.41×109 IU·mL-1，

加用抗病毒藥物。

此后患者無明顯不適，未規(guī)律服用中藥。因復查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶57 U·L-1，尿蛋白（+++），于2022年2月12日來診，在上方基礎(chǔ)上加用五味子、田基黃、茵陳、豬苓等藥物治療，未新增西藥。2022年2月26日，患者訴時有乏力，余無明顯不適，復查肝功能、尿常規(guī)均在正常范圍，上方重用黃芪60 g，去升降散加蒿芩清膽湯加減，以透邪外出。

按語：本例患者SLE病史多年，未規(guī)律用藥，邪伏于體內(nèi)，充斥內(nèi)外，阻滯氣機，致清陽不升、濁陰不降，故頭暈、嘔吐及耳鳴。氣機失調(diào)，津液輸布失常，故顏面水腫，咽中黏膩。久病正氣耗傷，加之思慮較重，故氣短、乏力。升降散中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，伏邪雜氣得消。澤瀉湯及白花蛇舌草、半枝蓮、金銀花、茯苓等清利濕熱伏邪。蔓荊子、合歡皮針對性治療頭暈、情緒煩悶等。之后在消散伏邪的基礎(chǔ)上，換用蒿芩清膽湯透邪外出，祛伏邪重視祛濕為要。

5 小 結(jié)

SLE是一種復雜的自身免疫性疾病，病情反復，病程綿長，其治療需要綜合運用多種方法和手段。盧思儉教授在長期的臨床治療中，運用運氣、體質(zhì)、脈癥三位一體的診療思路治療SLE，體現(xiàn)出其注重天人相應的關(guān)系即五運六氣對疾病以及患者體質(zhì)、脈癥的影響。治療時又結(jié)合SLE發(fā)病特點，重視祛除濕熱伏邪以緩解病情并防止病情反復，重視時時顧護脾胃，尤其病重患者更應保留一分胃氣以獲一分生機，重視蟲類藥物的應用較尋常藥物對祛除頑邪更有療效，為治療SLE提供更為全面的思路。

參考文獻

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收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-01-24