【摘 要】 蘇曉教授認為，銀屑病關節(jié)炎病位在骨節(jié)、肌膚、血脈，以肝腎虧虛為本，風濕熱毒諸邪為標。治療上應分急病、久病，急性期治以清熱涼血，解毒活絡；久病者治以滋補肝腎，養(yǎng)血活絡。標本兼顧，內外皆效，中西醫(yī)相結合，兩者并重，能更有效地控制疾病的進展。

【關鍵詞】 銀屑病關節(jié)炎；中西醫(yī)結合；經驗；蘇曉

蘇曉教授是上海市名中醫(yī)，上海市中醫(yī)醫(yī)院風濕病科學科帶頭人，中華中醫(yī)藥學會風濕病分會名譽副主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會風濕病分會副會長，上海中醫(yī)藥學會理事、風濕病分會名譽主任委員，上海中西醫(yī)結合學會風濕病分會副主任委員，從醫(yī)30余載，秉承傳統(tǒng)，守正創(chuàng)新，尤擅用傳統(tǒng)方藥結合西醫(yī)學診療技術治療各種風濕病。

銀屑病關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是以外周關節(jié)炎、附著點炎、指（趾）炎和脊柱關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的、與銀屑病相關的一種慢性炎癥性肌肉骨骼疾?。?］，屬銀屑病的特殊類型之一，發(fā)病率為銀屑病的20%～30%［2］，可出現(xiàn)代謝綜合征、心血管疾病、骨質疏松癥、慢性疼痛綜合征、抑郁癥等多種共病［3］。本病病因并不明確，目前多認為與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素有關［4］。

PsA影響生活質量，增加醫(yī)療成本支出，其高疾病活動度與進行性關節(jié)破壞和高病死率相關［5］。近年來，雖生物制劑和小分子靶向藥物治療PsA的研究日益增多，療效也取得顯著進展；但仍有近半數(shù)患者未能達到最低疾病活動度［6］，且其繼發(fā)性失效也較常見［7］。中西醫(yī)結合治療PsA能增效減毒，有效控制疾病的進展，提高患者生活質量，減輕醫(yī)療成本。

筆者有幸隨蘇曉教授侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將其關于PsA的診療經驗探析如下。

1 病因病機

PsA與中醫(yī)學痹病中的尪痹、骨痹、歷節(jié)病和腎痹等相關描述較為相似，其皮膚損害相當于“白疕”“蛇虱”“干癬”等病種［8］。目前多認為，本病屬“白疕”“痹證”范疇。

關于PsA的皮膚表現(xiàn)，中醫(yī)歷代文獻有一個不斷深入的過程。隋代《諸病源候論》關于“干癬”的描述“但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也”。皮膚干燥龜裂表面覆有白屑的特點；明代《證治準繩》中“蛇虱”的描述“遍身起風軫（疹）疥丹之狀，其色白不痛，但癢，搔抓之，起白疙，名曰蛇虱”。皮膚瘙癢，抓撓后起白屑的特點；清代《醫(yī)宗金鑒》關于“白疕”的描述“形如疹疥，色白而癢，搔起白皮”，均與銀屑病的皮膚上起白色鱗屑，伴有瘙癢的皮損表現(xiàn)頗為相似。關于“白疕”的病因病機，早在《諸病源候論》就有關于“干癬”的病因描述“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與血氣相搏所生?！睔w因于外感風、寒、濕邪，加之血氣相搏的內因而發(fā)病。清代《外科大成》則進一步認為：“由風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！闭J為除了外感風邪，血燥使肌膚失于濡養(yǎng)也是病因。《外科秘錄》曰：“白殼瘡，……皆由毛竅受風濕之邪，皮膚無氣血之潤，毒乃伏之而生癬臭。”認為外感風濕之邪，皮膚失潤，毒邪內伏致病；《外科證治全書》認為：“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人……?！苯w炳南則提出“內有血熱，外受風邪或夾雜燥熱之邪；內外合邪，熱壅血絡”的思路?？梢娿y屑病的發(fā)病為外感風、寒、濕、熱、毒邪致血熱、血燥、血虛、血瘀而為病。

而PsA的關節(jié)表現(xiàn)，《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！庇衷疲骸瓣帤庹?，靜則神藏，燥則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。”強調痹病的發(fā)病與情志、飲食相關。隋代巢元方《諸病源候論》中提出了臟腑積熱，蘊毒致痹的觀點：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則掀熱、赤、腫、疼痛也?！边€提出了體虛感邪致痹，曰：“人腠理虛者，則由風濕氣傷之。搏于血氣，血氣不行則不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛。”宋代陳無擇《敘痹論》認為“營衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結而成”為痰飲的總病機。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“從來痹證，由暑暍外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱，外來之邪，著于經絡，內受之邪，著于臟腑。”可見濕熱之邪既可為外因，也可為內因，致邪滯關節(jié)、經絡、臟腑而為病。王清任《醫(yī)林改錯》云：“痹證有瘀血?！鼻宕峙迩佟额愖C治裁》認為：“久而不痊，必有濕痰敗血，瘀滯經絡。”清代《醫(yī)學傳心錄》有云：“風寒濕氣侵入肌膚，流注經絡，則津液為之不清，或變痰飲，或為瘀血，閉塞隧道，故作痛走注……。”可見瘀血和痰濁既是病理產物又是致病因素?！夺t(yī)宗金鑒·肌肉作痛》有云：“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷。”認為肝腎是痹證關節(jié)肌肉疼痛的內因。肝主筋，腎主骨，二臟之氣血虧損，則經脈筋骨不得濡養(yǎng)，發(fā)為疼痛。

之于“白疕”的表現(xiàn)，蘇曉教授認為，血熱、血燥、血瘀、血虛均可致病?；颊咚伢w陽熱，血分蘊毒，風熱燥邪氣侵襲肌表，內外合邪；或外感寒濕邪氣，寒濕俱為陰邪，郁閉肌表，則內熱不得外達，郁久化熱，導致血熱之邪充斥于表里，肌表氣化失司，則致皮膚脫屑；熱盛煎灼津液，血熱日久即為血燥，肌膚不得濡養(yǎng)，發(fā)為鱗屑；熱盛則壅，血受熱邪所迫妄行而流于脈外，而成瘀血；或者外感邪氣痹阻經絡，日久則氣血瘀阻，臨床可見薄膜證，點狀出血；久病則血虛，不能濡養(yǎng)肌肉腠理，肌表不得濡養(yǎng)，血虛生風，可為鱗屑。

之于“痹證”的表現(xiàn)，蘇曉教授認為，患者先天稟賦不足，致衛(wèi)外不固，加之外感陰寒毒邪，侵及腠理，致氣血凝滯，脈絡受阻，血行不暢，而陽氣不得外達，蘊久化熱化毒；或因外受風寒濕熱邪，郁痹日久，陰血愈耗；或因七情內傷，氣機壅滯，郁久化火，熱邪內伏營血；或因飲食不節(jié)，過食厚

味、肥甘，脾胃受損，濕邪內生，阻遏氣機；或因內蘊日久，郁而化熱；或因失治誤治，過用辛溫香燥藥物，外邪從陽而化，致火毒內生。因之素體虛弱，或由病久營血耗傷，氣血不足，陰血內耗，奪津灼液則營血枯燥，痹阻經絡，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痹證。

蘇曉教授結合前人經驗，總結多年臨證經驗認為，本病需結合“白疕”及“痹證”的病因病機，風濕熱毒諸邪外感或內生，加之素體肝腎虧虛而致病。病情可反復，不通則痛，不榮則痛的病機兼而有之。其病位主在骨節(jié)、肌膚、血脈。病性為本虛標實，肝腎不足為本，風濕熱毒蘊結為標。

2 治療特點

2.1 急病久病，分而論之 蘇曉教授治病求本，認為本病應分急病、久病，不可一概而論。急性期患者多稟賦不足，正虛衛(wèi)外不固，腠理空虛，風寒濕熱諸邪外感，化熱生毒；或因情志不遂，氣郁化熱，也可因后天飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾運失職，濕邪內生，日久濕郁化熱，熱郁痹阻，氣血不暢，肌膚失養(yǎng)，濕熱蘊毒，熱毒入血，故多見熱毒阻絡之證，患者可見全身鮮紅或黯紅色皮損泛發(fā)，部分表皮剝脫，可有出血點，口干發(fā)熱，關節(jié)紅腫，灼熱疼痛，痛感劇烈，活動受限，小便黃赤，大便干，舌黯紅，苔黃，脈滑數(shù)。此期熱毒灼傷血脈，血熱溢于肌腠，易凝滯肌表致皮膚鱗屑；熱毒灼陰，瘀于經絡，易蝕傷筋骨致關節(jié)疼痛腫脹，故治宜清熱涼血、解毒活絡。方藥：水牛角粉、生地黃、赤芍、牡丹皮、重樓、白花蛇舌草、金銀花、虎杖、土茯苓等。方中常用水牛角粉清營涼血。生地黃效兼清熱涼血，養(yǎng)陰生津，《神農本草經》言其：“主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚，除痹?！鄙攸S常用于熱毒瘀滯證的治療，其可透散郁熱，熱散則血自寧，皮疹可退，活血以除關節(jié)之痹，甘則補益，滋陰生津潤燥，祛邪同時不傷正氣。牡丹皮、赤芍清熱涼血兼散瘀止痛，《本草經疏》有言：“牡丹皮……辛以散結聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要藥也?！背嗌謩t如《本草求真》言：“赤則能于血中活滯……因于積熱而成者，用此則能涼血逐瘀。”牡丹皮具有廣泛的抗炎、抗氧化作用，赤芍具有抗炎等作用［8］，對于邪入血分化熱所致的皮疹、關節(jié)腫脹、關節(jié)疼痛等病癥有極好的治療作用。重樓、白花蛇舌草清熱解毒兼消腫止痛，金銀花清熱解毒兼涼散風熱?；⒄惹鍩峤舛荆嫔鲋雇?。清熱解毒藥大多具有抗炎鎮(zhèn)痛［9］、抗病毒、調節(jié)免疫等作用，對PsA的治療也有良好的調節(jié)和控制作用。蘇曉教授對于清熱解毒藥物，常多種藥物聯(lián)合應用。根據(jù)現(xiàn)代藥理學的研究，清熱解毒藥物所介導的炎癥反應和抗菌譜各有所長，配合應用，則能比增加單味藥物的劑量，獲得更好的療效［10］。土茯苓解毒除濕兼通利關節(jié)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其乙酸乙酯部位具有很好的抗炎鎮(zhèn)痛作用［11］。此清熱涼血大法使血清熱消，經脈通暢，血行自如，筋骨肌肉可得濡養(yǎng)，營衛(wèi)調和則血絡調達，皮疹得以消退。

PsA病久者，多屬肝腎虧損證，癥見皮損色暗或淡紅，干燥脫屑，可有瘙癢感，關節(jié)僵硬疼痛、腫大畸形，活動受限，伴形寒肢冷，腰背酸痛，舌淡，苔白，脈沉細。此證患者多因病程日久，余邪未盡入深，損傷肝腎，肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，肝腎俱虛，氣血不足，皮膚筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)病，治宜滋補肝腎、養(yǎng)血通絡。方以獨活寄生湯加減：獨活、桑寄生、杜仲、熟地黃、白芍、川芎、當歸、雞血藤、茯苓、甘草等。獨活、桑寄生祛風除濕，養(yǎng)血和營，活絡通痹；杜仲、熟地黃補益肝腎，強壯筋骨；川芎、當歸活血補血；白芍、雞血藤養(yǎng)血和血，潤膚止癢；茯苓、甘草益氣扶脾。

根據(jù)患者關節(jié)癥狀不同，用藥多有加減。關節(jié)腫脹明顯者，常加用川牛膝，主要在于其兼有的祛風利濕、逐瘀散血兩大特點。川牛膝首載于《神農本草經》，效可逐瘀通經，引血行，通利關節(jié)，利尿通淋，逐瘀與消腫兼顧，達到事半功倍的效果。關節(jié)紅腫熱痛明顯者，常加用蒼術及黃柏清熱利濕，通絡止痛，現(xiàn)代藥理研究表明，兩者合用可以抑制炎性因子的釋放，緩解癥狀效佳［12］。中軸關節(jié)疼痛為主加用續(xù)斷、羌活等，《本草匯言》認為續(xù)斷為補續(xù)血脈要藥，可養(yǎng)筋骨、利關節(jié)、益氣力、補行兼顧；而《本草備要》中羌活“治風濕相搏……督脈為病，脊強而厥，剛痙柔痙，中風不語，頭旋目赤”。兩者合用，使中軸關節(jié)疼痛得藥痛緩。根據(jù)皮損不同表現(xiàn)又有不同加減：患者皮疹瘙癢明顯，常加用蟬蛻、地膚子、白鮮皮利濕清熱、止癢通絡。《本草綱目》云：“蟬，主療皆一切風熱證?！薄侗静菰肌酚涊d地膚子能“去皮膚積熱，除皮膚濕癢”。兩者皆可祛風透肌腠，辛涼清熱?！侗静萸笳妗份d：“白鮮皮……用此苦泄寒咸之味，以為開關通竅，俾水行熱除，風息而癥自克平?！钡啬w子與白鮮皮配伍，可增強清熱利濕、止癢通絡之功。有研究表明，白鮮皮提取物有抗炎、止癢等作用［13］。皮損頑固日久且質堅者，可加三棱、莪術行氣破血。皮損質干裂者，加麥冬、生地黃、玄參等滋陰潤燥。紅疹糜爛滲出者，急用萆薢、澤瀉利水滲濕。以鱗屑下出血嚴重者，加側柏葉、茜草涼血止血。

蘇曉教授認為，PsA患者瘀血阻絡貫穿疾病始終。急性發(fā)作時病因不外乎寒熱兩個方面，因于熱者，熱傷陰液，陰虛血燥，血行不暢而產生瘀血；因于寒者，脈絡凝滯而生瘀血。病久則腎氣虧虛，絡脈氣血不充，氣虛血瘀。患者肝氣郁結，亦可致氣滯血瘀。瘀血既是病理產物又是致病因素，脈道不利，瘀血不去，停于肌表，皮疹難愈，新血不生，肌膚爪甲失養(yǎng)。痹阻經脈，關節(jié)失養(yǎng)，筋骨疼痛，甚至關節(jié)畸形，痿廢不用。蘇曉教授在治療過程中，以通為用，貫穿活血化瘀之法，使瘀去而血脈得通，血液得行，風無所生，燥無所現(xiàn)；同時，瘀血得除，可通暢氣機，促生新血，使筋骨關節(jié)、皮肉爪甲得有所養(yǎng)，恢復絡脈通利?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥具有抑制血小板聚集、抗血栓、抗炎、鎮(zhèn)痛等多種藥理作用［14］。川芎、莪術、紅花、衛(wèi)矛、王不留行、牛膝是蘇曉教授常用活血化瘀藥。在治療疾病的同時，蘇曉教授還始終注重對于脾胃的調理顧護。脾胃為后天之本，氣血生化之源，兼顧脾胃，扶正御邪，更有利于原發(fā)病的治療與恢復［15］。

2.2 內服外用，一藥多效 蘇曉教授在臨床用藥中，常囑患者中藥煎服兩劑后再加水加熱以外用熏洗。水溫控制在37 ℃左右，將皮損部位或關節(jié)疼痛部位浸入藥液中，隨時調整水溫在合適溫度，熏洗10～15 min，每日1～2次。通過中藥熏洗直接將藥液作用于皮疹局部，因其皮下血管豐富，直接吸收，易于發(fā)揮藥效，不良反應少等優(yōu)點，是治療PsA皮疹表現(xiàn)較好的方法［16］。除了可直達皮損，同時溫熱也可散寒止痛、活血化瘀、消癰散結［17］。外用熏洗具有“內病外治，由表透里，舒筋通絡，發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”的特點［16］。在熱效應的刺激下，毛細血管擴張，促進血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，可有效地排出體內的“風、濕、邪、毒”，使患者氣血暢通［18］，中藥的效用得到最大化的發(fā)揮。

3 病案舉例

患者，男，54歲，2022年11月28日初診。以多發(fā)鱗屑樣皮損2年，伴雙手關節(jié)腫痛半年為主訴。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭皮紅色斑丘疹，約綠豆大小，伴瘙癢，邊界清楚，下肢皮損呈紅色斑塊，形態(tài)大小似錢幣，色深紅，表面覆蓋銀白色鱗屑，周圍伴炎性紅暈，刮去鱗屑可見出血點，伴瘙癢，邊界清楚。半年前患者出現(xiàn)雙手指間關節(jié)腫痛，晨僵時間 > 1 h，有壓痛，伴屈伸不利，后出現(xiàn)右肩關節(jié)疼痛受限，目前服用甲氨蝶呤抗風濕，同時以雙氯芬酸鈉腸溶片對癥治療為主?；颊呔驮\時雙手關節(jié)紅腫疼痛明顯，全身多發(fā)皮損，食指指甲有頂針樣改變，口干，大便偏干，胃納可，寐可，舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。查C反應蛋白37.58 mg·L-1，

紅細胞沉降率102 mm·h-1，抗核抗體陰性，HLA-B27陰性，類風濕因子17.3 IU·mL-1，尿酸437 μmol·L-1。西醫(yī)診斷：銀屑病關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證、白疕（熱毒阻絡證）。甲氨蝶呤服用同前，中藥治宜清熱涼血，解毒活絡。處方：水牛角粉30 g、生地黃20 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、重樓15 g、白花蛇舌草20 g、金銀花15 g、虎杖15 g、土茯苓30 g、黃柏15 g、蒼術15 g、白鮮皮30 g、地膚子30 g、側柏葉15 g、甘草9 g。7劑，水煎，每日早、晚2次溫服。中藥煎服2劑后，再加水加熱熏洗疼痛關節(jié)及皮損部位。

2022年12月5日二診，患者關節(jié)無發(fā)紅，腫脹有所緩解，疼痛稍有減輕，皮損范圍較前明顯縮小，鱗屑下出血點已不顯，胃脘部服藥后疼痛不適，舌紅，苔黃膩，脈弦。監(jiān)測肝腎功能等指標均在正常范圍內。原方土茯苓減量至15 g，去黃柏、蒼術、側柏葉，加用陳皮9 g。14劑，煎服方法同前。

2022年12月19日三診，患者關節(jié)疼痛減輕，無紅腫，頭皮皮損基本消退，下肢皮損范圍進一步縮小，色轉黯，瘙癢不明顯，胃脘部不適以脹悶為主，舌紅，苔薄黃，脈弦。原方去白鮮皮、地膚子，加用丹參15 g、紅花6 g、香附9 g。14劑，繼續(xù)原煎服方法。同時建議患者停用甲氨蝶呤，僅以中藥治療。

2023年1月3日四診，患者關節(jié)疼痛已不明顯，頭皮及下肢皮損均進一步改善，效不更方，囑上方繼續(xù)14劑治療，煎服方法同前。

按語：患者關節(jié)癥狀以紅腫疼痛為主，皮損色鮮紅伴瘙癢，結合舌脈，考慮PsA急性發(fā)作，證屬熱毒阻絡證。蘇曉教授經驗方治宜清熱涼血，解毒活絡。關節(jié)紅腫，加用二妙丸加強清熱利濕止痛；皮膚瘙癢，伴出血點，加用白鮮皮、地膚子利濕止癢，側柏葉涼血止血。癥緩藥物及時加減，酌情加用活血化瘀之品，同時注意顧護脾胃。

4 小 結

PsA病程多遷延，易反復，因其兼有銀屑病及關節(jié)炎的表現(xiàn)，往往初期易誤診為其他疾病，故及早診斷，積極治療，及早選用適宜方案控制病情，對于患者長期預后尤為重要。西醫(yī)治療本病，達到最低疾病活動度患者往往不過半數(shù)，此時加用中藥治療，中西合璧，共奏其效，往往能達到滿意效果。蘇曉教授治療本病臨床實際應用中以患者療效為主，中西醫(yī)結合治療，取長補短，療效確切且不良反應小，力求盡快達到理想效果。

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收稿日期：2023-11-08；修回日期：2023-12-27