近年來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入及新《政府會計制度》的實施，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理提出了更高的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的財務(wù)管理水平已無法滿足自身業(yè)務(wù)發(fā)展的需求。加強(qiáng)財務(wù)管理有助于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)順利開展業(yè)務(wù)，提升業(yè)務(wù)水平，以及落實各項醫(yī)療衛(wèi)生方針政策，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)亟需提升財務(wù)管理水平。本文分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的重要性及其在日常財務(wù)管理中存在的問題，并提出了醫(yī)共體模式下財務(wù)管理的改進(jìn)對策，以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理水平的提升。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，其業(yè)務(wù)涉及基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及村衛(wèi)生所管理等方面，具有管理領(lǐng)域面廣點多、業(yè)務(wù)復(fù)雜、項目繁多、人才隊伍不穩(wěn)定、人員素質(zhì)不高等特點。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)財務(wù)管理的重要性

（一）有助于平衡社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系

目前國家正在大力推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，通過構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體，引導(dǎo)資源和患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉，讓廣大人民群眾就近獲得更加公平、系統(tǒng)、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)財務(wù)管理能夠?qū)彝度氲馁Y源進(jìn)行合理配置使用，實現(xiàn)相關(guān)者利益最大化，平衡社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。

（二）有助于防范財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)改政策的制定實施

政府決策及相關(guān)政策的制定實施依賴于對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確掌握和分析，基層d6dae6b90fbeaae9a8bd4483df2a7a98b27c3a5eb881aa2ca45b8d5a71b71508醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有通過加強(qiáng)財務(wù)管理，對資源的獲取、分配、使用等進(jìn)行全過程的管理控制和準(zhǔn)確核算，才能防止出現(xiàn)資源浪費(fèi)或者濫用的財務(wù)風(fēng)險，為政府政策制定，特別是醫(yī)改政策的制定實施提供依據(jù)。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理存在的問題

（一）預(yù)算管理不規(guī)范

1.全面預(yù)算管理未實現(xiàn)全員參與

一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門未深度參與年度預(yù)算編制，對預(yù)算績效管理態(tài)度消極，僅由財務(wù)部門負(fù)責(zé)相關(guān)工作，相關(guān)工作開展難度較大。

2.預(yù)算內(nèi)容未能全面覆蓋

多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度預(yù)算僅編制財政補(bǔ)助方面的預(yù)算，預(yù)算內(nèi)容不完整、不科學(xué)、不細(xì)化，未能真實反映單位財務(wù)收支全貌。

3.預(yù)算約束軟化，預(yù)算執(zhí)行力度不夠

部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能合理控制預(yù)算支出，沒有很好地發(fā)揮預(yù)算的約束作用；部分預(yù)算執(zhí)行不到位，存在資金沉淀、浪費(fèi)或閑置現(xiàn)象，導(dǎo)致項目低效或無效。

（二）收支管理不到位

1.醫(yī)療收入核對入賬不規(guī)范

POS機(jī)刷卡、微信支付、支付寶支付等新型支付收費(fèi)模式的普及，加大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入對賬的難度，其不但要與單位的業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)核對，還要與第三方支付公司進(jìn)行對賬，經(jīng)常出現(xiàn)對賬不及時，收入金額不符，退款不規(guī)范等問題。

由于新《政府會計制度》中財務(wù)會計與預(yù)算會計對收入確認(rèn)的條件不一致，同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又執(zhí)行醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算藥品貨款制度，應(yīng)收醫(yī)?？钜指端幤坟浛睿菀讓?dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理不規(guī)范，財務(wù)會計與預(yù)算會計收入出現(xiàn)差異。

2.經(jīng)費(fèi)使用管理不嚴(yán)謹(jǐn)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)使用過程中，經(jīng)常出現(xiàn)支出授權(quán)審批執(zhí)行不嚴(yán)格，報銷審核把關(guān)力度不夠，現(xiàn)金結(jié)算及公務(wù)卡結(jié)算制度執(zhí)行不到位，項目資金使用范圍、支出標(biāo)準(zhǔn)不明確等問題，導(dǎo)致資金結(jié)算進(jìn)度緩慢、利用效率低。

3.收支失衡

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入中診察收入、治療收入、手術(shù)收入及護(hù)理收入等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價值的收入占醫(yī)療總收入的比例較低，收入質(zhì)量不佳?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要的費(fèi)用補(bǔ)償渠道為財政撥款，經(jīng)費(fèi)自給率低，成本概念淡化。

（三）資產(chǎn)管理不嚴(yán)格

1.資產(chǎn)采購不規(guī)范

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展采購需求調(diào)查或論證不充分，采購項目審批流程不完整，采購行為不規(guī)范，特別是對目錄外的藥品器械的采購，未嚴(yán)格按政府采購法相關(guān)規(guī)定要求履行政府采購手續(xù)，采購合同審核把關(guān)不嚴(yán)，大額采購合同未實行聯(lián)簽制，存在合同糾紛風(fēng)險。

2.物資出入庫管理不嚴(yán)格

由于缺乏統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)支撐，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)物資出入庫管理，特別衛(wèi)生材料的領(lǐng)用管理不夠嚴(yán)格，物資購置、驗收、保管、領(lǐng)用等相互牽制的內(nèi)控管理制度不夠完善，很多單位對領(lǐng)用科室及用途無法進(jìn)行明確分類統(tǒng)計，給費(fèi)用成本歸集核算帶來一定困難。

3.固定資產(chǎn)管理不到位

部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在固定資產(chǎn)驗收、領(lǐng)用、維保、報廢等過程中履行相關(guān)程序不到位，多數(shù)未經(jīng)過評估與論證，致使固定資產(chǎn)賬實不符，造成國有資產(chǎn)流失。部分醫(yī)療設(shè)備因各種原因閑置時間較長或使用率不高，未能發(fā)揮設(shè)備使用效益，造成資源浪費(fèi)。

（四）內(nèi)控機(jī)制不完善

1.內(nèi)部控制未實現(xiàn)全員參與

內(nèi)部控制需要全員參與，但受領(lǐng)導(dǎo)重視程度較低及人員緊缺等因素影響，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控工作都僅由財務(wù)科負(fù)責(zé)，難以全面開展內(nèi)控工作。

2.不兼容崗位未有效分離，授權(quán)審批流于形式

因基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)雜、人員少，多數(shù)職工身兼數(shù)職，造成職責(zé)權(quán)限不清或不相容崗位未有效分離，未執(zhí)行內(nèi)部審計制度或進(jìn)行輪崗替代，內(nèi)部監(jiān)督缺失，廉政風(fēng)險隱患大。單位負(fù)責(zé)人也未深入研究相關(guān)審批業(yè)務(wù)，導(dǎo)致審批流于形式。

（五）績效激勵機(jī)制不科學(xué)

醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)營的過程中，常出現(xiàn)績效激勵機(jī)制不夠科學(xué)，績效方案的形成過程沒有廣泛征求職工意見，績效量化評價內(nèi)容、評價方式、績效獎金的分配不夠科學(xué)、合理、公平等問題，無法調(diào)動職工的積極性。

（六）財務(wù)隊伍不穩(wěn)定

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對財務(wù)人員的招收培養(yǎng)工作不夠重視，多數(shù)使用編外或兼職財務(wù)人員，其綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，職業(yè)能力不強(qiáng)，會計基礎(chǔ)較為薄弱，且多數(shù)未參與單位的重要經(jīng)濟(jì)決策，對本單位重要事項的決策、實施過程和結(jié)果不夠了解，工作出現(xiàn)與業(yè)務(wù)脫節(jié)的現(xiàn)象。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既有普通事業(yè)單位的特征，又有公立醫(yī)院的特征，導(dǎo)致財務(wù)知識培訓(xùn)的難度較大。此外，編外財務(wù)人員的工資相對較低，工作地點又遠(yuǎn)離居住地，造成崗位穩(wěn)定性不強(qiáng)，人員流動大。

三、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的對策

（一）強(qiáng)化預(yù)算管理，提高資金使用效率

1.健全全面預(yù)算管理體系

醫(yī)共體總醫(yī)院層面應(yīng)制定統(tǒng)一的全面預(yù)算管理制度，明確預(yù)算管理流程及各成員單位、各科室職責(zé)；成立由各成員單位負(fù)責(zé)人及各業(yè)務(wù)中心負(fù)責(zé)人組成的預(yù)算管理委員會和總醫(yī)院及各成員單位財務(wù)負(fù)責(zé)人組成的預(yù)算工作小組，并每年召開預(yù)算工作部署及相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)會議，對各成員單位預(yù)算管理情況進(jìn)行考核。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面成立由財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門共同參與的預(yù)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，負(fù)責(zé)全面預(yù)算相關(guān)事宜，由單位負(fù)責(zé)人主持召開預(yù)算編制會，各科室共同完成預(yù)算編制、預(yù)算績效目標(biāo)及指標(biāo)設(shè)定、績效監(jiān)控、績效評價等工作，促進(jìn)業(yè)財融合，減輕財務(wù)部門負(fù)擔(dān)。

2.科學(xué)編制全面預(yù)算

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各科室要根據(jù)現(xiàn)有實際情況及下一年工作計劃、收入計劃、用款需求提出本科室的全面預(yù)算收支建議，報單位財務(wù)部門分析審核匯總；單位財務(wù)部門要綜合考慮單位的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、在醫(yī)共體中的目標(biāo)定位、年度計劃及現(xiàn)有資源情況，審核編制單位的全面預(yù)算及財政補(bǔ)助預(yù)算，以提高預(yù)算編制的科學(xué)性、完整性和前瞻性，經(jīng)單位預(yù)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批同意后上報總醫(yī)院。

3.強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行剛性約束，保證預(yù)算執(zhí)行效果

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護(hù)預(yù)算的嚴(yán)肅性，不得隨意調(diào)整預(yù)算。同時加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行的過程管理，定期通報各科室預(yù)算執(zhí)行情況，召開預(yù)算執(zhí)行分析會議，研究解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，并提出改進(jìn)措施。對進(jìn)度落后的項目，要督促業(yè)務(wù)科室加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，項目結(jié)束時要及時上繳清理結(jié)余資金，提高預(yù)算執(zhí)行的有效性。年度終了，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定編制財務(wù)報告及決算報告，全面分析預(yù)算執(zhí)行情況及出現(xiàn)差異的原因，并提出改進(jìn)措施。

（二）強(qiáng)化收支管控，規(guī)范運(yùn)營行為

1.統(tǒng)一進(jìn)行收入管理

通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺升級，搭建醫(yī)共體層面的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)及人財物管理系統(tǒng)。在醫(yī)共體總醫(yī)院財務(wù)部門設(shè)立專門的醫(yī)療收入稽核對賬小組，開立醫(yī)療收入專戶，制定統(tǒng)一的對外醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開立統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，各成員單位所有醫(yī)療收入及預(yù)繳款應(yīng)及時存入總醫(yī)院醫(yī)療專戶。同時制定各成員單位交叉收入的分配標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，以及雙向轉(zhuǎn)診的補(bǔ)助辦法?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)部門要及時與總醫(yī)院核對確認(rèn)醫(yī)療收入，總醫(yī)院應(yīng)定期將分配后的醫(yī)療收入轉(zhuǎn)還基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)保與藥品結(jié)算由總醫(yī)院統(tǒng)一與醫(yī)保中心對賬結(jié)算，簡化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理工作。

2.規(guī)范支出管理

由醫(yī)共體總醫(yī)院層面出臺支出管理制度，實行分級授權(quán)審批制，明確審批流程、審批人員和審批權(quán)限，對重大事項、重大項目和大額資金使用等實行分級集體決策；加強(qiáng)支出審核力度，制定統(tǒng)一的報銷審批單、付款申請單，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)口徑審核報銷支出，做到各項支出有預(yù)算安排、支出標(biāo)準(zhǔn)及制度依據(jù)，并嚴(yán)格遵守現(xiàn)金及公務(wù)卡結(jié)算制度。

3.加強(qiáng)成本管控

通過醫(yī)共體對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，建立分級診療體系，引導(dǎo)群眾在生病初期到就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診和治療，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量及醫(yī)療收入；通過醫(yī)共體整體對外參加藥品、耗材的帶量采購議價，降低藥品耗材成本，提升醫(yī)務(wù)性收入的占比；通過醫(yī)共體統(tǒng)一的精細(xì)化管理制度及成本管控系統(tǒng)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本意識，促進(jìn)增收節(jié)支，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自有資金收支結(jié)余狀況。

（三）強(qiáng)化資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)運(yùn)營效益

1.規(guī)范資產(chǎn)采購行為

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)分級授權(quán)審批權(quán)限，加強(qiáng)政府采購項目內(nèi)部審批流程管理。對集采目錄外的藥品器械采購由總醫(yī)院統(tǒng)一對外招標(biāo)采購并調(diào)配。對于社會影響突出、風(fēng)險隱患較大、預(yù)算金額較大的政府采購事項，要進(jìn)行法律和技術(shù)咨詢，公開征求意見，并實行集體決策及聯(lián)簽制審批。

2.加強(qiáng)物資庫存管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以總醫(yī)院人財物管理系統(tǒng)為支撐，建立二級、三級庫存物資管理系統(tǒng)，同時完善單位內(nèi)部的庫存物資管理制度，明確物資耗材領(lǐng)用審批流程，定期、不定期對庫存物資進(jìn)行盤點核對，防止異常損耗及賬實不符。定期編制物資庫存報表，按科室、用途等類別統(tǒng)計物資領(lǐng)用情況，為成本管控提供依據(jù)。

3.強(qiáng)化固定資產(chǎn)管理

將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有固定資產(chǎn)納入總醫(yī)院統(tǒng)籌管理，對固定資產(chǎn)領(lǐng)用、調(diào)出、維保、報廢等活動，要嚴(yán)格按照總醫(yī)院統(tǒng)一的固定資產(chǎn)管理辦法及內(nèi)控流程履行相關(guān)手續(xù)；對于閑置時間較長或使用率不高的固定資產(chǎn)，由總醫(yī)院盤活存量，統(tǒng)一調(diào)配使用，防止國有資產(chǎn)流失，提高資產(chǎn)的使用效益。

（四）完善內(nèi)控機(jī)制，堵塞風(fēng)險漏洞

1.健全工作機(jī)制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在總醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)下，成立由本單位主要負(fù)責(zé)人牽頭、各科室共同參與的內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，專門負(fù)責(zé)單位內(nèi)部控制相關(guān)工作，通過梳理業(yè)務(wù)流程、分析活動風(fēng)險等流程，建立健全單位各項內(nèi)部管理制度。同時，根據(jù)現(xiàn)有人員情況，合理設(shè)置崗位、分配權(quán)限，確保不相容崗位與職責(zé)相分離，重點崗位定期輪崗，建立相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。

2.完善授權(quán)審批制度

總醫(yī)院要制定出臺各成員單位的分級授權(quán)審批制度，對容易出現(xiàn)決策錯誤、滋生腐敗的工作環(huán)節(jié)和職能實行聯(lián)簽制；重大決策要由領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定，防范決策風(fēng)險和腐敗風(fēng)險。加強(qiáng)成員單位領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)控知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使其掌握基本的會計法規(guī)和財務(wù)知識，強(qiáng)化主要領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)控管理意識，定期聽取財務(wù)匯報，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。

3.加強(qiáng)內(nèi)部會計監(jiān)督及審計監(jiān)督

總醫(yī)院要通過財務(wù)派遣，提高財務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、職業(yè)道德，強(qiáng)化財務(wù)人員崗位責(zé)任等手段，確保財務(wù)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正確行使職權(quán)。對涉及資金支出的審批事項，需經(jīng)財務(wù)部門審核；重要經(jīng)濟(jì)決策要由財務(wù)部門參與，進(jìn)行集體決策。同時在總醫(yī)院層面成立內(nèi)部審計部門，負(fù)責(zé)對各成員單位進(jìn)行定期的內(nèi)部審計和專項審計，確保各成員單位業(yè)務(wù)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)完整，防范瀆職、腐敗等違法犯罪行為。

（五）加強(qiáng)績效考核，提高職工工作積極性

總醫(yī)院要根據(jù)有利于推動分級診療體系建設(shè)的目標(biāo)，制定各成員單位績效考核制度及職工內(nèi)部績效考核制度，按照多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬原則，通過合理設(shè)置量化指標(biāo)，對成員單位及職工進(jìn)行考核，并通過“工分制”方式對職工工作量進(jìn)行積分統(tǒng)計?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在核定的績效工資總量內(nèi)提取發(fā)放績效工資，發(fā)放方案要與職工的量化績效考核結(jié)果和工分積分情況掛鉤，并廣泛征求職工意見，提交職工代表大會討論通過后實施。

（六）加強(qiáng)財務(wù)人員招聘培養(yǎng)工作，提升財務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)人員由總醫(yī)院統(tǒng)一管理、招聘并派遣，保障其工作的獨立性。總醫(yī)院要加強(qiáng)對成員單位財務(wù)人員的培訓(xùn)交流學(xué)習(xí)，結(jié)合實際任務(wù)或制度更新情況，通過以會代訓(xùn)等方式，經(jīng)常組織財務(wù)人員學(xué)習(xí)交流財務(wù)相關(guān)政策、法規(guī)、制度；同時，要根據(jù)行業(yè)及單位管理模式特點，編制財務(wù)管理案例及賬務(wù)處理模板，供成員單位財務(wù)人員學(xué)習(xí)參考使用，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理水平。

結(jié)語：

目前，國家正在推動構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以此為契機(jī)，強(qiáng)化預(yù)算、收支及資產(chǎn)管理，完善內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)績效考核管理，優(yōu)化財務(wù)人員隊伍建設(shè)，從而改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理現(xiàn)狀，提升其服務(wù)能力。

（作者單位：平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)發(fā)展服務(wù)中心）