【摘要】 目的：探討肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合問題導(dǎo)向式干預(yù)對甲狀腺疾病患者術(shù)后依從性及肩頸功能恢復(fù)的影響。方法：將2022年1月—2023年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的92例擬行甲狀腺手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組46例。對照組予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)，觀察組在常規(guī)康復(fù)干預(yù)同時(shí)予以肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合問題導(dǎo)向式干預(yù)，兩組均干預(yù)至出院，并隨訪3個(gè)月。比較兩組患者康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度、依從性、肩關(guān)節(jié)功能及頸部活動(dòng)度。結(jié)果：干預(yù)后3個(gè)月，觀察組康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)評(píng)分、康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度評(píng)分均高于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后3個(gè)月，觀察組功能活動(dòng)、肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛評(píng)分均高于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后3個(gè)月，觀察組向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)側(cè)屈、正位下頸部后伸、正位下頸部前屈的活動(dòng)度均大于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合問題導(dǎo)向式干預(yù)能夠滿足甲狀腺疾病患者術(shù)后康復(fù)知識(shí)需求，轉(zhuǎn)變其康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度，提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)而促進(jìn)其肩頸功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 問題導(dǎo)向式干預(yù) 甲狀腺 依從性 肩頸功能

The Effect of Shoulder and Neck Exercise Training Combined with Problem Oriented Intervention on Postoperative Compliance and Shoulder and Neck Function Recovery in Patients with Thyroid Disease/LIN Yanhui， HU Yue. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： -129

[Abstract] Objective： To explore the effect of shoulder and neck exercise training combined with problem oriented intervention on postoperative compliance and shoulder and neck function recovery in patients with thyroid disease. Method： A total of 92 patients who were scheduled to undergo thyroid surgery admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January 2022 to December 2023 were divided into two groups by random number table method， with 46 cases in each group. The control group received routine rehabilitation intervention， while the observation group received shoulder and neck exercise training combined with problem oriented intervention. Both groups were intervened until discharge， and followed up for 3 months. The rehabilitation training knowledge， rehabilitation training attitude， compliance， shoulder joint function and neck mobility of the two groups of patients were compared. Result： After 3 months of intervention， the rehabilitation training knowledge score， rehabilitation training attitude score of the observation group were higher than those before intervention and those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The rehabilitation compliance training excellent rate in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of intervention， the scores of functional activity， muscle strength， shoulder joint range of motion and pain of the observation group were higher than those before intervention and those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of intervention， the range of motion in terms of rotation towards the affected side， lateral flexion towards the affected side， backward extension of the lower neck in the upright position， and forward flexion of the lower neck in the upright position of the observation group were all greater than those before intervention and those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Shoulder and neck exercise training combined with problem oriented intervention can meet the postoperative rehabilitation knowledge needs of thyroid disease patients， change their rehabilitation training attitudes， improve their compliance with rehabilitation training， and promote their shoulder and neck function recovery.

[Key words] Shoulder and neck exercise training Problem oriented intervention Thyroid Compliance Shoulder and neck function

First-author's address： Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.029

甲狀腺疾病是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，包含甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫等，若未得到有效治療，可影響全身各個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?，因此，對甲狀腺疾病早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要[1]。手術(shù)是甲狀腺疾病的重要治療技術(shù)，由于甲狀腺的生理解剖結(jié)構(gòu)較特殊，術(shù)中需把頸部各個(gè)組織逐層分離，容易導(dǎo)致患者術(shù)后肩頸部功能受損，且術(shù)中長時(shí)間處于頭頸過伸位，容易造成患者頸神經(jīng)和頸動(dòng)脈受壓，嚴(yán)重影響患者術(shù)后頸部活動(dòng)度，因此，加強(qiáng)對甲狀腺疾病患者術(shù)后肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練至關(guān)重要[2]。但多數(shù)甲狀腺疾病患者由于康復(fù)知識(shí)缺乏，康復(fù)意識(shí)淡薄，康復(fù)訓(xùn)練依從性并不佳，故康復(fù)訓(xùn)練期間輔以有效護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要[3]。問題導(dǎo)向式干預(yù)是一種新型護(hù)理干預(yù)模式，干預(yù)前先找出亟須解決的問題，再以問題為導(dǎo)向，制訂相應(yīng)干預(yù)措施，從而達(dá)到解決問題、改善干預(yù)質(zhì)量目的[4]。本研究旨在探討肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合問題導(dǎo)向式干預(yù)對甲狀腺疾病患者術(shù)后依從性及肩頸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的92例需行甲狀腺手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；擇期接受甲狀腺手術(shù)治療；無交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器疾病、肩周炎、頸椎病、其他嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、凝血功能異常；既往有頸部手術(shù)史；無法獲得完整病歷資料；嚴(yán)重認(rèn)知功能異常。將92例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各46例。患者均對研究知情同意。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)。術(shù)后幫助患者取去枕平臥，被動(dòng)活動(dòng)患者雙下肢，麻醉清醒后，逐步抬高患者床頭，以減輕患者手術(shù)后頸部的張力；對患者頸部進(jìn)行固定，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰技巧，觀察患者切口情況，告知患者盡量不要說話，以免切口出現(xiàn)破裂出血情況；評(píng)估患者聲帶是否受損，若受損需及時(shí)告知醫(yī)生并治療；麻醉清醒2 h指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、腕部鍛煉，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)行肘部鍛煉，術(shù)后24 h根據(jù)患者情況鼓勵(lì)其下床活動(dòng)；肛門排氣后指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，禁食堅(jiān)硬、不易消化的食物，合理控制碘含量，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素；出院時(shí)，強(qiáng)化對患者出院指導(dǎo)，囑患者衣著寬松，上衣以低領(lǐng)為主，提醒患者遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥，并督促患者定期回院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)干預(yù)同時(shí)予以肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合問題導(dǎo)向式干預(yù)，具體如下，（1）肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后麻醉清醒后2 h，根據(jù)患者疼痛程度、恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，分3個(gè)階段進(jìn)行，第一階段（術(shù)后1～2 d），先放松肩頸，進(jìn)行呼吸聳肩5次，再進(jìn)行頸部訓(xùn)練，包含頸部前屈、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)動(dòng)作維持5 s，最后進(jìn)行肩部訓(xùn)練，包含肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、屈肘等，每個(gè)動(dòng)作維持5 s，第二階段（術(shù)后3～7 d），同第一階段一樣先放松肩頸，在第一階段訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加肩關(guān)節(jié)后伸、外展等，每個(gè)動(dòng)作維持5 s，第三階段（術(shù)后7 d至出院），先進(jìn)行頸部訓(xùn)練，包含頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈（同前），動(dòng)作宜緩慢，頸部自然放松，每個(gè)動(dòng)作維持5 s，接著進(jìn)行肩頸部組合訓(xùn)練，包含雙手扣頸部抬頭擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、前后繞肩左右看運(yùn)動(dòng)，最后進(jìn)行日常生活訓(xùn)練。每次每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5 組，3次/d。（2）問題導(dǎo)向式干預(yù)：①明確問題。術(shù)后麻醉清醒后主動(dòng)與患者溝通，通過誘導(dǎo)提問方式評(píng)估患者對甲狀腺疾病術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知和態(tài)度，了解其康復(fù)需求及希望得到的幫助，明確患者的康復(fù)問題，詳細(xì)梳理各問題所涉的知識(shí)點(diǎn)。②構(gòu)建目標(biāo)及計(jì)劃。根據(jù)問題，與患者進(jìn)行深入交談，評(píng)估患者解決問題的潛能，邀請患者共同參與目標(biāo)構(gòu)建，并擬訂康復(fù)計(jì)劃。③健康教育。借助康復(fù)訓(xùn)練視頻告訴患者甲狀腺疾病術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)、肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目的及意義，向患者介紹既往康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)較佳案例，以促使患者產(chǎn)生康復(fù)意愿，指導(dǎo)患者正確訓(xùn)練技巧，對患者康復(fù)期間遇到的問題做好相關(guān)記錄，并給予患者正確引導(dǎo)。④心理支持。關(guān)注患者心理變化，指導(dǎo)患者進(jìn)行正念放松訓(xùn)練，15 min/次，1次/d，以減輕患者焦慮心理，并讓家屬給予患者更多精神與物質(zhì)支持，堅(jiān)定患者康復(fù)信念。⑤多模式疼痛管理。重視患者疼痛訴說，評(píng)估患者疼痛程度，對患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，如鎮(zhèn)痛泵止痛、聽音樂、閱讀書籍等，從多途徑阻斷患者術(shù)后疼痛發(fā)生。⑥反饋與隨訪。全程關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)展，督促患者堅(jiān)持進(jìn)行肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對肩頸功能恢復(fù)較佳的患者及時(shí)給予肯定、鼓勵(lì)，對肩頸功能恢復(fù)較差的患者給予反復(fù)指導(dǎo)，并酌情調(diào)整目標(biāo)及計(jì)劃。

兩組均干預(yù)至出院，并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和態(tài)度。干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月分別采用自制的甲狀腺疾病術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和態(tài)度問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中知識(shí)維度和態(tài)度維度各5個(gè)條目，每條計(jì)分1～5分，總分10～50分，總分值越高即康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和態(tài)度越佳。（2）康復(fù)訓(xùn)練依從性。于干預(yù)后3個(gè)月采用自制的甲狀腺術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含2個(gè)維度，即堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、主動(dòng)尋求建議，共15項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)分1～4分，總分15～60分，分為依從性優(yōu)（48～60分）、

依從性良（36～47分）、依從性差（15～35分）。

（3）肩關(guān)節(jié)功能。干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月分別采用中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法（CMS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含4個(gè)維度，即功能活動(dòng)（20分）、肌力（25分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）、疼痛（15分），總分100分，分值越高即肩關(guān)節(jié)功能越佳[6]。（4）頸部活動(dòng)度。干預(yù)前后分別采用平面照相法進(jìn)行評(píng)價(jià)，先從不同角度對患者頸部活動(dòng)度進(jìn)行拍照，再將照片上傳至電腦中，最后借助圖像分析軟件對照片進(jìn)行分析，測量患者向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)側(cè)屈、正位下頸部后伸、正位下頸部前屈的活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男21例，女25例；年齡35～64歲，平均（44.98±8.36）歲；疾病類型：甲狀腺結(jié)節(jié)

24例，甲狀腺囊腫16例，其他6例；病灶直徑1.8～4.0 cm，平均（2.98±0.46）cm。觀察組男20例，女26例；年齡33～62歲，平均（43.52±8.67）歲；疾病類型：甲狀腺結(jié)節(jié)26例，甲狀腺囊腫15例，其他5例；病灶直徑1.9～4.0 cm，平均（2.87±0.46）cm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)評(píng)分、康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3個(gè)月，兩組康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)評(píng)分、康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率比較

干預(yù)后，觀察組康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.039，P=0.044），見表2。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組功能活動(dòng)、肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3個(gè)月，兩組上述功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組頸部活動(dòng)度比較

干預(yù)前，兩組頸部活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3個(gè)月，兩組向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)側(cè)屈、正位下頸部后伸、正位下頸部前屈的活動(dòng)度均大于干預(yù)前，且觀察組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，具有合成、貯存及分泌甲狀腺素的功能，其功能減弱或增強(qiáng)均會(huì)誘發(fā)多種甲狀腺疾病，進(jìn)而壓迫到患者氣管，造成患者呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重威脅患者健康[7-8]。手術(shù)切除是甲狀腺疾病的重要治療手段，雖然早期手術(shù)總體治療效果良好，但由于手術(shù)部位較特殊，術(shù)后患者肩頸功能損傷發(fā)生率高達(dá)25%～57%，嚴(yán)重降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此，積極改善患者術(shù)后肩頸功能至關(guān)重要[9-10]。郝會(huì)芬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)甲狀腺疾病患者術(shù)后堅(jiān)持進(jìn)行肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過頸部伸展、頸部旋轉(zhuǎn)、肩部旋轉(zhuǎn)等多方面訓(xùn)練，能夠有效改善患者肩頸部的血液循環(huán)，減輕患者肩頸部肌肉僵硬感，減少患者頸部僵硬、瘢痕、攣縮發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)患者肩頸部功能恢復(fù)。良好的康復(fù)訓(xùn)練依從性是甲狀腺疾病患者術(shù)后康復(fù)效果的重要保障[12]，康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和態(tài)度則是患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。因此，了解患者康復(fù)訓(xùn)練期間存在的問題，加強(qiáng)對患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，滿足患者康復(fù)知識(shí)需求，幫助患者建立積極的態(tài)度至關(guān)重要[14]。以往常規(guī)康復(fù)護(hù)理雖也注重對患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但目標(biāo)不明確，內(nèi)容缺少預(yù)見性與針對性，患者難以準(zhǔn)確掌握，無法正確處理康復(fù)過程中遇到的各種問題，嚴(yán)重降低患者康復(fù)信心，進(jìn)而影響患者康復(fù)行為[15]。問題導(dǎo)向式干預(yù)是一種目標(biāo)明確的干預(yù)方式，干預(yù)過程中通過多元化健康教育能夠逐步改變患者的康復(fù)態(tài)度，充分挖掘患者與疾病抗?fàn)幍臐摿?，進(jìn)而保證康復(fù)效果[16]。

既往有研究證實(shí)了康復(fù)運(yùn)動(dòng)配合問題導(dǎo)向式干預(yù)對慢性心力衰竭患者康復(fù)行為及功能恢復(fù)的促進(jìn)作用[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月，觀察組康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)及態(tài)度評(píng)分、康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)良率、CMS評(píng)分、頸部各個(gè)角度的活動(dòng)度均高于對照組（P<0.05），表明，肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合問題導(dǎo)向式干預(yù)對甲狀腺疾病患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知、康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度、依從性及功能恢復(fù)同樣有良好作用。這主要因?yàn)椋盒g(shù)后1～7 d是甲狀腺術(shù)后切口愈合的關(guān)鍵期，此階段指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠有效促進(jìn)患者神經(jīng)修復(fù)，改善肩頸功能和局部不適感，從而獲得最大康復(fù)效益[18]。同時(shí)配合問題導(dǎo)向式干預(yù)，先明確患者的康復(fù)問題，再評(píng)估患者解決問題的潛能，并以此為依據(jù)構(gòu)建康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃，能夠有效避免常規(guī)康復(fù)干預(yù)的盲目性[19-20]。此外，本次研究將健康教育及心理支持作為問題導(dǎo)向式干預(yù)重點(diǎn)，詳細(xì)向患者介紹甲狀腺疾病術(shù)后肩頸部康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者放松訓(xùn)練技巧，有效改善患者康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知和態(tài)度，讓患者充分意識(shí)到早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，進(jìn)一步提高患者訓(xùn)練依從性，進(jìn)而保證訓(xùn)練效果，為患者實(shí)施多模式疼痛管理，有效提高患者疼痛閾值，減輕疼痛對患者康復(fù)訓(xùn)練意愿的影響。

綜上所述，肩頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合問題導(dǎo)向式干預(yù)能夠滿足甲狀腺疾病患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)需求，轉(zhuǎn)變其康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度，提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)而促進(jìn)其肩頸功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2024-05-06） （本文編輯：白雅茹）