周燕 陸娟

作者簡介?周燕，主管護師，本科，E-mail：qi6nismf@163.com

引用信息?周燕，陸娟.基于傾向性評分匹配探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素［J］.循證護理，2024，10（11）：2034-2038.

摘要?目的：基于傾向性評分匹配法（PSM）均衡混雜因素，探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。方法：回顧性分析2017年1月—2023年1月在本院行手術(shù)治療的357例口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)頜面間隙感染將其分為感染組（n＝37）和未感染組（n＝320）。采用PMS按照1∶2將兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復發(fā)等基線資料進行匹配。比較感染組和未感染組匹配前后的基線資料，匹配后采用多因素Logistic回歸分析法分析口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。結(jié)果：匹配前，感染組和未感染組年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)PSM后，感染組得到33例病人，未感染組得到66例病人，感染組和未感染組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復發(fā)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PSM后，感染組和未感染組的術(shù)前放化療、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;感染組和未感染組術(shù)前口腔潔治、切口分類、手術(shù)時間、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間＞3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)PSM均衡協(xié)變量后，術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間＞3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。

關(guān)鍵詞?口腔頜面部腫瘤；頜面部腫瘤切除術(shù)；頜面間隙感染；傾向性評分匹配法；危險因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.026

口腔頜面部腫瘤是臨床常見腫瘤之一，早期以局部潰瘍、硬結(jié)或小結(jié)節(jié)等為典型表現(xiàn)，其中癌最為常見，肉瘤次之［1］。外科手術(shù)切除是目前臨床治療口腔頜面部腫瘤的重要方式之一，能夠有效切除病灶，提高病人的生存質(zhì)量，但由于口腔頜面部與呼吸道、咽腔相通，處于較為開放的環(huán)境，適合各類微生物的寄居和繁衍，且頜面部筋膜組織間存在潛在間隙，間隙周圍組織較為疏松、薄弱，術(shù)后不但間隙周圍組織容易發(fā)生感染，并且致病菌易通過抵抗力薄弱部位進入間隙部位造成間隙感染［2-3］。頜面間隙感染發(fā)病急、進展快，初期可能會形成膿腫，嚴重時可引起眶內(nèi)或顱內(nèi)感染，危及病人生命［4］。因此，探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素對指導臨床預防、改善病人預后具有重要意義。既往多數(shù)研究是基于醫(yī)院病例資料進行分析，病例組和對照組之間均衡性不足，難以排除各種混雜因素對結(jié)果造成的影響，導致結(jié)果偏倚［5-7］。傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）是一種均衡病例組與對照組之間差異以降低混雜效應的匹配方法［8］，故本研究經(jīng)PSM均衡混雜變量后，探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素，旨在為臨床干預提供指導，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析2017年1月—2023年1月在本院行手術(shù)治療的357例口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料。納入標準：1）經(jīng)影像學檢查確診為口腔頜面部腫瘤；2）口腔頜面部存在局部潰瘍、小結(jié)節(jié)、硬結(jié)等臨床表現(xiàn)；3）均行口腔頜面部腫瘤切除術(shù)；4）臨床資料完整。排除標準：1）合并其他部位惡性腫瘤、自身免疫性疾病病人；2）合并心肝腎等重要臟器功能嚴重障礙；3）既往存在口腔頜面部腫瘤切除術(shù)者；4）合并其他部位感染；5）合并精神疾病、認知功能障礙。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，審批號為202302-003。

1.2?方法

1.2.1?資料收集

收集口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復發(fā)、術(shù)前放化療、術(shù)前口腔潔治、手術(shù)方式、切口分類［9］、手術(shù)時間、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后置管引流及術(shù)前血清清蛋白水平。

1.2.2?頜面間隙感染診斷標準及分組

參考《口腔頜面部間隙感染診療專家共識》［10］中相關(guān)診斷標準：病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力及食欲減退等全身反應和疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅等局部反應，經(jīng)增強CT顯示膿腔為環(huán)狀增強影像、膿腔內(nèi)部為密度較低區(qū)域。根據(jù)上述標準，將357例口腔頜面部腫瘤病人腫瘤切除術(shù)后住院期間有無并發(fā)頜面間隙感染，將其分為感染組（n＝37）和未感染組（n＝320）。

1.2.3?傾向性評分匹配

1）采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件建立方程：輸入357例口腔頜面部腫瘤病人的所有協(xié)變量賦值數(shù)據(jù)，包括性別（女＝0、男＝1）、年齡（實測值）、體質(zhì)指數(shù)（實測值）、吸煙史（否＝0，是＝1）、飲酒史（否＝0，是＝1）、糖尿病史（否＝0，是＝1）、高血壓史（否＝0，是＝1）、腫瘤大小（實測值）、腫瘤部位（舌體＝0、口底＝1、牙齦＝2、頰黏膜＝3、下頜骨＝4）、腫瘤性質(zhì)（良性＝0、惡性＝1）、初發(fā)或復發(fā)（初發(fā)＝0、復發(fā)＝1），采用Logistic回歸模型分析后給出各協(xié)變量的回歸系數(shù)及優(yōu)勢比，得出回歸方程的P值即為傾向值。2）卡鉗值設(shè)置及匹配：按照1∶2進行匹配，定義卡鉗值為0.01以保證匹配結(jié)果的優(yōu)良性。將感染組病人按隨機原則排序，選擇第1例病人，同時在未感染組中查找傾向值差別在卡鉗值范圍±0.1的病人，若找到1例病人即匹配成功；若同時找到多例病人，選擇傾向值最接近者進行配對；若找不到病人，則匹配不成功，舍棄該病人，繼續(xù)進行感染組中第2例病人的配對，直到感染組中所有研究對象都匹配完畢，按照以上設(shè)置進行2次匹配［11］。

1.3?觀察指標

1）兩組匹配前后臨床資料比較；2）匹配后兩組口腔頜面部腫瘤病人臨床資料比較；3）口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素分析，記錄比值比（OR）、95%置信區(qū)間（CI）。

1.4?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5需對檢驗校正，等級資料采用秩和檢驗組間差異；采用多因素Logistic回歸分析探討口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組匹配前后臨床資料

匹配前，兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、腫瘤部位、初發(fā)或復發(fā)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。將感染組作為基準組以1∶2比例進行PSM匹配，經(jīng)傾向性評分感染組成功匹配33例病人，未感染組成功匹配66例病人。匹配后，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復發(fā)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2?匹配后兩組口腔頜面部腫瘤病人臨床資料

兩組術(shù)前放化療、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術(shù)前口腔潔治、切口分類、手術(shù)時間、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3?口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

將口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后是否發(fā)生頜面間隙感染作為因變量（未感染＝0，感染＝1），將表2臨床資料中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的項目作為自變量［賦值：術(shù)前口腔潔治（是＝0、否＝1）、切口分類（Ⅰ類＝0、Ⅱ類＝1、Ⅲ類＝2）、手術(shù)時間（≤3 h＝0，＞3 h＝1）、圍術(shù)期使用抗生素（否＝0，是＝1）、術(shù)后置管引流（否＝0，是＝1）、術(shù)前血清清蛋白水平（＞35 g/L＝0，≤35 g/L＝1）］進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間＞3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素（P＜0.05）。見表3。

3?討論

近年來，口腔頜面部腫瘤發(fā)病率逐年上升，手術(shù)切除是治療口腔頜面部腫瘤的有效手段，但腫瘤切除后易造成間隙感染，本研究中口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染發(fā)生率為10.36%，與郭治辰等［12］研究結(jié)果（12.50%）相近，均提示口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后有發(fā)生頜面間隙感染的風險，若不及時處理容易發(fā)生敗血癥、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，威脅病人生命［13］。因此，應盡早探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素，采取針對性的防治措施，降低頜面間隙感染的發(fā)生風險，改善病人生存質(zhì)量。

PSM是近年來在國內(nèi)外廣泛應用的統(tǒng)計學方法，可以有效均衡組間差異，降低混雜效應，使研究結(jié)果接近隨機對照試驗研究的效果。在Yang等［14］研究中采用PSM均衡基線特征的不平衡，使兩組基線協(xié)變量的分布差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究創(chuàng)新地將PSM應用于口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的研究中，匹配前兩組病人的年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)5個協(xié)變量分布不均衡；采用PSM對兩組數(shù)據(jù)進行1∶2卡鉗匹配，感染組成功匹配到33例病人，未感染組成功匹配到66例病人，匹配后，感染組和未感染組中11個協(xié)變量分布無明顯差異，從而減少混雜因素對結(jié)果的混雜效應。

本研究進一步對匹配后臨床資料進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期使用抗生素不是口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素，既往蔣威等［15］研究顯示，激素/抗生素使用史對頜面間隙感染影響較大，與本研究結(jié)果存在差異。分析原因為：本研究在圍術(shù)期嚴格根據(jù)病人臨床狀況對其使用抗生素，極少存在抗生素濫用的情況，不易導致細菌產(chǎn)生耐藥發(fā)生感染。另外，術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間＞3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。術(shù)前通過潔牙機器機械地將沉積于牙面上的牙菌斑和牙結(jié)石去除干凈，磨光牙面，能夠有效抑制細菌滋生，提高口腔清潔度［16］。若術(shù)前未進行口腔潔治，術(shù)后口腔內(nèi)可能滋生大量細菌，進而致病菌通過抵抗力薄弱部位進入間隙部位，增加間隙感染風險。隨著手術(shù)切口污染程度的提高，感染發(fā)生率也隨之增加，Ⅲ類切口在術(shù)前切口部位已有細菌污染，術(shù)中病原菌不可避免地侵襲切口，不斷繁殖，進而發(fā)生感染。手術(shù)過程中手術(shù)部位處于暴露狀態(tài)，存在污染風險，手術(shù)時間越長，污染風險越大，另外，手術(shù)時間長提示手術(shù)難度大、手術(shù)涉及區(qū)域大，增加了頜面間隙感染風險［17］。術(shù)后置管引流屬侵入性操作，病人會因刺激出現(xiàn)非特異性全身反應，同時置管直接與病人接觸，部分醫(yī)護人員由于無菌意識不強，對器械的消毒、清洗工作不夠重視，增加頜面間隙感染風險［18］。因此應提高醫(yī)護人員的無菌意識，增加醫(yī)療器械的消毒頻率，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。血清清蛋白既是維持參與免疫機制的重要物質(zhì)，又能夠反映病人的營養(yǎng)狀況［19］。腫瘤病人普遍存在非特異性全身癥狀，包括食欲下降、體重減輕等，導致血清清蛋白水平降低，病人免疫力日益下降。當血清清蛋白水平低于正常值時，機體抵抗力減弱，口腔處于開放環(huán)境易遭受細菌侵襲，從而發(fā)生頜面間隙感染。王買全等［20］研究顯示，術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L為術(shù)后手術(shù)部位感染獨立危險因素，術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L的口腔頜面部惡性腫瘤病人術(shù)后感染風險是術(shù)前血清清蛋白水平＞35 g/L的0.059倍。

4?小結(jié)

綜上所述，采用PSM均衡協(xié)變量，匹配后術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間＞3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均會導致口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的風險增大。因此，臨床應及早識別口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素，積極制定針對性的干預措施，關(guān)注高危人群并進行干預，降低術(shù)后頜面間隙感染風險，改善口腔頜面部腫瘤病人預后。

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（收稿日期：2023-07-21；修回日期：2024-03-16）

（本文編輯薛佳）