朱瑾 張容 洪妙璇 譚雯渲 柳穎 張立力

基金項(xiàng)目 廣州市科技局立項(xiàng)項(xiàng)目，編號：202201011637

作者簡介 朱瑾，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 張立力，E?mail：zhanglili_gzsmu@163.com

引用信息 朱瑾，張容，洪妙璇，等.基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)在Stanford A型主動脈夾層病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2390?2395.

Application of psychological intervention? based on cognitive behavioral therapy theory in Stanford type A aortic dissection patients

ZHU Jin， ZHANG Rong， HONG Miaoxuan， TAN Wenxuan， LIU Ying， ZHANG Lili

Nursing College of Southern Medical University， Guangdong 510515 China

Corresponding Author? ZHANG Lili， E?mail： zhanglili_gzsmu@163.com

Keywords??? Stanford type A aortic dissection； cognitive behavioral therapy； psychological intervention； psychological resilience； anxiety； depression； medical coping styles

摘要? 目的：探索基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)對Stanford A型主動脈夾層病人心理韌性和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的影響。方法：選取2022年10月—2023年3月廣東省某三級甲等醫(yī)院確診并進(jìn)行手術(shù)的50例Stanford A型主動脈夾層病人，隨機(jī)分為對照組和觀察組各25例。對照組給予常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在此基礎(chǔ)上增加基于認(rèn)知行為療法的現(xiàn)場和網(wǎng)絡(luò)化心理干預(yù)。干預(yù)前后采用心理韌性量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷對兩組病人進(jìn)行測評。結(jié)果：共47例病人完成研究，其中觀察組23例，對照組24例。干預(yù)后，兩組心理韌性量表各維度評分高于干預(yù)前，且觀察組各維度評分高于對照組（P<0.05）；兩組焦慮、抑郁評分低于干預(yù)前，且觀察組各維度評分低于對照組（P<0.05）；在醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式方面，觀察組面對維度評分高于對照組（P<0.05），屈服、回避評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)能提高Stanford A型主動脈夾層病人的心理韌性，改善其負(fù)性情緒和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。

關(guān)鍵詞? Stanford A型主動脈夾層；認(rèn)知行為療法；心理干預(yù)；心理彈性；焦慮；抑郁；醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.024

Stanford A型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection，TAAD）是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，發(fā)病后48 h內(nèi)死亡率超過50%[1?2]。病人因疾病的突發(fā)性、死亡的威脅性、劇烈疼痛、高昂的醫(yī)療費(fèi)用、在事件中的失控感和無助感以及對疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致的恐懼感等[3]，其生理與心理方面均遭受極大的傷害，心理韌性急劇下降，導(dǎo)致強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)甚至造成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量、疾病的治療與康復(fù)[4?5]，因此，采取必要的措施提高TAAD病人的心理韌性具有重要意義。研究表明，個(gè)體認(rèn)知對心理韌性的發(fā)展具有重要作用[6]。而認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一種通過改變不良認(rèn)知，從而消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[7]。本研究擬在全面了解TAAD病人疾病進(jìn)展及治療經(jīng)過的基礎(chǔ)上，制定符合TAAD發(fā)病急、病程短等特征的認(rèn)知行為療法干預(yù)方案，旨在提高病人心理韌性，改善其住院期間負(fù)性情緒，提高對疾病的應(yīng)對能力，加快疾病康復(fù)。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣東省某三級甲等醫(yī)院2022年10月—2023年3月收治的50例TAAD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）診斷為TAAD；病人符合行經(jīng)胸夾層主動脈瘤切除手術(shù)指征；具備一定的知識水平，能夠自行完成或通過協(xié)助完成量表調(diào)查；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)病情較重，無法配合研究的病人；有嚴(yán)重精神障礙；聽、說功能障礙；合并惡性腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)過程中出現(xiàn)意外而停止手術(shù)者；住院期間死亡的病人；病人因?yàn)閭€(gè)體原因自行退出者。根據(jù)兩均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式，以心理韌性量表（the Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC）中文版的總分升高[8]為主要效應(yīng)值，考慮10%的樣本脫落率，計(jì)算最低樣本量為46例，擬招募50例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組25例和觀察組25例。本研究已通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查（倫理號：KY?Z?2022?093?01）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，如觀測生命體征，術(shù)前告知病人禁止劇烈活動，術(shù)后指導(dǎo)正確咳嗽咳痰，講解日常飲食注意事項(xiàng)、運(yùn)動鍛煉推薦方案和自我管護(hù)知識， 出院前進(jìn)行健康宣教。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1.1 成立干預(yù)小組

成立認(rèn)知行為療法干預(yù)小組，成員由1名心理科主任醫(yī)師、1名心理科主任護(hù)師、2名心外科主任護(hù)師、1名急診科主管護(hù)師及3名碩士研究生組成。由干預(yù)小組共同制定干預(yù)方案，干預(yù)實(shí)施主要由3名研究生及相關(guān)科室管床護(hù)士進(jìn)行。研究開始前，由心理科主任醫(yī)師對干預(yù)實(shí)施者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.1.2 現(xiàn)場干預(yù)方案（見表1）

1.2.1.3 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為心理自助療法

基于認(rèn)知行為療法的作用機(jī)制構(gòu)建認(rèn)知行為自助網(wǎng)站，在現(xiàn)場干預(yù)的基礎(chǔ)上貫穿網(wǎng)絡(luò)化心理自助療法，對于一些常見且普遍的負(fù)性事件，病人可通過網(wǎng)站進(jìn)行心理自助，同時(shí)，該網(wǎng)站也起到認(rèn)知行為療法鞏固治療的作用，實(shí)現(xiàn)干預(yù)時(shí)間和地點(diǎn)的靈活性。

網(wǎng)站構(gòu)建過程：1）根據(jù)前期質(zhì)性訪談了解主動脈夾層病人住院期間導(dǎo)致負(fù)性情緒的常見事件，如手術(shù)過程、治療效果、疾病預(yù)后、治療費(fèi)用、社會支持等。針對上述事件制作相應(yīng)的宣教視頻。宣教視頻為動畫視頻，視頻的圖片素材來源網(wǎng)絡(luò)，文字素材來源文獻(xiàn)、書本及相關(guān)科室宣教資料，通過動畫軟件制作完成。2）網(wǎng)站基于Java開發(fā)語言，通過Spring Boot框架搭建，供病人進(jìn)行心理自助。

網(wǎng)站解讀：該網(wǎng)站主要分為主動脈夾層疾病介紹、認(rèn)知行為療法介紹以及認(rèn)知行為自主療法3個(gè)模塊。前2個(gè)模塊通過視頻的形式對病人進(jìn)行教育指導(dǎo)。自助療法模塊主要是流程式引導(dǎo)：點(diǎn)擊該模塊后根據(jù)提示選擇“引起不良情緒的事件”，如手術(shù)過程、治療效果等→通過引導(dǎo)語引出病人的自動思維→播放“該事件”對應(yīng)的健康教育視頻，糾正病人的不合理的認(rèn)知→通過引導(dǎo)語引出病人觀看完視頻后的理智思維→引導(dǎo)病人重新評估引起不良情緒的事件，產(chǎn)生新的理性認(rèn)知。詳見圖1。

圖1 認(rèn)知行為心理自助網(wǎng)站結(jié)構(gòu)圖

若影響病人情緒的事件為“其他”，該網(wǎng)站中沒有相應(yīng)的宣教視頻，將全程通過引導(dǎo)語的方式指導(dǎo)病人進(jìn)行思維轉(zhuǎn)換和認(rèn)知重構(gòu)。也可預(yù)約研究人員進(jìn)行現(xiàn)場心理輔導(dǎo)。

1.2.2 評價(jià)方法

由2名研究者在干預(yù)前收集研究對象的一般資料，干預(yù)前及干預(yù)后（出院前1 d）調(diào)查其心理韌性、焦慮抑郁程度及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。1）一般資料調(diào)查表：通過文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、住院天數(shù)等。2）中文版心理韌性量表：由于肖楠等[9]翻譯為中文版，該量表包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，“從來不”至“一直如此”賦值0～4分，總分為0～100分，得分越高，受測者的心理彈性水平越好。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.91。3）醫(yī)院焦慮抑郁量表：主要用于測量綜合醫(yī)院中非精神類疾病病人的焦慮和抑郁情緒。該量表包括焦慮（7個(gè)條目）、抑郁（7個(gè)條目）2個(gè)子量表，共14個(gè)條目，采用4級評分法（0～3分）。焦慮與抑郁總分均為0～21分，2個(gè)子量表的分值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：0～7分為無癥狀，>7～10分為癥狀可疑，>10～21分為肯定存在癥狀。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.879[10]。4）醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷：該問卷包含20個(gè)條目，分為面對、回避和屈服3個(gè)維度。該問卷采用Likert 4級評分，每個(gè)維度的得分越高，表明被試采用該種應(yīng)對方式越頻繁。該問卷各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76[11]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1??? 兩組一般資料比較

項(xiàng)目實(shí)施期間，觀察組2例病人因新型冠狀病毒感染隔離而脫落，對照組1例病人因住院期間死亡而脫落。最終納入研究對象47例，其中觀察組23例，對照組24例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組病人干預(yù)前后心理韌性評分比較

干預(yù)前，兩組病人心理彈性量表堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度的評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組病人心理韌性量表各維度評分均升高，且觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對方式比較

干預(yù)前，兩組病人面對、回避、屈服評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組病人面對評分升高，回避及屈服評分降低，且觀察組的面對評分高于對照組，回避及屈服評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

3.1 TAAD病人住院期間心理韌性較低，負(fù)性情緒明顯

本研究結(jié)果顯示，TAAD病人術(shù)前的心理韌性評分處于較低水平，低于既往張容等[12]的研究中TAAD病人心理韌性得分。分析其原因可能是：本研究進(jìn)行時(shí)正處于國內(nèi)新型冠狀病毒感染政策全面放開階段，新型冠狀病毒感染的社會感染面擴(kuò)大，病人同時(shí)面臨主動脈夾層及新型冠狀病毒感染的沖擊，心理韌性進(jìn)一步降低。此外，病人術(shù)前焦慮、抑郁評分均>11分，提示存在明顯的相關(guān)癥狀，而對照組術(shù)后雖有改善，但評分仍較高。有研究表明，31.19%的主動脈夾層術(shù)后病人存在焦慮狀態(tài)，26.30%存在抑郁狀態(tài)[13]。TAAD發(fā)病急、進(jìn)展快，面對突發(fā)的、危及生命的嚴(yán)重疾病，持續(xù)的劇烈疼痛以及對疾病、手術(shù)和術(shù)后療效的認(rèn)識不足將加重病人的恐懼與不安[13]；另一方面，TAAD的發(fā)病人群主要為青壯年，承擔(dān)著家庭的主要收入來源，巨大的醫(yī)療費(fèi)用以及出院后能否繼續(xù)工作進(jìn)一步加重病人的心理負(fù)擔(dān)[12]。同時(shí)，TAAD病人術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、腎功能障礙、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥 [14]，病程較長，導(dǎo)致病人的疾病康復(fù)信心減弱，自理能力和生活質(zhì)量下降，心理彈性下降，加重焦慮、抑郁的發(fā)生。

3.2 基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)方案能提高TAAD病人的心理韌性，改善焦慮和抑郁情緒

TAAD病人患病后的生理、心理和社會功能受到嚴(yán)重影響，給病人及其家庭、社會帶來重大的負(fù)擔(dān)。因此，幫助病人積極、樂觀地面對疾病，減少心理問題，對主動脈夾層病人有效應(yīng)對疾病具有積極的意義[15]。本研究基于認(rèn)知行為療法構(gòu)建心理干預(yù)方案并探索其有效性，研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后心理韌性各維度評分均高于對照組，焦慮、抑郁評分均低于對照組，提示基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)能提高TAAD病人心理韌性，改善焦慮和抑郁情緒，與那竹惠等[16]研究結(jié)果一致。認(rèn)知行為療法認(rèn)為不良情緒來源于不合理的認(rèn)知，因此可以通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，從而消除不良情緒及行為[16]。

本研究的現(xiàn)場干預(yù)方案通過癥狀識別、認(rèn)知評估及認(rèn)知重構(gòu)3個(gè)步驟，識別病人不良情緒的產(chǎn)生，傾聽病人的非理性想法及信念，指出該想法和信念的不合理性及危害性，與病人共同分析問題的積極面，并通過健康宣教、病友經(jīng)驗(yàn)分享等方式使病人建立起積極理性的認(rèn)知和觀念。此外，干預(yù)過程中邀請家屬共同參與識別及評估病人的思維和認(rèn)知，有助于增強(qiáng)家庭功能。而有研究表明，積極的心態(tài)及良好的家庭支持是心理韌性的保護(hù)性因素，有助于心理韌性水平的提高，進(jìn)而減少焦慮、抑郁情緒[11]。

3.3 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為心理自助平臺，使心理干預(yù)突破時(shí)間與地點(diǎn)限制

為更及時(shí)、有效地解決病人的心理問題，本研究還構(gòu)建了網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為干預(yù)網(wǎng)站。目前國外已有較多成熟的軟件應(yīng)用于心理治療中[17?20]。而我國的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為技術(shù)相較于國外，起步晚，發(fā)展較慢，我國在2016年由認(rèn)知行為療法組織推出了國內(nèi)首個(gè)認(rèn)知行為療法平臺——30 d心理自助，主要針對患有焦慮、失眠、強(qiáng)迫、抑郁的人群。大多數(shù)網(wǎng)站適用于日常生活事件引發(fā)的不良情緒的處理，而不能針對性地緩解病人因某一疾病導(dǎo)致的心理問題。而本研究構(gòu)建的網(wǎng)站將健康教育與認(rèn)知行為療法融合，通過動畫視頻和引導(dǎo)語，生動形象地對病人進(jìn)行認(rèn)知教育，包括主動脈夾層疾病介紹、治療方法、手術(shù)過程、預(yù)后、術(shù)后注意事項(xiàng)等，改變病人對于該疾病的認(rèn)知偏差，為病人建立整體、科學(xué)的認(rèn)知。該網(wǎng)站還通過動畫視頻介紹認(rèn)知行為療法以及講解不良情緒對身體的危害，鼓勵病人重視心理健康，形成正面思維模式，保持積極心態(tài)。在現(xiàn)場干預(yù)的基礎(chǔ)上貫穿網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)，病人可隨時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理自助，大大減少時(shí)間和人力成本，且使心理干預(yù)不受時(shí)間限制，實(shí)現(xiàn)及時(shí)、有效的心理治療，利于在臨床推廣[21]。有研究證明，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的認(rèn)知行為干預(yù)與面對面認(rèn)知行為干預(yù)能產(chǎn)生相同的治療效果[22?23]。

3.4 基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)方案能改善TAAD病人的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式

醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式包含面對、回避和屈服3個(gè)維度。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，干預(yù)組的面對水平高于對照組的同期水平；屈服和回避水平低于對照組的同期水平。提示基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)有助于TAAD病人改善疾病應(yīng)對方式。與既往相關(guān)研究[24]結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋阂环矫?，認(rèn)知行為療法認(rèn)為認(rèn)知、行為和情感之間相互作用，扭曲的認(rèn)知會導(dǎo)致行為和情感的異常，故可以通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，從而消除不良情緒及行為[7]?；谡J(rèn)知行為療法的心理干預(yù)通過改變病人對于疾病的錯誤認(rèn)知，促使病人在行為層面發(fā)生積極改變，如減少問題行為、增加遵醫(yī)行為等。另一方面，本研究中，研究者鼓勵病人關(guān)注情緒問題，直面疾病帶來的不良體驗(yàn)，并通過各種方式重構(gòu)認(rèn)知進(jìn)而解決問題，從而減少病人回避和屈服的行為，使其應(yīng)對方式產(chǎn)生積極的改變。而良好的應(yīng)對方式又能夠提高病人的心理韌性，緩解負(fù)性情緒，并且能夠幫助病人盡快接受自身病情，以積極的態(tài)度對待因疾病引發(fā)的各種不適，降低負(fù)性心理因素對生活造成的不利影響，幫助病人加快疾病康復(fù)速度，提高生活質(zhì)量和社會參與度[25]。

4? 小結(jié)

TAAD病人住院期間因突發(fā)變故、身體不適、疾病知識缺乏和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因?qū)е滦睦眄g性急劇下降，負(fù)性情緒突出?；谡J(rèn)知行為療法的心理干預(yù)，通過現(xiàn)場干預(yù)的癥狀識別、認(rèn)知評估、認(rèn)知重構(gòu)3個(gè)階段，貫穿網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知心理自助療法，能改善病人的心理韌性，調(diào)節(jié)其負(fù)面情緒，提高病人的疾病應(yīng)對能力，進(jìn)而提升病人康復(fù)信心，對提高主動脈夾層病人身心健康和生存質(zhì)量具有重要意義。

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（收稿日期：2023-08-23；修回日期：2024-06-02）

（本文編輯 崔曉芳）