郭棟 付秀榮 李恒

作者簡介 郭棟，護(hù)士，碩士

通訊作者 付秀榮，E?mail：940813036@qq.com

引用信息 郭棟，付秀榮，李恒.基于ERAS的腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2346?2349.

Research progress on laparoscopic hepatectomy nursing in operating room based on ERAS

GUO Dong， FU Xiurong， LI Heng

Taiyuan Hospital， Peking University First Hospital， Shanxi 030032 China

Corresponding Author? FU Xiurong， E?mail： 940813036@qq.com

Keywords??? enhanced recovery after surgery， ERAS； laparoscopy； hepatectomy； operating room； nursing； review

摘要? 對快速康復(fù)護(hù)理（ERAS）的概念、基于ERAS的腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理研究和病人結(jié)局進(jìn)行綜述，探討現(xiàn)階段研究的不足并指出研究方向，以期為腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)室護(hù)理提供更優(yōu)化、更適合的ERAS護(hù)理方案，提高病人的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 快速康復(fù)護(hù)理；腹腔鏡；肝切除術(shù)；手術(shù)室；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.016

肝癌是全球第六大常見癌癥，肝切除術(shù)是早期和中期肝癌的首選治療方法[1]。腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快和并發(fā)癥較低等優(yōu)勢[2]，但由于肝臟具有解剖結(jié)構(gòu)特殊、血供豐富及脈管復(fù)雜等特點(diǎn)，腹腔鏡肝切除術(shù)病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、病人應(yīng)激反應(yīng)大、術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥、疼痛管理不理想和住院時(shí)間延長等問題[3?4]，因此，需要建立腹腔鏡肝切除術(shù)特有的快速康復(fù)護(hù)理（enhanced recovery after surgery，ERAS）護(hù)理方案來規(guī)范圍術(shù)期的管理，以提高手術(shù)護(hù)理安全性。研究顯示，基于ERAS理念的規(guī)范化手術(shù)室護(hù)理流程能夠加強(qiáng)多學(xué)科合作，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速病人康復(fù)[5?7]?，F(xiàn)通過介紹ERAS概念以及基于ERAS的腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理研究現(xiàn)狀及其病人結(jié)局，探討現(xiàn)階段研究的不足并指出未來研究方向，旨在為手術(shù)室護(hù)理人員基于ERAS理念的腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)室循證護(hù)理與實(shí)踐提供參考。

1? ERAS概述

ERAS于1997年首次提出[8]，是基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，其核心是在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及其他專家等多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，采取多模式疼痛管理減少手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[9]。ERAS理念和腹腔鏡肝切除術(shù)均是21世紀(jì)肝臟外科發(fā)展的重要方向，是21世紀(jì)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的必然選擇，其在減少病人應(yīng)激、促進(jìn)病人快速康復(fù)中起到十分重要的作用。2016年，國際ERAS協(xié)會(huì)發(fā)布了“肝臟手術(shù)的ERAS指南”[10]，2017年，我國微創(chuàng)外科醫(yī)師委員會(huì)制定了“腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)”[11]，但基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理方案的規(guī)范和有效實(shí)施仍需進(jìn)一步的臨床探索。

2? 基于ERAS的腹腔鏡肝切除術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)士的工作之一，在調(diào)動(dòng)病人能動(dòng)性及提高手術(shù)配合質(zhì)量方面有重要作用[12?14]。手術(shù)室護(hù)士須在術(shù)前1 d告知對病人腹腔鏡肝切除術(shù)前不需常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，僅在術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h禁食清流質(zhì)食物即可[11]。同時(shí)，可聯(lián)合康復(fù)科與營養(yǎng)科為病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定關(guān)于病人腹腔鏡肝切除術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、日?；顒?dòng)和營養(yǎng)目標(biāo)清單[15]，以促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù)。相關(guān)研究顯示，醫(yī)護(hù)一體化的病人個(gè)體術(shù)前訪視可顯著提高病人術(shù)前知曉率和手術(shù)服務(wù)質(zhì)量[16]，手術(shù)室護(hù)士需在訪視結(jié)束后將病人需求與科研證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合制訂護(hù)理決策[5]，及時(shí)與手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員溝通，建立手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士與器械護(hù)士微信討論群，主動(dòng)向醫(yī)生了解該病人手術(shù)在麻醉及護(hù)理方面的需求，提前備好手術(shù)用物，以縮短手術(shù)時(shí)間[17]。當(dāng)前的術(shù)前訪視體現(xiàn)了針對病人的個(gè)性化護(hù)理，今后研究者應(yīng)在循證基礎(chǔ)上進(jìn)一步制訂針對不同程度病情病人的術(shù)前訪視方案，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合實(shí)踐，形成適用于腹腔鏡下肝切除病人手術(shù)室護(hù)理的術(shù)前訪視模式。

2.1.2 術(shù)前用藥

術(shù)前用藥的目的是降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡肝切除病人一般術(shù)前用藥為口服糖類與輸注抗生素。研究顯示，術(shù)前口服糖類對肝切除術(shù)病人維持肌肉組織的正常功能和氮平衡、顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率方面有重要作用，病人須在術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液250～500 mL以達(dá)到降低胰島素抵抗的效果[15， 18]，對于抗生素的輸注須在切皮前半小時(shí)才能達(dá)到最佳效果[19]。而實(shí)際臨床手術(shù)受到連臺(tái)手術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)間清潔速度等的影響，延遲率為10%以上[20?21]，對于嚴(yán)格把控腹腔鏡肝切除術(shù)前糖類與抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)是手術(shù)室護(hù)理工作的難點(diǎn)，如何進(jìn)一步提高腹腔鏡肝切除病人預(yù)防性用藥的規(guī)范性和高效性有待進(jìn)一步研究。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中低體溫的預(yù)防護(hù)理

ERAS推薦術(shù)中常規(guī)監(jiān)測病人體溫不低于36 ℃[19]，但腹腔鏡肝切除術(shù)中低體溫發(fā)生率高，對術(shù)后譫妄、術(shù)后感染和住院時(shí)間延長有消極影響[22]。有研究顯示，對二氧化碳（CO2）加溫、加濕可以預(yù)防術(shù)中低溫的發(fā)生[23]，但是不同的研究及Meta分析得出的結(jié)論尚存在爭議，還需要國內(nèi)外學(xué)者的繼續(xù)研究。雖然不同研究結(jié)果略有不同，但均顯示年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基線體溫、沖洗液量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間是術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素[24]。潘張華等[25]針對以上危險(xiǎn)因素，將手術(shù)病人分為低危與中高危，在低危病人進(jìn)入手術(shù)室前半小時(shí)將手術(shù)室溫度維持在24～26 ℃，濕度維持在50%～60%，進(jìn)入手術(shù)室后將棉被覆蓋在病人身上以減少散熱，非手術(shù)部位直接加蓋37～40 ℃的保溫毯，術(shù)中密切監(jiān)測并及時(shí)處理病人異常的耳溫或鼻咽溫，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)調(diào)整麻醉恢復(fù)室溫、濕度至與手術(shù)室相同；在此基礎(chǔ)上，將中高危病人術(shù)中需用到的沖洗液或補(bǔ)液預(yù)熱至37～40 ℃，提前將血袋取出置于室溫下，同時(shí)將加熱毯平鋪于手術(shù)床床單下以保持中高危病人體溫穩(wěn)定等措施降低了手術(shù)病人低體溫發(fā)生率。李彩花等[26]應(yīng)用基于循證的預(yù)見性綜合保溫護(hù)理措施后顯示病人體溫維持良好。因此，通過以循證為基礎(chǔ)的綜合保溫干預(yù)可以明顯改善病人術(shù)中不同時(shí)間體核溫度，降低低體溫的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)中獲得性壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理

評價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一是術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生情況。有研究顯示，腹腔鏡下肝切除術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率為20%以上[27]，當(dāng)前針對腹腔鏡下肝切除術(shù)中獲得性壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理主要圍繞危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施展開。Ma等[28]通過對手術(shù)室器械相關(guān)壓力性損傷的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)損傷來源包括生命監(jiān)測設(shè)備（31.62%）、輔助治療設(shè)備（27.94%）、治療設(shè)備（19.12%）和敷料（3.67%），病人的BMI、平均動(dòng)脈壓和器械工作時(shí)間是獲得性壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對術(shù)中獲得性壓力性損傷，國內(nèi)外學(xué)者已制定了不同類型的評估工具[29?30]，均顯示有良好的預(yù)測效果，并且提出了有效的預(yù)防工具和措施。Cunha等[31]研究發(fā)現(xiàn)，病人仰臥位的錯(cuò)誤體位擺放會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高或腹壓過高，并設(shè)計(jì)規(guī)范體位擺放，輔助以新型泡沫敷料等保護(hù)具可有效降低病人術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生[32?35]。針對術(shù)中獲得性壓力損傷的預(yù)防研究已經(jīng)很多，包括評估工具、預(yù)防工具及預(yù)防措施，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人需求，同時(shí)考慮節(jié)力原則，加強(qiáng)預(yù)防用具的研發(fā)與預(yù)防措施的改進(jìn)。

2.2.3 術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理

腹腔鏡下肝切除術(shù)病人圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓，促凝劑和抗凝劑之間的平衡可能使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，評估肝切除術(shù)的研究報(bào)道了靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為2.8%～4.7%[36?38]，且在初始發(fā)生深靜脈血栓后的20年內(nèi)，深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率為10%～36% [39]。ERAS協(xié)會(huì)建議術(shù)后繼續(xù)深靜脈血栓預(yù)防，直到病人可完全活動(dòng)[40]。目前關(guān)于深靜脈血栓的機(jī)械性預(yù)防主要以壓力彈力襪、間歇性氣囊加壓和空氣波壓力治療儀的單用或聯(lián)合使用為主[41?43]，均證明對降低術(shù)中靜脈血栓栓塞癥有顯著效果。因此，手術(shù)室護(hù)士需要不斷提高預(yù)防病人術(shù)中深靜脈血栓的主動(dòng)性，保障病人術(shù)中安全。

2.3 術(shù)后護(hù)理

腹腔鏡肝切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，若采用傳統(tǒng)的疼痛管理模式，約半數(shù)病人術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后快速康復(fù)，因此手術(shù)室護(hù)士術(shù)后回訪的重要內(nèi)容之一是做好病人的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)[11]。ERAS理念推薦病人術(shù)后以多模式鎮(zhèn)痛為主，通過不同類藥物和鎮(zhèn)痛方式的組合使用來達(dá)到術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛效果[44]，在泌尿外科、骨科和婦科等手術(shù)術(shù)后得到了廣泛應(yīng)用[24， 45]?？络萚44， 46]針對不同肝切除術(shù)病人術(shù)后病情，采用階梯式用藥、替代療法、意念轉(zhuǎn)移等多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，有效降低了病人圍術(shù)期的疼痛程度[47]。因此，建議手術(shù)室護(hù)士在基于循證的基礎(chǔ)上，主動(dòng)對病人術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式選擇進(jìn)行指導(dǎo)，以降低病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

3? 基于ERAS理念的腹腔鏡肝切除術(shù)病人結(jié)局

不同研究對腹腔鏡下肝切除術(shù)病人結(jié)局指標(biāo)的選擇不同，但均包括肝切除術(shù)后恢復(fù)和長期預(yù)后的影響。國內(nèi)學(xué)者將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡下肝切除術(shù)病人的手術(shù)室護(hù)理，縮短了病人術(shù)后首次排氣時(shí)間與住院時(shí)間，減輕了術(shù)后應(yīng)激，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了病人對護(hù)理的滿意度[48?49]。國外學(xué)者將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡下肝切除術(shù)，病人的術(shù)后疼痛程度減輕、再次住院與再次手術(shù)率下降[50?51]，但術(shù)后并發(fā)癥如膽漏和肝衰竭發(fā)生率明顯下降。與傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理相比，ERAS理念指導(dǎo)的腹腔鏡肝切除術(shù)護(hù)理降低了一般并發(fā)癥的發(fā)生率，但肝切除術(shù)特有的并發(fā)癥未明顯減少。因此，基于ERAS理念，還需術(shù)前與外科醫(yī)生共同評價(jià)病人的肝臟狀態(tài)，合理設(shè)計(jì)肝臟切除方式與手術(shù)配合流程，進(jìn)一步降低腹腔鏡肝切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

4? 小結(jié)

微創(chuàng)外科與ERAS的緊密結(jié)合必將是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的方向，ERAS也必將應(yīng)用于腹腔鏡肝切除的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理中。盡管現(xiàn)有的研究顯示，肝切除術(shù)中開展ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但在對腹腔鏡下肝切除術(shù)病人實(shí)施ERAS時(shí)，應(yīng)考慮到肝臟手術(shù)復(fù)雜性的特點(diǎn)，遵循個(gè)體化原則，對病人進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理，同時(shí)提升手術(shù)室護(hù)士的積極性，加強(qiáng)與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及營養(yǎng)康復(fù)專家的多學(xué)科合作，進(jìn)一步進(jìn)行臨床實(shí)踐探索與總結(jié)，加強(qiáng)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)策略，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下繼續(xù)優(yōu)化ERAS理念，促進(jìn)更優(yōu)、更合適的腹腔鏡肝切除術(shù)ERAS護(hù)理方案實(shí)施。

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（收稿日期：2023-05-29；修回日期：2024-04-03）

（本文編輯 崔曉芳）