嚴(yán)俊

摘要：目的? 研究左甲狀腺素鈉片聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪（IBST/HCZ）治療重癥心力衰竭（SHF）的效果及對心功能、血流動力學(xué)的影響。方法? 以2019年12月-2022年12月石城縣人民醫(yī)院收治的60例SHF患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例）與觀察組（30例），對照組給予IBST/HCZ治療，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療，比較兩組臨床療效、心功能[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）]、血流動力學(xué)[中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）]、主要不良心血管事件（MACE）、心力衰竭癥狀狀態(tài)問卷（SSQ-HF）、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量（MLHFQ）評分。結(jié)果? 觀察組治療總有效率為96.67%，高于對照組的83.33%（P<0.05）；兩組治療后LVEF大于治療前，LVESD、LVEDD小于治療前，且觀察組LVEF大于對照組，LVESD、LVEDD小于對照組（P<0.05）；兩組治療后CVP高于治療前，MAP低于治療前，且觀察組CVP高于對照組，MAP低于對照組（P<0.05）；觀察組MACE發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%（P<0.05）；兩組治療后SSQ-HF、MLHFQ評分均低于治療前，且觀察組SSQ-HF、MLHFQ評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ治療SHF的效果良好，可改善患者心功能與血流動力學(xué)水平，降低MACE風(fēng)險，減輕心衰癥狀，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：重癥心力衰竭；左甲狀腺素；厄貝沙坦氫氯噻嗪；心功能；血流動力學(xué)

中圖分類號：R541.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.023

文章編號：1006-1959（2024）12-0107-04

Effect of Levothyroxine Sodium Tablets Combined with Irbesartan Hydrochlorothiazide in the Treatment

of Severe Heart Failure and its Effect on Cardiac Function and Hemodynamics

Abstract：Objective? To study the effect of levothyroxine sodium tablets combined with irbesartan hydrochlorothiazide （IBST/HCZ） in the treatment of severe heart failure （SHF） and its effect on cardiac function and hemodynamics.Methods? Sixty patients with SHF admitted to Shicheng County People's Hospital from December 2019 to December 2022 were randomly divided into control group （30 patients） and observation group （30 patients）. The control group was treated with IBST/HCZ， and the observation group was treated with levothyroxine sodium tablets on the basis of IBST/HCZ. The clinical efficacy， cardiac function [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）]， hemodynamics [central venous pressure （CVP）， mean arterial pressure （MAP）]， major adverse cardiovascular events （MACE）， heart failure symptom status questionnaire （SSQ-HF）， Minnesota heart failure quality of life （MLHFQ） score were compared between the two groups.Results? The total effective rate of treatment in the observation group was 96.67%， which was higher than 83.33% in the control group （P<0.05）. After treatment， LVEF in the two groups was larger than that before treatment， LVESD and LVEDD were smaller than those before treatment， and LVEF in the observation group was larger than that in the control group， LVESD and LVEDD were smaller than those in the control group （P<0.05）. After treatment， CVP in the two groups was higher than that before treatment， MAP was lower than that before treatment， and CVP in the observation group was higher than that in the control group， MAP was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of MACE in the observation group was 6.67%， which was lower than 26.67% in the control group （P<0.05）. After treatment， the SSQ-HF and MLHFQ scores of the two groups were lower than those before treatment， and the SSQ-HF and MLHFQ scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）.Conclusion? Levothyroxine sodium tablets combined with IBST/HCZ is effective in the treatment of SHF， which can improve the cardiac function and hemodynamics of patients， reduce the risk of MACE， alleviate the symptoms of heart failure， and improve the quality of life of patients.

Key words：Severe heart failure;Levothyroxine;Irbesartan hydrochlorothiazide;Cardiac function;Hemodynamics

重癥心力衰竭（severe heart failure， SHF）為重癥醫(yī)學(xué)科常見病癥，由心臟循環(huán)功能障礙所致，可引發(fā)呼吸困難、血流動力學(xué)改變、內(nèi)分泌功能紊亂等癥狀表現(xiàn)，是多種器質(zhì)性心血管疾病的終末期發(fā)展階段，對患者生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1，2]。目前，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers， ARBs）聯(lián)合利尿劑為SHF一線治療方案，其常用藥物包括厄貝沙坦氫氯噻嗪（irbesartan and hydrochlorothiazide， IBST/HCZ），該藥可發(fā)揮協(xié)同降壓作用，減輕心肌負(fù)荷，改善機(jī)體微循環(huán)，緩解心衰癥狀[3，4]。但研究表明[5]，單獨IBST/HCZ用藥無法糾正心衰引起的內(nèi)分泌代謝紊亂現(xiàn)象，不利于患者心功能的持續(xù)性改善?；诖?，左甲狀腺素鈉片作為甲狀腺激素類藥物受到臨床的廣泛關(guān)注，該藥可提升體內(nèi)甲狀腺激素水平，增強(qiáng)心肌對腎上腺素的敏感性，以減輕心臟負(fù)荷，發(fā)揮抗心衰作用[6，7]。目前，國內(nèi)關(guān)于左甲狀腺素聯(lián)合IBST/HCZ在臨床中的應(yīng)用報道相對較少，對此，本研究結(jié)合2019年12月-2022年12月石城縣人民醫(yī)院收治的60例SHF患者臨床資料，觀察左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ治療SHF的效果及對心功能、血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2019年12月-2022年12月石城縣人民醫(yī)院收治的60例SHF患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例）與觀察組（30例）。對照組男17例，女13例；年齡49～78歲，平均年齡（63.11±5.86）歲；紐約心臟病協(xié)會（NY-HA）分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級11例；心衰病因：冠心病13例，高血壓性心臟病11例，其他6例。觀察組男18例，女12例；年齡49～79歲，平均年齡（63.20±5.91）歲；NY-HA分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級10例；心衰病因：冠心病14例，高血壓性心臟病12例，其他4例。兩組性別、年齡、NY-HA分級、心衰病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者均知情且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②NY-HA分級Ⅲ～Ⅳ級；③無藥物禁忌；④近期未接受抗心衰治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心絞痛、竇房阻滯、心肌梗死等疾病者；②甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等疾病患者；③肝腎功能障礙者；④合并惡性腫瘤或全身免疫性疾病者。

1.3方法? 兩組均接受吸氧、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張等常規(guī)抗心衰治療，在此基礎(chǔ)上行以下治療方案。

1.3.1對照組? 給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準(zhǔn)字J20130041，規(guī)格：150 mg/12.5mg）治療，1片/次，1次/d，療程24 d。

1.3.2觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合左甲狀腺素鈉片[默克制藥（江蘇）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20227080，規(guī)格：50 μg/片]治療，起始劑量12.5 μg/d，連續(xù)治療3 d后，劑量增加至25 μg/d，連續(xù)治療14 d，隨后于7 d內(nèi)逐漸減量至停藥，療程共24 d。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組臨床療效、心功能[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）]、血流動力學(xué)[中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）]、主要不良心血管事件（MACE）（心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、死亡）、心力衰竭癥狀狀態(tài)問卷（SSQ-HF）、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量（MLHFQ）評分。臨床療效：顯效為患者體征明顯改善，LVEF提升≥10%；有效為患者體征緩解，LVEF提升≥5%；無效為未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。SSQ-HF[9]：包括心衰癥狀的發(fā)生與嚴(yán)重程度兩方面，總分0～84分，分?jǐn)?shù)越高表示患者心衰癥狀越嚴(yán)重。MLHFQ[10]：包括身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域與其他領(lǐng)域，總分0～105分，分?jǐn)?shù)越低表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗對比；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗對比。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較? 觀察組治療總有效率高于對照組（χ2=4.043，P=0.044），見表1。

2.2兩組心功能比較? 兩組治療后LVEF大于治療前，LVESD、LVEDD小于治療前，且觀察組LVEF大于對照組，LVESD、LVEDD小于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組血流動力學(xué)水平比較? 兩組治療后CVP高于治療前，MAP低于治療前，且觀察組CVP高于對照組，MAP低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組MACE發(fā)生情況比較? 觀察組MACE發(fā)生率低于對照組（χ2=4.320，P=0.038），見表4。

2.5兩組SSQ-HF、MLHFQ評分比較? 兩組治療后SSQ-HF、MLHFQ評分均低于治療前，且觀察組SSQ-HF、MLHFQ評分低于對照組（P<0.05），見表5。

3討論

SHF為心血管危急重癥，其發(fā)病原因復(fù)雜，多與心肌缺血引起的左心室肥厚性重塑及過度擴(kuò)張等機(jī)制有關(guān)，可影響心室泵血及充盈功能，造成心肌循環(huán)減弱，致使動脈系統(tǒng)血液灌注不足，進(jìn)而引發(fā)血流動力學(xué)及內(nèi)分泌代謝異常，導(dǎo)致心功能受損[11，12]。對此，臨床多以改善心功能、糾正血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝為該病主要治療原則。現(xiàn)階段，IBST/HCZ為SHF常用治療藥物，由厄貝沙坦與氫氯噻嗪組成，前者屬于高選擇性ARBs，可通過拮抗血管緊張素Ⅱ與其受體結(jié)合，促使血管擴(kuò)張，發(fā)揮降壓作用，減少血壓波動引起的血流動力學(xué)改變，以此減輕心臟負(fù)擔(dān)，并抑制心室重構(gòu)，改善心功能[13，14]；后者則屬于噻嗪類利尿劑，可抑制腎小管Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運體，降低腎小管對Na+與水的重吸收作用，增加其排泄量，以此降低機(jī)體血容量，減輕心臟前負(fù)荷，促使血壓下降，二者復(fù)合應(yīng)用可達(dá)到協(xié)同降壓效果，抵消代償機(jī)制，增強(qiáng)抗心衰作用[15，16]。左甲狀腺素鈉片則是由合成四碘甲狀腺原氨酸鈉組成的激素藥物，其成分與內(nèi)源性甲狀腺素相同，可被轉(zhuǎn)化為三碘甲狀腺原氨酸，進(jìn)而提升血清甲狀腺素水平，同時其可降低血管與心肌對腎上腺素的敏感性，促使心功能改善[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05），提示左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ治療SHF效果確切，其療效優(yōu)于單一IBST/HCZ治療，與于紅波等[18]研究一致。究其原因，聯(lián)合IBST/HCZ可通過降壓作用，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌循環(huán)，達(dá)到抗心衰目的。左甲狀腺素鈉片則可利用甲狀腺激素的外源性補(bǔ)充，改善患者內(nèi)分泌功能，促使心肌功能改善，因此與IBST/HCZ聯(lián)合應(yīng)用可充分利用其不同藥效機(jī)制，促進(jìn)療效的進(jìn)一步提升[19]。兩組治療后LVEF大于治療前，LVESD、LVEDD小于治療前，且觀察組LVEF大于對照組，LVESD、LVEDD小于對照組（P<0.05），可見左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ對患者心功能具有積極改善價值。分析認(rèn)為，心臟是甲狀腺激素鈉片作用的主要靶器官之一，其T3、T4激素可影響機(jī)體外周循環(huán)，對心臟充盈、收縮及血流動力學(xué)水平的改變均具有重要作用[20]。對此，左甲狀腺素鈉片可通過提升體內(nèi)甲狀腺激素，避免其循環(huán)改變引起的心肌生物功能受損，同時降低全身血管阻力，增加心輸出量，以此改善心肌功能[21]。此外，兩組治療后CVP高于治療前，MAP低于治療前，且觀察組CVP高于對照組，MAP低于對照組（P<0.05），表明左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ可有效改善患者血流動力學(xué)水平。分析原因，聯(lián)合用藥可促進(jìn)心功能的進(jìn)一步改善，由此可緩解心肌循環(huán)障礙導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂，避免CVP、MAP等指標(biāo)的異常升高。觀察組MACE發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ可降低患者的MACE發(fā)生風(fēng)險，這與其心功能的改善存在直接關(guān)聯(lián)。兩組治療后SSQ-HF、MLHFQ評分均低于治療前，且觀察組SSQ-HF、MLHFQ評分低于對照組（P<0.05），表明左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ可緩解患者心衰癥狀，同時提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，左甲狀腺素鈉片聯(lián)合IBST/HCZ治療SHF的效果良好，可改善患者心功能與血流動力學(xué)水平，降低MACE風(fēng)險，減輕心衰癥狀，促進(jìn)生活質(zhì)量提升。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wangmang F，Joseph R.Left ventricular mass in a patient with severe heart failure[J].Afr J Emerg Med，2020，10（4）：269-273.

[2]熊利平，向紅菊，朱燦.美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的效果[J].吉林醫(yī)學(xué)，2023，44（4）：1025-1027.

[3]金秋，王勇強(qiáng).厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合左旋甲狀腺素對老年重癥心力衰竭患者B型腦鈉肽和sCD40L水平的影響[J].中國藥物濫用防治雜志，2021，27（5）：671-674.

[4]邵月霞，孫忠文，甘曉雅，等.厄貝沙坦氫氯噻嗪與美托洛爾聯(lián)合治療對老年高血壓患者血壓變異性和心腎功能的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2022，42（24）：2650-2654.

[5]Zhang F，Zhou G，Guo L，et al.Comparison of clinical efficacy of metoprolol combined with irbesartan and hydrochlorothiazide and non-invasive ventilator in the emergency treatment of patients with severe heart failure[J].Exp Ther Med，2018，16（6）：5059-5066.

[6]柳瑩，李京倡，解莉莉，等.甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)，2021，41（1）：94-95.

[7]趙松.左旋甲狀腺素鈉聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療重癥心力衰竭的臨床觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（4）：421-424.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[9]尹彬，謝陳玲.厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合β-受體阻滯劑治療重癥慢性心力衰竭患者的臨床療效分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2020，41（2）：197-200，204.

[10]李霞.厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合甲狀腺素治療老年重癥慢性心衰的療效[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2019，17（5）：75-77.

[11]李麗，梁瀟.美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪對老年重癥心力衰竭患者B型腦鈉肽、左心室射血分?jǐn)?shù)的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（2）：152-155.

[12]葛青，周建英，杜宇平.小劑量左旋甲狀腺素對慢性收縮性心力衰竭伴亞臨床甲減患者的價值[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2019，33（7）：481-484.

[13]余晗俏，俞章平，李超，等.厄貝沙坦氫氯噻嗪早期聯(lián)合美托洛爾治療老年心力衰竭患者的療效及安全性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（8）：844-847.

[14]戈陳艷，杜林哲，張雪萌，等.厄貝沙坦氫氯噻嗪對高血壓患者血管內(nèi)皮功能、血流動力學(xué)及炎癥反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，24（8）：841-844，848.

[15]洪路賢，梁莉萍，苗屈.比索洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年單純收縮期高血壓合并慢性心力衰竭的療效[J].河北醫(yī)藥，2018，40（19）：2971-2974.

[16]蘇曉，林松，韋永先，等.厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合甲狀腺素治療老年重癥慢性心力衰竭的效果[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（7）：1556-1559.

[17]劉暢，顧立飛，劉改玲，等.小劑量甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭臨床療效[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（13）：2050-2052.

[18]于紅波，李楠楠，張芹.左甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的效果及對心功能、內(nèi)分泌功能、血流動力學(xué)的影響[J].臨床誤診誤治，2022，35（6）：35-39.

[19]張冬迅，趙新翠，胡艷云.左甲狀腺素替代治療亞臨床甲狀腺功能減退癥伴心血管疾病患者長期療效研究[J].中國藥業(yè)，2019，28（5）：70-72.

[20]包秋紅，杜海燕，賈海玉，等.血清B型腦鈉肽、糖類抗原125及甲狀腺激素水平與慢性心力衰竭患者心功能的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2019，19（7）：1313-1316.

[21]林朝章.甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的臨床療效探究[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（14）：2195-2197.