鄭夢(mèng)夢(mèng) 盧立錦 周知 劉瑩 陳緣 陳娟

Nursing care of a patient with benign airway stenosis who underwent tracheoscopic silicone stent implantation

ZHENG Mengmeng，LU Lijin，ZHOU Zhi，LIU Ying，CHEN Yuan，CHEN JuanShenzhen Hospital，University of Hong Kong，Guangdong 518048 ChinaCorresponding Author CHEN Juan，E-mail：1096197117@qq.com

Keywords airway stenosis;tracheoscope;silicone stent;case nursing

摘要 總結(jié)1例良性氣道狹窄病人行氣管硬鏡下硅酮支架植入術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理過程中需加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、護(hù)理評(píng)估及名學(xué)科協(xié)作，及時(shí)總結(jié)護(hù)理問題，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。

關(guān)鍵詞 氣道狹窄;氣管硬鏡;硅酮支架;個(gè)案護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.038

氣道狹窄是臨床常見的癥狀，主要是由于各種原因?qū)е碌拇髿獾雷枞蛲鈮盒元M窄［1］。常見病因包括氣管切開、支氣管及氣道結(jié)核、長(zhǎng)期氣管插管及支氣管轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性支氣管肺癌等惡性病變。對(duì)呼吸道造成長(zhǎng)期不可逆的損害，導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸困難、肺不張等癥狀，甚至引起窒息、死亡［2］。由于造成氣道狹窄的病因不同，臨床治療手段也有差異，如氣道支架植入、微波消融、冷凍治療、氣道吸引等。近年來，支氣管鏡介入治療在良性氣道狹窄中廣泛應(yīng)用，若介入治療效果不佳，考慮在氣管鏡下將氣道支架植入狹窄氣道以迅速消除病人氣道閉塞，減輕癥狀，改善換氣［3］。該方法具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、效果明顯等優(yōu)勢(shì)。硅酮支架較金屬支架組織相容性更好，長(zhǎng)時(shí)間置入后更易調(diào)整位置且易取出，已逐漸取代金屬支架［4］。戰(zhàn)京燕等［5］研究表明，基于模擬技術(shù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)方法使參與者現(xiàn)場(chǎng)模擬演練，對(duì)新手術(shù)的順利開展有積極作用，為高風(fēng)險(xiǎn)病人的手術(shù)提供了優(yōu)勢(shì)，已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育等許多領(lǐng)域。我院針對(duì)1例良性氣道狹窄病人行氣管硬鏡下硅酮支架植入術(shù)，術(shù)前由手術(shù)室護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行了多學(xué)科討論和醫(yī)護(hù)人員一體化培訓(xùn)，通過術(shù)前病例討論和手術(shù)全過程情景模擬演練，為手術(shù)順利開展奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，女，69歲，8個(gè)月前因腦梗死行氣管插管及氣管切開，病情穩(wěn)定后帶氣切套管出院，3個(gè)月前更換2次氣管套管后出現(xiàn)呼吸困難、吸氣三凹征，伴咳嗽咳痰，喉鏡示金屬氣管套管下方狹窄，予以氣管擴(kuò)張術(shù);后行3次氣管狹窄消融術(shù)，未能解決狹窄問題，2周前再次行氣管套管置換術(shù)。既往有高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)病史;對(duì)青霉素過敏。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

病人病程較長(zhǎng)，數(shù)次治療氣道狹窄未成功，佩戴氣切套管不能發(fā)聲，病人及家屬焦慮情緒明顯。在術(shù)前啟動(dòng)敘事護(hù)理模式，主動(dòng)與病人及其家屬進(jìn)行有效溝通和科普宣教，詢問病人及家屬有無相關(guān)疑惑并進(jìn)行解答，消除病人及家屬的焦慮情緒。向病人講解手術(shù)室及手術(shù)配合相關(guān)知識(shí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人存在溝通障礙，故以寫字板和家屬翻譯的方式和病人進(jìn)行溝通，并以簡(jiǎn)單畫圖的方式向其詳細(xì)介紹手術(shù)步驟，以鼓勵(lì)性、安慰性語言進(jìn)行講解，緩解病人焦慮情緒。明確病人術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，告知術(shù)前禁食禁水，不可佩戴金屬類首飾、義齒等。溝通時(shí)鼓勵(lì)病人多聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等消除負(fù)性情緒，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，從而積極配合治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)凝血功能、血常規(guī)、血栓彈力圖試驗(yàn)（TEG）、痰培養(yǎng)、心電圖及血糖指標(biāo)檢查。

2.2 成立個(gè)案護(hù)理多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）

個(gè)案護(hù)理MDT團(tuán)隊(duì)由8名醫(yī)護(hù)人員組成，包括主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)生1名、手術(shù)室護(hù)士2名、麻醉醫(yī)生2名，麻醉護(hù)士1名。小組成員均接受氣道狹窄相關(guān)知識(shí)、手術(shù)具體步驟、手術(shù)配合難點(diǎn)及個(gè)案護(hù)理管理方法的培訓(xùn)。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前由手術(shù)室?？谱o(hù)士主導(dǎo)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師三方對(duì)病人病情進(jìn)行多學(xué)科MDT討論，醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師一體化培訓(xùn)可以降低手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷和提高手術(shù)操作的安全性，通過在手術(shù)間進(jìn)行模擬演練，知曉病人手術(shù)中所需要的麻醉配合關(guān)鍵點(diǎn)和手術(shù)室護(hù)士配合要點(diǎn)。1）術(shù)前由手術(shù)室護(hù)士為主導(dǎo)，進(jìn)行一體化培訓(xùn)及手術(shù)過程全情景演練，以確保做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備以防術(shù)中意外的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生以課件形式向護(hù)士展示手術(shù)過程和相關(guān)設(shè)備、器械的準(zhǔn)備及使用技巧和要點(diǎn)。2）手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士模擬病人體位的擺放、手術(shù)間空間儀器布局具體擺放位置、主刀和器械護(hù)士的具體站位、醫(yī)護(hù)配合步驟的模擬以及術(shù)中有可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防;模擬手術(shù)過程中的全部配合步驟，詳細(xì)記錄配合難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)以及配合中使用的耗材、器械、藥品等，并作詳細(xì)記錄，按情景演練的場(chǎng)景準(zhǔn)備術(shù)日的手術(shù)物品。3）手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生模擬病人麻醉全過程以及高流量吸氧，記下所需要耗材，如三通管、彎頭、高流量裝置、特殊型號(hào)的氣管導(dǎo)管型號(hào)等。

2.4 護(hù)理評(píng)估

術(shù)前通過查閱病人病歷，了解病人的一般情況和診斷，根據(jù)病人的現(xiàn)病史、既往史和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，制定以病人為中心的個(gè)性化手術(shù)室護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)患交流、術(shù)前手術(shù)體位指導(dǎo)、手術(shù)注意事項(xiàng)講解等。根據(jù)病人的現(xiàn)狀、主訴進(jìn)行有效評(píng)估并記錄，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題及潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，確保病人手術(shù)安全。

2.5 總結(jié)護(hù)理問題

首優(yōu)護(hù)理問題。1）有窒息的風(fēng)險(xiǎn)：病人氣管切開，長(zhǎng)期放置氣切套管刺激大，呼吸道分泌物多；2）清理呼吸道無效：與術(shù)中氣管鏡插入有關(guān);3）有出血風(fēng)險(xiǎn)：與病人凝血功能障礙、術(shù)中手術(shù)硬鏡損傷黏膜有關(guān)。

中優(yōu)護(hù)理問題。1）有心律失常風(fēng)險(xiǎn)：與既往心房顫動(dòng)病史有關(guān);2）術(shù)中低體溫可能：與手術(shù)環(huán)境、病人身體體溫調(diào)節(jié)功能下降有關(guān)。

次優(yōu)護(hù)理問題。焦慮：病人言語功能障礙，不能發(fā)聲交流，反復(fù)手術(shù)對(duì)術(shù)中將要發(fā)生的事情不了解。

2.6 制定護(hù)理措施

1）術(shù)前及等待手術(shù)期間密切觀察病人的生命體征及呼吸道分泌物情況，采取仰臥體位，保持呼吸道通暢，及時(shí)予吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征、觀察血氧飽和度（SpO2）;評(píng)估并觀察痰液情況，必要時(shí)予以吸痰以防窒息;術(shù)中置入硅酮支架時(shí)和醫(yī)生熟練配合，及時(shí)向主刀醫(yī)生傳遞器械并打開硅酮支架，以防阻塞呼吸道［6］。2）預(yù)防術(shù)中發(fā)生大出血，術(shù)前評(píng)估病人的凝血功能并高度關(guān)注;術(shù)前充分準(zhǔn)備止血用物，同時(shí)開放粗大靜脈以備容量復(fù)蘇，并開放一路動(dòng)脈于術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（ABP）;手術(shù)配合操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免局部用力牽拉和暴力操作，仔細(xì)檢查使用的器械以及耗材邊緣，防止出現(xiàn)醫(yī)源性器械損傷引起的出血。3）入手術(shù)間后做各項(xiàng)操作前盡量消除病人緊張情緒;同時(shí)，避免使用可誘發(fā)心律失常的藥物，進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖及心率變化，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品和除顫儀并放置在手術(shù)間內(nèi)合適的搶救位置，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常，立即停止操作，積極搶救［7］。4）依據(jù)圍術(shù)期病人低體溫評(píng)估和防治操作流程，為病人提供保暖措施，術(shù)前15 min將手術(shù)間溫度調(diào)至24 ℃，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人體溫變化，在術(shù)中蓋好被子，減少皮膚暴露，做好保暖，必要時(shí)使用加溫毯，靜脈輸液以及沖洗液體使用加溫至37 ℃的液體，確保體溫正常。5）術(shù)前病人因疾病久治不愈而情緒焦慮，和病人溝通時(shí)應(yīng)用敘事護(hù)理模式，應(yīng)用非語言交流方式，如面帶微笑、親切的目光，撫觸病人雙手，多觀察病人反應(yīng)和情緒變化，讓親屬陪伴，手語翻譯，第一時(shí)間反饋病人的需求，入手術(shù)室后做任何醫(yī)療或護(hù)理操作之前，采取肢體語言示意護(hù)理措施，主動(dòng)關(guān)心病人情況，讓病人感受到安全與信任，緩和其恐懼、焦慮情緒。

2.7 護(hù)理結(jié)果

1）病人呼吸通暢，圍術(shù)期SpO2維持在96%～98%以上;2）經(jīng)心電圖檢測(cè)，病人心律正常;3）病人術(shù)中未發(fā)生大出血;4）病人焦慮情緒得到改善;5）病人術(shù)中體溫正常，維持在36.5～37.0 ℃。

3 討論

氣管狹窄可引起病人呼吸困難、喪失勞動(dòng)能力，若嚴(yán)重氣管狹窄甚至可能導(dǎo)致病人死亡［8］。氣管狹窄病人根據(jù)狹窄程度不同，預(yù)后也有所不同，當(dāng)氣管狹窄至管腔被阻塞超過50%～70%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的自覺癥狀，誘發(fā)感染使病情迅速惡化，發(fā)生嚴(yán)重梗阻，甚至窒息［9］。臨床上引起氣管狹窄的原因很多，由于氣管損傷，可能形成環(huán)狀的瘢痕性狹窄。此外，氣管或支氣管的良性或惡性腫瘤、炎性肉芽腫、氣道內(nèi)異物都可導(dǎo)致病人出現(xiàn)氣管狹窄［10］。而病人在手術(shù)過程中因缺乏對(duì)手術(shù)的了解，會(huì)引起不安、焦慮、恐懼等心理。還可能影響手術(shù)正常操作，增加手術(shù)難度及病人不良反應(yīng)的發(fā)生。為了有效緩解病人的緊張、焦慮情緒，對(duì)存在心理障礙的病人應(yīng)采取有效科學(xué)的心理護(hù)理干預(yù)。

本案例為我院首次開展支氣管鏡下硅酮支架植入術(shù)，由于開展新技術(shù)尚缺乏護(hù)理配合相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，因此術(shù)前醫(yī)護(hù)人員一體化培訓(xùn)及術(shù)中醫(yī)護(hù)人員緊密默契配合對(duì)新技術(shù)的開展、手術(shù)的順利完成起至關(guān)重要的作用［11］。外科手術(shù)中的醫(yī)療環(huán)境是復(fù)雜且動(dòng)態(tài)變化的。除了學(xué)科知識(shí)和專業(yè)技能外，還需要團(tuán)隊(duì)合作、溝通技能和情境意識(shí)。不同的醫(yī)療地點(diǎn)，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、急診室和外科病房對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力要求更高［12-13］?；谑中g(shù)模擬的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)是一種為外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士提供專業(yè)間培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的策略。有助于在復(fù)雜的手術(shù)環(huán)境中及復(fù)雜情況下做出有效反應(yīng)，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和病人的整體安全［14］。關(guān)于新手術(shù)的開展方式及術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備進(jìn)行詳細(xì)討論與分析，術(shù)前1 d在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員一體化培訓(xùn)，由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生對(duì)新開展手術(shù)進(jìn)行了全流程情景模擬演練，對(duì)手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行討論分析，對(duì)手術(shù)間的布局、手術(shù)配合難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)等均進(jìn)行了細(xì)致的模擬演練和反復(fù)練習(xí)直至配合熟練，按情景演練的場(chǎng)景準(zhǔn)備術(shù)日的手術(shù)物品，為手術(shù)的順利完成打下了較好的基礎(chǔ)［15-16］。在圍術(shù)期間嚴(yán)密觀察與護(hù)理病人的癥狀及潛在并發(fā)癥，防止不良事件發(fā)生。

綜上所述，氣管硬鏡下硅酮支架植入術(shù)在我院首次開展，手術(shù)歷時(shí)約1.5 h，成功放入支架，手術(shù)順利完成。本次新手術(shù)順利開展得益于術(shù)前經(jīng)醫(yī)師、護(hù)師、麻醉師三方密切合作進(jìn)行MDT討論，科學(xué)地進(jìn)行一體化培訓(xùn)，以及針對(duì)手術(shù)開展全流程情景模擬演練，并將循證護(hù)理理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合。今后仍應(yīng)以病人為中心提供個(gè)性化人文護(hù)理服務(wù)，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員間應(yīng)緊密配合以減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡(jiǎn)介 鄭夢(mèng)夢(mèng)，主管護(hù)師，本科

*通訊作者 陳娟，E-mail：1096197117@qq.com

引用信息 鄭夢(mèng)夢(mèng)，盧立錦，周知，等.1例良性氣道狹窄病人行氣管硬鏡下硅酮支架植入術(shù)的護(hù)理［J］.循證護(hù)理，2024，10（12）：2278-2280.