莫恒清 莫海燕

Construction of risk prediction model for hypothermia during laparoscopic gynecological tumor resection

MO Hengqing，MO Haiyan，YE DamingWuzhou Workers′ Hospital，Guangxi 543000 ChinaCorresponding Author MO Hengqing，E-mail：269958873@qq.com

Keywords general anesthesia;laparoscopic tumor resection;gynecology;hypothermia;Logistic regression model;nursing

摘要 目的：探討全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療術(shù)中低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測模型。方法：回顧性分析2020年3月—2022年9月我院收治的200例行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)病人的臨床資料，其中發(fā)生術(shù)中低溫73例，未發(fā)生術(shù)中低體溫127例，采用多因素Logistic回歸分析全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療術(shù)中低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。并構(gòu)建Logistic回歸模型，采用受試者工作特征曲線下面積、Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線評價(jià)模型的性能。結(jié)果：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評級為Ⅳ級、年齡越大、術(shù)中二氧化碳灌注量和術(shù)中腹腔沖洗液量越多是全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，而體質(zhì)指數(shù)越大是保護(hù)因素（P＜0.05）;Logistic回歸模型受試者工作特征曲線下面積為0.936。結(jié)論：本研究基于ASA評級、年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)中二氧化碳灌注量、術(shù)中腹腔沖洗液量指標(biāo)構(gòu)建的Logistic回歸模型經(jīng)驗(yàn)證提示具有較好的預(yù)測效能，可為臨床全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療術(shù)術(shù)前或手術(shù)早期術(shù)中低體溫的評估提供參考。

關(guān)鍵詞 全身麻醉;腹腔鏡下腫瘤切除術(shù);婦科;低體溫;Logistic回歸模型;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.020

腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)是治療婦科腫瘤的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。為獲得良好的手術(shù)視野和操作空間，行腹腔鏡下腫瘤切除前需向病人的腹腔灌注干燥低溫的二氧化碳（CO2），但CO2與腹腔內(nèi)的大血管、臟器等持續(xù)而廣泛地接觸，會以對流與傳導(dǎo)等方式使病人熱量丟失［1］。有研究表明，相較于其他麻醉方式，全身麻醉病人術(shù)中熱量更容易丟失［2］。這些均有可能導(dǎo)致接受腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)病人術(shù)中低體溫的發(fā)生。相關(guān)研究表明，術(shù)中低體溫不僅增加術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)，還會導(dǎo)致蘇醒延遲、術(shù)后寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的心血管事件［3-4］。預(yù)防術(shù)中低體溫是手術(shù)安全管理的重要內(nèi)容，提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估是一項(xiàng)極為重要

的步驟，但目前尚無評估術(shù)中低體溫的客觀標(biāo)準(zhǔn)。近年來，預(yù)測模型是臨床研究的熱點(diǎn)，預(yù)測模型可以通過已知的特征，計(jì)算疾病的發(fā)生概率。但現(xiàn)階段對于建立全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療術(shù)中低體溫的預(yù)測模型的研究較少。鑒于此，本研究探討全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療術(shù)中低體溫發(fā)生危險(xiǎn)因素分析，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以期為臨床決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年3月—2022年9月我院收治的200例行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷明確為子宮肌瘤、卵巢腫瘤等婦科腫瘤;2）麻醉方式為全身麻醉;3）年齡≥18歲;4）手術(shù)時(shí)間在60 min以上;5）研究所需的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急診行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù);2）術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或術(shù)中同時(shí)行其他手術(shù);3）術(shù)前體溫＜36 ℃或＞37.5 ℃;4）合并心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙;5）合并其他惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫缺陷;6）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥。

1.2 術(shù)中低體溫的判定方法

根據(jù)病人麻醉開始至轉(zhuǎn)運(yùn)出手術(shù)室期間的鼻咽部核心體溫進(jìn)行判定，當(dāng)其中任一時(shí)點(diǎn)的溫度≤36 ℃，則判定該病人發(fā)生術(shù)中低體溫。

1.3 資料收集方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集病人的臨床資料，包括術(shù)前資料：年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評級、腫瘤性質(zhì)、基礎(chǔ)體溫（入手術(shù)室前）。術(shù)中資料：手術(shù)室溫度、全身麻醉類型、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中CO2灌注量、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量、術(shù)中腹腔沖洗液、術(shù)中輸血情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);定性資料以例數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采用χ 2檢驗(yàn);等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。基于單因素分析結(jié)果，采用Logistic回歸分析全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療術(shù)中低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。采用RStudio軟件繪制列線圖，分別采用受試者工作特征曲線下面積（AUC）、Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線評價(jià)模型的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在200例病人中，發(fā)生術(shù)中低體溫的有73例（36.5%），將這一部分病人納入低體溫組;其余未發(fā)生術(shù)中低體溫的有127例（63.5%），納入正常體溫組。兩組年齡、BMI、ASA評級、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)室溫度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中CO2灌注量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中腹腔沖洗液量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 腹腔鏡下婦科腫瘤切除術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

以是否發(fā)生術(shù)中低體溫（0=否，1=是）作為因變量，將上述單因素分析中P＜0.05的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ASA評級為Ⅳ級、年齡越大、術(shù)中CO2灌注量和術(shù)中腹腔沖洗液量越多是全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，BMI高是全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療發(fā)生術(shù)中低體溫的保護(hù)因素（P＜0.05），見表3?；诖藰?gòu)建Logistic模型，其具體公式為：Logit （P） =36.329+0.543×ASA評級+0.106×年齡－0.628×BMI+0.047×術(shù)中CO2灌注量+0.009×術(shù)中腹腔沖洗液量，構(gòu)建列線圖使其可視化，見圖1。根據(jù)列線圖中的危險(xiǎn)因素可得知對應(yīng)的分值，各項(xiàng)分值相加后，總分對應(yīng)的預(yù)測概率即為全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療發(fā)生術(shù)中低體溫的概率。

2.3 Logistic回歸模型的驗(yàn)證

全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療發(fā)生術(shù)中低體溫模型AUC為0.936［95%CI（0.897，0.976）］，靈敏度為85.7%，特異度為90.5%，提示模型有較好的預(yù)測作用，見圖2。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（χ 2=11.387，P=0.181）顯示出較好的擬合。見圖3。

3 討論

根據(jù)2022年國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，我國婦科腫瘤的發(fā)病率正呈上升趨勢［5］。外科切除術(shù)是婦科腫瘤的首選治療方式，近年來，腹腔鏡腫瘤切除術(shù)已得到了廣泛的應(yīng)用。與暴露內(nèi)臟的開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)的腹腔鏡下手術(shù)預(yù)計(jì)可以減少術(shù)中熱損失，然而，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的術(shù)中體溫并沒有顯著的差異［6］。低體溫雖能降低機(jī)體代謝率，減少機(jī)體耗氧量，增加機(jī)體內(nèi)各組織器官缺氧及缺血的耐受力。但術(shù)中長時(shí)間低體溫狀態(tài)未得到改善，會影響病人各項(xiàng)生理指標(biāo)，導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)定失衡，增加圍術(shù)期并發(fā)癥，直接影響病人的預(yù)后。目前，術(shù)中低體溫的不良影響已引起廣泛的重視，圍術(shù)期保溫理念已逐漸得到多國指南的認(rèn)可和推薦。

術(shù)中低體溫是指接受麻醉和手術(shù)病人的核心體溫低于36 ℃，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，術(shù)中低體溫的發(fā)生率在20%～90%［7-8］。麻醉及手術(shù)過程會給機(jī)體體溫調(diào)控機(jī)制造成一定的影響。實(shí)施全身麻醉時(shí)，麻醉誘導(dǎo)后末梢血管會出現(xiàn)不同程度擴(kuò)張，僅當(dāng)體溫下降到人體閾值后，機(jī)體才會自行調(diào)節(jié)，但此時(shí)病人已出現(xiàn)低體溫，再加上麻醉藥物，會使低體溫反應(yīng)閾值降低，導(dǎo)致病人在行全身麻醉后1 h內(nèi)機(jī)體核心體溫會迅速下降，出現(xiàn)術(shù)中低體溫［9-10］。此外，術(shù)中低體溫還受到許多因素的影響。本研究以行全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)治療病人為研究對象，探討發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建Logistic回歸模型。

本研究的200例行全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)治療病人的術(shù)中低體溫發(fā)生率為36.5%，略高于張雨等［11］研究的發(fā)生率32.95%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ASA評級、年齡、BMI、術(shù)中CO2灌注量、術(shù)中腹腔沖洗液量是影響全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)治療病人發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立因素。分析原因可能有以下幾個(gè)因素：1）ASA評級。本研究顯示ASA分級為Ⅳ級是發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，ASA評級標(biāo)準(zhǔn)是在麻醉前根據(jù)病人的體質(zhì)狀況和對手術(shù)的危險(xiǎn)性進(jìn)行的。ASA評級高的病人病情相對較嚴(yán)重，手術(shù)操作更復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間相對較長，一定程度上會增加術(shù)中低體溫發(fā)生率［12］。2）年齡。本研究顯示年齡越大是發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增大，病人的自身體溫調(diào)節(jié)功能下降，機(jī)體的產(chǎn)熱量無法對散熱量進(jìn)行代償，因?yàn)楦讓?dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生［13］。3）BMI。本研究顯示BMI高是術(shù)中低體溫的保護(hù)因素，對于BMI較高的病人，其脂肪組織較多，可發(fā)揮保溫與防止熱量散熱的重要作用，可降低病人在手術(shù)過程發(fā)生低體溫的概率［14］。4）術(shù)中CO2灌注量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中CO2灌注量越大是發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，腹腔鏡手術(shù)利用CO2建立氣腹，使用條件為溫度20～21℃，相對濕度0.000 2%，低于手術(shù)室的一般溫度［11］。干燥低溫的CO2通過對流、傳導(dǎo)直接蒸發(fā)、消耗機(jī)體的核心能量，從而導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生［15］。5）術(shù)中腹腔沖洗液量。本研究顯示，術(shù)中腹腔沖洗液量大是發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，當(dāng)沖洗液較大時(shí)，容易帶走更多的熱量。本研究為回顧性研究，樣本量較小，且模型尚未經(jīng)過前瞻性研究驗(yàn)證，不可避免存在一定的偏倚，未來還需高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究基于ASA評級、年齡、BMI、術(shù)中CO2灌注量、術(shù)中腹腔沖洗液量指標(biāo)構(gòu)建的Logistic回歸模型提示具有較好的預(yù)測效能，可為臨床全身麻醉腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)切除治療術(shù)術(shù)前或手術(shù)早期術(shù)中低體溫的評估提供參考。

參考文獻(xiàn)：

［1］ DEAN M，RAMSAY R，HERIOT A，et al.Warmed，humidified CO2 insufflation benefits intraoperative core temperature during laparoscopic surgery：a Meta-analysis［J］.Asian Journal of Endoscopic Surgery，2017，10（2）：128-136.

［2］ 董濤.老年腹部全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中低體溫的影響因素［J］.中國老年學(xué)雜志，2020，40（6）：1228-1231.

［3］ 暴晨，梁瑜，劉方.基于循證構(gòu)建老年婦科腫瘤切除手術(shù)術(shù)中低體溫預(yù)防方案與效果評價(jià)［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2022，28（6）：1229-1233.

［4］ 陳雪，張曉潔，饒麗華，等.不同體質(zhì)量指數(shù)老年病人全麻腹腔鏡下子宮切除術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生情況［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2023，37（5）：505-508.

［5］ 郭勤浩，余敏，吳小華.2022年度婦科腫瘤診治進(jìn)展［J］.中國癌癥雜志，2023，33（1）：14-24.

［6］ LEE S Y，KIM S J，JUNG J Y.Effects of 10-min prewarming on core body temperature during gynecologic laparoscopic surgery under general anesthesia：a randomized controlled trial［J］.Anesthesia and Pain Medicine，2020，15（3）：349-355.

［7］ RILEY C，ANDRZEJOWSKI J.Inadvertent perioperative hypothermia［J］.BJA Education，2018，18（8）：227-233.

［8］ MENDONA F T，F(xiàn)ERREIRA J D S，GUILARDI V H F，et al.Prevalence of inadvertent perioperative hypothermia and associated factors：a cross-sectional study［J］.Therapeutic Hypothermia and Temperature Management，2021，11（4）：208-215.

［9］ 鄧燕君，吳春芬，鄭容斌，等.保溫護(hù)理對胃癌手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期低溫及蘇醒延遲發(fā)生率的影響［J］.河北醫(yī)藥，2018，40（13）：2069-2071.

［10］ ZHU J，ZHANG X R，YANG H.Effects of combined epidural and general anesthesia on intraoperative hemodynamic responses，postoperative cellular immunity，and prognosis in patients with gallbladder cancer：a randomized controlled trial［J］.Medicine，2017，96（10）：e6137.

［11］ 張雨，張杰，董夢迪.行婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素及護(hù)理對策［J］.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2023，9（3）：142-144.

［12］ 汪春霞.神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中并發(fā)低體溫的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其預(yù)防措施分析［J］.醫(yī)療裝備，2022，35（19）：156-158.

［13］ 葉青青，陳悅，吳浩，等.老年患者全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)中低體溫發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2023，32（2）：125-128.

［14］ 安曉華，邱服斌，高哲慧，等.體質(zhì)指數(shù)對腹腔鏡全子宮切除術(shù)中病人低體溫發(fā)生率的影響［J］.護(hù)理研究，2021，35（12）：2242-2244.

［15］ 楊美好，陳顯琴，林保留，等.二氧化碳?xì)飧箤Ω骨荤R手術(shù)患者體溫的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2021，36（8）：31-32.

（本文編輯孫玉梅）

作者簡介 莫恒清，主管護(hù)師，本科，E-mail：269958873@qq.com

引用信息 莫恒清，莫海燕，葉達(dá)明.腹腔鏡下婦科腫瘤切除術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2024，10（12）：2190-2194.