劉玲 陶欣慧 吳彩娟 陳雪清

Application of triple pre-rehabilitation strategy in patients with neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer

LIU Ling，TAO Xinhui，WU Caijuan，CHEN XueqingSchool of Clinical Oncology，F(xiàn)ujian Medical University（Fujian Cancer Hospital），F(xiàn)ujian 350014 ChinaCorresponding Author LIU Ling，E-mail：951526504@qq.com

Keywords cervical cancer;perioperative;pre-rehabilitation;neoadjuvant chemotherapy;nursing

摘要 目的：研究三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略在宮頸癌病人新輔助化療期間的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月—2022年12月在某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院行新輔助化療的120例宮頸癌病人作為研究對(duì)象。根據(jù)入院時(shí)間先后順序選取120例病人入組對(duì)照組和觀察組。兩組病人均實(shí)施宮頸癌一般常規(guī)護(hù)理，觀察組在病人新輔助化療期間采用三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。比較病人術(shù)前及術(shù)后心肺功能、營(yíng)養(yǎng)情況、心理狀況、新輔助化療反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：觀察組病人6 min步行距離、體質(zhì)指數(shù)均高于對(duì)照組;觀察組病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002（NRS 2002）、焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分均低于對(duì)照組;觀察組術(shù)后感染、腹脹、下肢深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率均低于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：將三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略應(yīng)用于宮頸癌病人新輔助化療期間，不僅可改善病人術(shù)前心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及心理狀況，也可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞 宮頸癌;圍術(shù)期;預(yù)康復(fù);新輔助化療;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.018

宮頸癌是我國(guó)第二大女性惡性腫瘤［1］。手術(shù)治療輔以放化療是宮頸癌病人的主要治療方法。術(shù)前新輔助化療是一種新型的治療方法，即在實(shí)施手術(shù)前先對(duì)病人進(jìn)行2個(gè)或3個(gè)療程的化療，以縮小腫瘤體積和范圍，降低癌細(xì)胞活力，提高手術(shù)成功率［2］。傳統(tǒng)宮頸癌病人手術(shù)的康復(fù)管理實(shí)施主要集中在術(shù)后，從而忽視了術(shù)前干預(yù)，導(dǎo)致病人術(shù)前就存在的生理心理問(wèn)題無(wú)法得到很好的解決。預(yù)康復(fù)理念是一種術(shù)前管理新策略［3］，是指在術(shù)前通過(guò)干預(yù)優(yōu)化病人器官功能，以適應(yīng)手術(shù)，提升病人在術(shù)后康復(fù)中的積極角色，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。一般包括心肺功能、營(yíng)養(yǎng)、心理3個(gè)方面，又稱三聯(lián)預(yù)康復(fù)［4-6］。這一理念已在胃腸外科、心胸外科、骨科等逐步開(kāi)展應(yīng)用，但在婦科宮頸癌病人中的運(yùn)用仍處于探索階段，應(yīng)用于新輔助化療的宮頸癌病人更

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月—2022年12月在某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院行新輔助化療的120例宮頸癌病人作為研究對(duì)象。根據(jù)入院時(shí)間先后順序，選取2021年1月—12月收治的病人60例為對(duì)照組，選取2022年1月—12月收治的病人60例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為宮頸癌并擬行新輔助化療的病人;2）年齡18～60歲;3）初中及以上文化水平;4）知情同意自愿參加本研究者;5）病人本人或其主要照顧者會(huì)使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）認(rèn)知、溝通障礙或既往有精神疾病史;2）合并其他惡性腫瘤者或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;3）合并心、肝、腎等臟器功能衰竭者;4）既往接受過(guò)其他抗腫瘤治療;5）各種原因自行退出者。兩組病人年齡、文化程度、家庭人均月收入、宗教信仰、婚姻狀況、家族史一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用宮頸癌一般護(hù)理常規(guī)，包括入院指導(dǎo)、化療護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等。針對(duì)各個(gè)治療階段相對(duì)應(yīng)的給予健康指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在病人新輔助化療期間采用三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，為期4周。具體如下。

1.2.1 成立預(yù)康復(fù)小組

成員共7名，包括副主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師4人。其中1名護(hù)士考取國(guó)家營(yíng)養(yǎng)師資格證，1名護(hù)士考取國(guó)家心理咨詢師資格證。對(duì)小組成員進(jìn)行三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略理論知識(shí)和技巧的相關(guān)培訓(xùn)，保證成員對(duì)科研內(nèi)容熟知。系統(tǒng)性告知病人預(yù)康復(fù)方案的相關(guān)內(nèi)容，提升病人配合度和依從性。

1.2.2 三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略的應(yīng)用

1.2.2.1 心肺功能預(yù)康復(fù)

1）心肺功能訓(xùn)練。a）有效咳嗽及深呼吸訓(xùn)練：通過(guò)手機(jī)觀看有效咳嗽及深呼吸教學(xué)視頻，并予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)1次，先腹式呼吸3～5次，然后深吸一口氣之后屏氣3～5 s，身體前傾，從腹腔進(jìn)行短促有力的咳嗽，每天練習(xí)5～10次。b）吹氣球訓(xùn)練：囑病人先深吸一口氣，然后緩慢吹入氣球，持續(xù)5 s以上，每天3次，每次3 min。c）有氧訓(xùn)練：可選擇平地慢步行走20 min 或者床上腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)10 min，2 d 1次;心率應(yīng)控制在合適的范圍，即每分鐘200次減年齡，乘以60%～80%，注意循序漸進(jìn)，量力而行。2）下肢深靜脈血栓預(yù)防操訓(xùn)練。通過(guò)手機(jī)觀看下肢深靜脈血栓防治操教學(xué)視頻，并予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)1次，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、抓趾背伸、架腿搖踝、直腿搖滾、屈膝拍床、雙腿拍擊、膝腓按摩、“4”字掰腿、舉腿屈伸9個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作10～20遍，2 d 1次。3）盆底肌功能訓(xùn)練。通過(guò)手機(jī)觀看凱格爾訓(xùn)練教學(xué)視頻，并予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)1次。具體為：囑病人取平臥位、雙腿屈膝，收縮臀部肌肉并向上提肛，保持5 s后漸漸放松，每天做100次。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)

在病人入組時(shí)根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002（NRS 2002）［7］給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)?？偡郑?分提示病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尚可，指導(dǎo)病人多進(jìn)食如雞蛋、肉類、奶制品、水果及蔬菜等高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，以增強(qiáng)體質(zhì)，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)?？偡帧?分提示病人有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)病人飲食進(jìn)行調(diào)整，需要醫(yī)師根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)病人適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈉、鈣、鐵等營(yíng)養(yǎng)要素，獲得營(yíng)養(yǎng)師資格證的護(hù)士對(duì)病人飲食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)搭配，指導(dǎo)病人改善飲食結(jié)構(gòu)。陰道出血病人，食用鴨血、黑木耳、豬肝、花生衣、五紅湯等可止血、補(bǔ)血類食物;白帶過(guò)多、白帶黏稠的病人，食用薏苡仁、甲魚(yú)、赤小豆等滋補(bǔ)、祛濕的食物。新輔助化療間歇期通過(guò)微信或者電話進(jìn)行隨訪，并每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)了解病人飲食方面需求，指導(dǎo)病人保持合理健康飲食。

1.2.2.3 心理預(yù)康復(fù)

1）通過(guò)手機(jī)觀看全身松弛療法教學(xué)視頻，并予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)1次。選擇一個(gè)氣溫適宜、光線柔且安靜的場(chǎng)所，坐在沙發(fā)上或者躺在床上，微閉雙眼，使整個(gè)身體保持舒適、自然的姿勢(shì)?？砂殡S輕松、緩慢、柔和的音樂(lè)，從頭到腳逐步放松每塊肌肉及每個(gè)器官。做完全過(guò)程后可重復(fù)1遍，如發(fā)現(xiàn)仍有緊張的部位可反復(fù)練習(xí)2～5次。2）引導(dǎo)病人適當(dāng)進(jìn)行情緒宣泄，如運(yùn)動(dòng)、看風(fēng)景、大哭一場(chǎng)，告知病人不必隱藏自己的情緒;并教導(dǎo)病人利用自我暗示、移情法等轉(zhuǎn)移對(duì)疾病本身或者疾病治療帶來(lái)的不適感。3）新輔助化療間歇期通過(guò)微信或者電話進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解病人心理狀況并予指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)4周后心肺功能、營(yíng)養(yǎng)情況、心理狀況。觀察病人新輔助化療不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。

1.3.1 心肺功能

測(cè)試病人6 min步行距離（6MWD）：6MWD是測(cè)試者6 min內(nèi)以能承受的最快速度行走的平地距離，是客觀評(píng)價(jià)病人心肺功能及運(yùn)動(dòng)功能的重要指標(biāo)［8］。測(cè)試在護(hù)士監(jiān)督但不干擾的情況下完成。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)情況

用體質(zhì)指數(shù)（BMI）及NRS 2002［7］評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)情況。BMI指數(shù)即為體重（kg）除以身高（m）的平方，是一個(gè)中立而可靠的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)、健康狀況的指標(biāo)。BMI為18.5～23.9 kg/m 2提示營(yíng)養(yǎng)情況正常，＜18.5 kg/m 2提示偏瘦，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，＞24 kg/m 2提示偏重，需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。NRS 2002由營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分三方面組成，當(dāng)總評(píng)分≥3分時(shí)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即有營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征。

1.3.3 心理狀況

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［9］和抑郁自評(píng)量表（SDS）［9］評(píng)價(jià)病人心理狀況。SAS包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，其中15個(gè)為正向評(píng)分，5個(gè)為反向評(píng)分。分界值為50分，總分越高焦慮、抑郁程度越高，得分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.931［10］。SDS量表包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，其中10個(gè)為正向評(píng)分，10個(gè)為反向評(píng)分。把20個(gè)項(xiàng)目中的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得總粗分，然后將粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.453［10］。

1.3.4 新輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生率

比較兩組病人化療期間胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、全身酸痛、骨髓抑制情況發(fā)生率。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

比較兩組病人術(shù)后感染、腹脹、下肢深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ 2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊性者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組6MWD、BMI及NRS 2002評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

3 討論

宮頸癌早期首選手術(shù)治療，中晚期病人通常輔以放化療。術(shù)前新輔助化療是一種新型的治療方法，主要作用是縮小腫瘤體積、消滅微轉(zhuǎn)移灶和提高局部腫瘤控制率等［2，11］。大部分中晚期宮頸癌病人需要實(shí)施術(shù)前新輔助化療。傳統(tǒng)圍手術(shù)期康復(fù)活動(dòng)主要干預(yù)點(diǎn)主要在術(shù)后，隨著加速康復(fù)外科理念逐漸得到認(rèn)識(shí)和推廣，認(rèn)為術(shù)前有效的準(zhǔn)備可以改善病人的預(yù)后［12］。Carli等［13］對(duì)1例88歲子宮內(nèi)膜癌病人實(shí)施為期3周的術(shù)前運(yùn)動(dòng)及飲食干預(yù)，術(shù)后4周和8周病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及運(yùn)動(dòng)耐量均得到改善。Miralpeix等［14］對(duì)14例晚期卵巢癌病人在術(shù)前4周實(shí)施包含運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及心理的多模式干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)前和術(shù)后的總蛋白水平均較高，且術(shù)中輸血需求較低。新輔助化療一般2個(gè)或3個(gè)療程，需1～2個(gè)月，可以成為實(shí)施預(yù)康復(fù)的良好時(shí)期。

大多數(shù)惡性腫瘤病人因病人角色強(qiáng)化，在疾病確診后往往會(huì)減少自身身體活動(dòng)。研究證實(shí)，基線運(yùn)動(dòng)能力較低的病人，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均有所增加［15］。術(shù)前通過(guò)有效的訓(xùn)練可以改善病人手術(shù)時(shí)的心肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人6MWD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可以有效改善宮頸癌病人心肺功能。本研究設(shè)定的針對(duì)肺功能的有效咳嗽、吹氣球訓(xùn)練以及有氧操訓(xùn)練，簡(jiǎn)單易學(xué)，有助于增強(qiáng)病人心肺功能，提高身體耐力。另外，下肢深靜脈血栓防治操及凱格爾訓(xùn)練，又對(duì)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行了針對(duì)性訓(xùn)練，有效改善預(yù)后，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

癌癥病人是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，40%～80%的癌癥病人存在營(yíng)養(yǎng)不良［16］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，早期給予針對(duì)性護(hù)理措施可有效改善宮頸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況［17-18］。對(duì)于新輔助化療的病人，營(yíng)養(yǎng)狀況不僅會(huì)直接影響到化療療效，還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延期等后果。而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況改善能增加機(jī)體抵抗力和對(duì)手術(shù)耐受力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組BMI高于對(duì)照組，NRS 2002 評(píng)分低于對(duì)照組，兩組干預(yù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可以有效改善宮頸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況。在本研究中，在病人進(jìn)行新輔助化療時(shí)就根據(jù)病人NRS 2002評(píng)分，不僅可以篩選術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，還便于醫(yī)生、護(hù)士和專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，使病人營(yíng)養(yǎng)最優(yōu)化。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)指出，惡性腫瘤病人首次就診時(shí)應(yīng)接受心理評(píng)估并獲得有效的心理支持［19］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可以有效改善宮頸癌病人心理狀況。在本研究中，在病人入院時(shí)即給予心理狀況干預(yù)，通過(guò)學(xué)習(xí)全身松弛療法和引導(dǎo)病人宣泄不良情緒，幫助病人改善負(fù)性情緒，雖不能杜絕負(fù)性情緒的產(chǎn)生，但在持續(xù)練習(xí)的過(guò)程中通過(guò)逐漸增強(qiáng)的正向意識(shí)和能力來(lái)改變認(rèn)知思維方式，從而減少消極情緒，緩解病人心理痛苦。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組病人術(shù)后感染、腹脹、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可以有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。究其原因，三聯(lián)預(yù)康復(fù)是從多角度，在運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及心理上構(gòu)建聯(lián)合康復(fù)策略，可有效增加免疫力，幫助術(shù)后病人提升康復(fù)進(jìn)程，優(yōu)化治療效果。但兩組病人新輔助化療期間，胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、全身酸痛及骨髓抑制等化療不良反應(yīng)差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究尚不能證明三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略能減輕宮頸癌病人新輔助化療期間的不良反應(yīng)，可能與本研究策略的制定是以促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)為目的，而非減輕化療副反應(yīng)有關(guān)。預(yù)康復(fù)目前應(yīng)用并不太寬泛，針對(duì)化療病人是否有益需要進(jìn)一步研究，為預(yù)康復(fù)策略在臨床中的廣泛實(shí)施提供更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)支持。

4 小結(jié)

本研究將三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略應(yīng)用于宮頸癌病人新輔助化療期間，改善了病人心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及心理狀況，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但無(wú)法證明此次研究策略可以減輕病人新輔助化療期間的不良反應(yīng)。后期將進(jìn)一步驗(yàn)證和完善本方案。

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（本文編輯孫玉梅）

作者簡(jiǎn)介 劉玲，護(hù)師，本科，E-mail：951526504@qq.com

引用信息 劉玲，陶欣慧，吳彩娟，等.三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略在宮頸癌新輔助化療病人中的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（12）：2181-2185.

是鮮見(jiàn)。本研究將三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略應(yīng)用于宮頸癌病人新輔助化療期間，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。