駱初梅 蘇世昌 王勇 黃曉欣

一、案例背景

良伯（化名）73歲，孤寡老人，退伍軍人，獨(dú)居在山上20平方米、位置偏僻且破舊的鐵皮房里，良伯身體狀況不佳，較瘦弱，行動(dòng)不便，患有肺積水、胃病，常年需藥物來控制病情。良伯主要靠養(yǎng)老金、高齡補(bǔ)貼、退伍軍人補(bǔ)貼、鄉(xiāng)村分紅等收入維持生活，經(jīng)濟(jì)方面較為寬裕。

二、問題及需求分析

（一）生活照料需求。由于良伯獨(dú)居在山上，購買生活物資非常困難，一日三餐難以得到保障，急需居家照料服務(wù)，解決飲食問題。

（二）健康醫(yī)療需求。良伯身體狀況較差，行動(dòng)不便，需要送醫(yī)上門服務(wù)，有時(shí)需要專人陪同去醫(yī)院就醫(yī)治療，以確保病情能夠穩(wěn)定。

（三）居家環(huán)境改造需求。良伯居住的鐵皮房已經(jīng)非常破舊，同時(shí)室內(nèi)電線線路老化、墻體脫落掉灰、門窗破損，影響居住環(huán)境安全。

（四）建立與外界及時(shí)聯(lián)系的需求。良伯獨(dú)居在偏僻的山上，如遇到意外情況，無法及時(shí)與外界取得聯(lián)系。因此，為了保障良伯的安全，需要為他安裝平安鈴和手機(jī)，在緊急情況下，可以迅速得到幫助。

（五）獲得社會(huì)支持需求。良伯除了侄子再?zèng)]有其他親屬，如今，侄子也與他斷絕來往，導(dǎo)致社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)非常薄弱。在日常生活中，良伯遇到困難也無法及時(shí)得到他人的幫助。

三、理論依據(jù)

社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)理論認(rèn)為個(gè)人所擁有的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)越強(qiáng)大，就能越好地應(yīng)對各種來自環(huán)境的挑戰(zhàn)。社會(huì)支持分為正式的社會(huì)支持系統(tǒng)和非正式的社會(huì)支持系統(tǒng)。正式的社會(huì)支持是指來自政府、社區(qū)、慈善組織等社會(huì)正式組織等的支持，非正式的社會(huì)支持是指來自親友、鄰里、志愿者等人際互助網(wǎng)絡(luò)的支持。針對良伯的實(shí)際情況，社工計(jì)劃通過多渠道、多方面協(xié)助其落實(shí)政策幫扶、鏈接救助資源等，搭建起社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，通過多方協(xié)力，協(xié)助良伯解決日常照料、健康醫(yī)療、環(huán)境改善、通訊聯(lián)絡(luò)等問題。

四、服務(wù)過程

（一）落實(shí)政策幫扶，保障基本生活

首先社工向良伯介紹居家養(yǎng)老服務(wù)政策，獲得良伯同意之后，社工協(xié)助良伯收集申請所需的各類證件資料，并協(xié)同醫(yī)生上門評估良伯的身體自理情況。于2022年12月，良伯成功申請了居家養(yǎng)老服務(wù)，可以享受送餐、康復(fù)護(hù)理、衛(wèi)生清潔等照顧，他的基本生活照料問題得到解決。

同時(shí)，社工在入戶過程中向良伯介紹居家環(huán)境改造服務(wù)，包括改造方案和可能帶來的好處，但良伯堅(jiān)定地表達(dá)了自己的意愿，不愿給國家添麻煩。他表示自己經(jīng)歷過艱苦生活，習(xí)慣了現(xiàn)在的生活方式，希望將資源用于其他有需要的人身上。經(jīng)過分析，社工認(rèn)識(shí)到良伯的堅(jiān)持背后體現(xiàn)了他的軍人品質(zhì)和無私精神。社工遵從服務(wù)對象自決，未在良伯家進(jìn)行適老化改造。

（二）鏈接通訊設(shè)備，解決溝通難題

社工將良伯的需求情況及時(shí)反饋至鎮(zhèn)退役軍人部門，成功為他申請到了一臺(tái)手機(jī)。除此以外，還申請安裝了平安鈴。安裝后，良伯有幾次身體疼痛不適，通過電話聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生、社工，良伯就醫(yī)需求和病痛處理得到及時(shí)解決。配置通訊設(shè)備不僅建立了良伯與外界溝通渠道，還提高了良伯解決問題及運(yùn)用資源能力。

（三）鏈接及動(dòng)員社會(huì)資源，增強(qiáng)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)

社工與良伯家附近的菜農(nóng)進(jìn)行溝通，成功促使菜農(nóng)每天與良伯打招呼，還主動(dòng)幫助良伯解決遇到的問題。寒潮來臨時(shí)，社工及時(shí)送上防寒物資。遇到臺(tái)風(fēng)天氣，便會(huì)入戶巡訪評估，排除居家安全隱患。每到傳統(tǒng)節(jié)假日，社工聯(lián)合退役軍人服務(wù)中心等有關(guān)部門開展入戶關(guān)愛探訪活動(dòng)，并送上慰問物資。另外，社工和志愿者每月至少會(huì)探訪良伯一次，關(guān)注其身體健康和生活情況，社工通過多方聯(lián)動(dòng)加強(qiáng)良伯的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，讓獨(dú)居在山上的良伯也能感受到來自黨和政府的關(guān)愛和溫暖。

（四）社醫(yī)聯(lián)動(dòng)，及時(shí)處置突發(fā)意外和疾病

為確保良伯能夠及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，解決就醫(yī)難題，社工鏈接社區(qū)醫(yī)生為良伯提供每年一次上門體檢。有次良伯在家不慎跌倒，導(dǎo)致手部骨折，醫(yī)生和社工及時(shí)趕往良伯家中，最后將良伯送往清溪醫(yī)院接受治療。還有兩次良伯突發(fā)胃疼，社工協(xié)同良伯先到社區(qū)首診，再轉(zhuǎn)診住院。良伯三次住院，社工成為臨時(shí)照顧者，不僅提供良伯愛吃的食物，還為良伯提供心理支持和情緒安撫。通過持續(xù)的陪伴和照顧，良伯深受感動(dòng)，覺得黨和政府沒有忘記他這個(gè)老人，良伯表示若自己走后，希望還能為社會(huì)貢獻(xiàn)一份力量。

（五）臨終關(guān)懷，良伯安然離世，社工協(xié)助處理身后事

良伯出院后，身體機(jī)能退化較快，自理能力越來越弱，于是社工早晚都會(huì)帶上良伯想吃的食物去探望他，陪伴他用餐，晚上還會(huì)為他燒沖涼水，直到他安然入睡。在一個(gè)普通的日子，護(hù)工像往常一樣上門送餐，發(fā)現(xiàn)良伯已安詳離世。社工來不及消化良伯離去的消息，隨即行動(dòng)起來協(xié)助處理后事，購買辦理白事所需的物資、修剪院子里的雜草、去銀行取錢、預(yù)約火化、預(yù)約戶政業(yè)務(wù)、聯(lián)系派出所開具死亡證明等。

（六）捐贈(zèng)遺產(chǎn)回饋社會(huì)

在社工長期陪伴的過程中，良伯深受感動(dòng)，多次拿錢給社工以表謝意，但都被委婉拒絕。在服務(wù)期間，良伯曾表示希望在他過世后，社工和民政干部能幫助他將遺產(chǎn)捐贈(zèng)給鎮(zhèn)基金會(huì)和村委，以回饋社會(huì)。按照良伯意愿，社工協(xié)助社區(qū)完成良伯遺產(chǎn)處理，將存款、房產(chǎn)捐贈(zèng)給鎮(zhèn)基金會(huì)、村委及老人活動(dòng)中心。

五、服務(wù)成效

良伯在社工介入前，社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)薄弱，日常飲食、疾病就醫(yī)、生活照料、外界溝通都存在問題。然而，隨著社工的介入，建立起“社工+護(hù)工+醫(yī)生+志愿者+社區(qū)+退役軍人服務(wù)中心”的支持網(wǎng)絡(luò)，社工聯(lián)動(dòng)各方、發(fā)揮支持網(wǎng)絡(luò)的資源和作用，使良伯的晚年生活得到了良好周全的照顧，在生命末期維持了的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量。遵循良伯遺愿，將他的遺產(chǎn)捐贈(zèng)給鎮(zhèn)慈善基金會(huì)和社區(qū)，用于幫扶社會(huì)困難群體和社區(qū)公益服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了生前回饋社會(huì)的心愿，彰顯了良伯身為退役軍人“報(bào)效祖國 無私奉獻(xiàn)”的精神品質(zhì)。

六、專業(yè)反思

社工從2021年上崗至今，同良伯建立關(guān)系，建檔立卡，制定服務(wù)對象分級(jí)分類走訪計(jì)劃，每月保持一次走訪跟進(jìn)服務(wù)，社工整合正式和非正式網(wǎng)絡(luò)資源構(gòu)建良伯的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，組建“社工+醫(yī)生+護(hù)工+志愿者”服務(wù)隊(duì)伍，并聯(lián)動(dòng)社區(qū)、鎮(zhèn)慈善基金會(huì)、退役軍人服務(wù)中心等部門開展系列關(guān)愛服務(wù)，為良伯提供政策落實(shí)、送醫(yī)上門、節(jié)日慰問、心理疏導(dǎo)、情感支持、醫(yī)療陪護(hù)、助餐助浴等服務(wù)，讓良伯在生命最后一程也感受到黨和政府的關(guān)心和溫暖，良伯感動(dòng)于心感恩于行，選擇在離世后用遺產(chǎn)回饋社會(huì)，幫助其他特殊群體和困難群眾。