黃振東 李瑞雄 楊瑩 鐘春燕 詹志偉

【摘要】目的探討基于MRI征象、免疫組化及免疫炎癥指標預測乳腺癌腋窩淋巴結轉移的價值。

方法回顧性收集2021年1月至2022年10月就診于右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院的57例乳腺癌患者的臨床及影像資料，根據(jù)術后淋巴結活檢結果分為腋窩淋巴結轉移組（簡稱轉移組）及非腋窩淋巴結轉移組（簡稱非轉移組），分別對比兩組術前MRI征象、臨床病理特征及免疫炎癥指標的差異，采用Spearman秩相關分析術前MRI征象、病理免疫組化及免疫炎癥指標與乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并比較其診斷效能。

結果總共收集57例患者，其中轉移組24例，非轉移組33例，轉移組的年齡、淋巴結短徑、長短徑比、腫瘤長徑、腫瘤強化方式、Ki-67的表達、NLR、PLR與非轉移組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），相關分析顯示，淋巴結短徑、腫瘤長徑、腫瘤強化方式及Ki-67與腋窩淋巴結轉移呈正相關（r分別為0.515、0545、0.377、0.484，P＜0.05），長短徑比與腋窩淋巴轉移呈負相關（r=-0.699，P＜0.05）；單因素分析顯示年齡、淋巴結短徑、長短徑比、腫瘤長徑、腫瘤強化方式、Ki-67、NLR、PLR的曲線下面積（AUC）分別為0.540、0.801、0.908、0.818、0.680、0.741、0.590、0.605。

結論MRI征象、免疫組化及免疫炎癥指標對判斷乳腺癌患者是否發(fā)生淋巴結轉移有重要的預測價值，可以為臨床治療方案的選擇提供證據(jù)。

【關鍵詞】乳腺癌；腋窩淋巴結轉移；磁共振成像；免疫炎癥指標

中圖分類號：R737.9；R445.2文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.010

ValueofMRIsigns，immunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorsinthepredictionofaxillarylymphnodemetastasisofbreastcancerHUANGZhendong1，2，LIRuixiong3，YANGYing2，ZHONGChunyan1，2，ZHANZhiwei1，2

（1.DepartmentofRadiology，AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China;

2.GraduateSchool，YoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China;3.DepartmentofMedical

Imaging，AffiliatedWuzhouHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Wuzhou543000，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethevalueofMRIsigns，immunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorsinpredictingaxillarylymphnodemetastasisofbreastcancer.

MethodsClinicalandimagingdataof57patientswithbreastcanceradmittedtoAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalitiesfromJanuary2021toOctober2022wereretrospectivelycollected.Theyweredividedintoaxillarylymphnodemetastasisgroup（referredtoasmetastasisgroup）andnon-axillarylymphnodemetastasisgroup（referredtoasnon-metastasisgroup）accordingtopostoperativelymphnodebiopsyresults.PreoperativeMRIsigns，clinicopathologicalfeaturesandimmunoinflammatoryindicatorsofthetwogroupswerecompared，respectively.SpearmancorrelationwasusedtoanalyzethecorrelationbetweenpreoperativeMRIsigns，pathologicalimmunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorsandaxillarylymphnodemetastasisofbreastcancer，andreceiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasdrawn，anddiagnosticefficacywascompared.

ResultsAtotalof57patientswerecollected，including24patientsinthemetastasisgroupand33patientsinthenon-metastasisgroup.Therewerestatisticallysignificantdifferencesinage，lymphnodeshortdiameter，ratiooflengthtodiameter，tumorlongdiameter，tumorenhancementmode，Ki-67expression，NLR，PLRbetweenthemetastasisgroupandthenon-metastasisgroup（P<0.05or0.01）.Correlationanalysisshowedthat，lymphnodeshortdiameter，tumorlongdiameter，tumorenhancementmodeandKi-67werepositivelycorrelatedwithaxillarylymphnodemetastasis（rwas0.515，0545，0.377，0.484，respectively，P<0.05），whiletheratiooflengthtodiameterwasnegativelycorrelatedwithaxillarylymphnodemetastasis（r=-0.699，P<0.05）.Univariateanalysisshowedthat，theareaunderthecurve（AUC）ofsinglefactorage，lymphnodeshortdiameter，ratiooflengthtodiameter，tumorlengthdiameter，tumorenhancementmode，Ki-67，NLRandPLRwere0.540，0.801，0.908，0.818，0.680，0.741，0.590and0.605，respectively.

ConclusionMRIsigns，immunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorshaveimportantpredictivevalueindeterminingwhetherlymphnodemetastasisisoccurringinbreastcancerpatients，andcanprovideevidencefortheselectionofclinicaltreatment.

【Keywords】breastcancer;axillarylymphnodemetastasis;magneticresonanceimaging;immuneinflammatoryindex

乳腺癌是居女性發(fā)病率首位的惡性腫瘤，約占女性惡性腫瘤的30%，近年乳腺癌有年輕化趨勢，嚴重危害女性的身心健康［1-2］。乳腺癌術前判斷是否出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移將影響腫瘤的分期、手術方案的選擇及術后的輔助治療方案，術中活檢前哨淋巴結陽性與否是決定腋窩淋巴結清掃的重要依據(jù)，但有研究表明，前哨淋巴結活檢給患者帶來創(chuàng)傷的同時，還存在著一定的假陰性率及術后并發(fā)癥，如上肢水腫及活動受限等［3］，故選擇其他無創(chuàng)、準確的方法與前哨淋巴結活檢共同判斷腋窩淋巴結是否轉移至關重要［4］。MRI作為診斷乳腺癌非常敏感的影像學檢查技術，在乳腺病變的定性價值上已經得到了證實。近年有學者亦發(fā)現(xiàn)多種腫瘤的生長、侵襲及預后與外周血免疫相關炎癥指標有關，早期的炎癥反應對于機體是一種重要的防護機制，但持續(xù)性的慢性炎癥會顛覆這種機制，轉而促進腫瘤的生長及侵襲，因此腫瘤患者外周血炎癥指標與腫瘤的特性具有相關性［5-6］。本研究旨在探討利用術前MRI征象、病理免疫組化及免疫炎癥指標對乳腺癌患者腋窩淋巴結性質進行評估。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2021年1月至2022年10月就診于右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院的乳腺癌患者57例，根據(jù)淋巴結轉移與否分為腋窩淋巴結轉移組（簡稱轉移組）及非腋窩淋巴結轉移組（簡稱非轉移組），其中轉移組患者24例，非轉移組患者33例。

1.2納入及排除標準

納入標準：（1）病理證實為乳腺癌；（2）所有患者均在術前行乳腺MRI平掃+增強檢查；（3）所有患者均存在可疑腋窩淋巴結轉移（淋巴結短徑＞5mm），并進行手術腫瘤切除、腋窩淋巴結清掃及活檢；（4）無MRI檢查禁忌證，如幽閉恐懼癥、金屬植入術后等。排除標準：（1）既往存在乳腺癌或其他惡性腫瘤病史；（2）MRI檢查前進行其他干預治療，如新輔助化療、分子靶向治療、內分泌治療等；（3）MRI圖像、病理及免疫炎癥指標數(shù)據(jù)不全或影響診斷。

1.3MRI檢查

使用美國GEMedicalSystemsDiscovery3.0T750WMRI或德國西門子Amira1.5TMRI儀器進行掃描，使用16通道乳腺檢查專用線圈，患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈內。掃描序列包括雙側乳腺平掃、擴散加權成像和動態(tài)對比增強掃描，注射對比劑前先進行蒙片掃描，增強掃描使用對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.1mL/kg，流率2.0mL/s，注射對比劑后使用20mL生理鹽水以同樣流率沖管，動態(tài)增強連續(xù)采集8個時相，單期掃描時間53s。

1.4MRI圖像分析及判讀

由兩名影像醫(yī)師在影像工作站上對MRI圖像閱片并評估及測量，當意見不一致時討論后綜合診斷。（1）測量同側腋窩最大淋巴結長徑、短徑，計算淋巴結長短徑比；（2）記錄腫瘤位置、腫瘤長徑、強化情況。

1.5免疫組化、免疫炎癥指標資料

記錄患者的年齡、免疫炎癥指標及腫瘤免疫組化結果，其中免疫炎癥指標相對值計算公式如下：NLR=中性粒細胞/淋巴細胞，PLR=血小板/淋巴細胞，MLR=單核細胞/淋巴細胞。腫瘤免疫組化檢測雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子受體-2（HER-2），判斷陽性或陰性，Ki-67的高/低表達標準為［7］：≥14%為高表達，＜14%為低表達。

1.6統(tǒng)計學方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較使用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；相關分析使用Spearman秩相關分析。對于有差異的因素使用MedCalc軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1一般情況

總共57例乳腺癌患者，其典型病例如圖1、圖2所示。

2.2兩組年齡、MRI征象、免疫組化及免疫炎性指標的比較

轉移組的年齡、淋巴結短徑、長短徑比、腫瘤長徑、腫瘤強化方式、Ki-67的表達、NLR、PLR與非轉移組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；兩組間淋巴結長徑、腫瘤位置、ER、PR、HER-2及MLR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3乳腺癌腋窩淋巴結轉移與MRI征象、臨床病理特征及免疫炎癥指標相關性分析

淋巴結短徑、腫瘤長徑、強化方式及Ki-67與腋窩淋巴結轉移呈正相關（r分別為0.515、0545、0.377、0.484，P＜0.05），而長短徑比與腋窩淋巴呈負相關（r=-0.699，P＜0.05）。見表2。

2.4診斷效能

將有統(tǒng)計學意義的單因素（年齡、淋巴結短徑、長短徑比、腫瘤長徑、腫瘤強化方式、Ki-67、NLR、PLR）繪制ROC曲線，數(shù)據(jù)顯示上述因素的曲線下面積（AUC）分別0.540、0.801、0.908、0.818、0.680、0.741、0.590、0.605。見表3、圖3。

3討論

乳腺癌腋窩淋巴結的轉移與否影響腫瘤的定性、分期及對預后的評估。國外有研究［8］發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結轉移與患者年齡、乳腺原發(fā)病灶大小、病理分級、激素受體等因素相關，但因國內外種族、環(huán)境差異，這并非適合我國人群，因此本研究對我國乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的影響因素進行分析。

3.1年齡與腋窩淋巴結性質的關系

近年來研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的發(fā)病年齡逐漸呈年輕化的趨勢［1］。有研究認為，年輕患者乳腺癌具有高度侵襲性，更易發(fā)生淋巴結轉移，但在本研究中卻得出相反的結論，轉移組的年齡高于非轉移組，相關分析顯示年齡與腋窩淋巴結轉移無相關性，年齡對于腋窩淋巴結轉移的預測效能較低，AUC為0.540，筆者推斷有以下兩個原因，一是隨著診療指南的變化，部分瘤體較大或高度可疑發(fā)生淋巴結轉移的年輕患者進行術前的新輔助化療，因此沒有將這部分病例納入本次研究；二是隨著體檢的普及及女性對乳腺癌篩查意識的提高，早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌并及時干預治療。日后筆者將擴大樣本量進一步研究年齡與淋巴結轉移的相關性。

3.2乳腺癌MRI征象與腋窩淋巴結性質的關系

磁共振成像相對于其他影像學檢查手段具有良好的軟組織分辨率，對乳腺結節(jié)的定性價值已經得到了證實，但對于淋巴結性質判斷的MRI征象未完全得到證實，需進一步探究。在本研究中，對于同側腋窩淋巴結的形態(tài)進行對比，組間的淋巴結短徑、長短徑比差異有統(tǒng)計學意義，轉移組淋巴結短徑大于非轉移組，長短徑比小于非轉移組，相關分析顯示淋巴結短徑與腋窩淋巴結轉移呈正相關，長短徑比與淋巴結轉移呈負相關，正常的淋巴結呈橢圓形或腎形，淋巴結長徑遠遠大于短徑，但乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結轉移時，淋巴結內出現(xiàn)腫瘤細胞的浸潤，短徑變大，長短徑比變小，因此通過觀察淋巴結短徑、計算淋巴結的長短徑比可作為轉移與否的鑒別點，這與梁海昱等［9］的研究結果相符。以往MRI淋巴結腫大的標準是短徑大于10mm，但這種方法存在一定的局限性，本研究發(fā)現(xiàn)，部分淋巴結短徑小于10mm的患者術后病理結果顯示亦出現(xiàn)淋巴轉移，因為淋巴結的腫大不僅僅是腫瘤引起，炎癥亦會使淋巴結反應性增生，不同于淋巴結轉移以短徑增大為主，淋巴結反應性增生時長徑、短徑均增大，在本研究中亦發(fā)現(xiàn)，長短徑比預測淋巴結轉移的AUC為0.908，大于淋巴結短徑的AUC（0.801），故引進長短徑比這一客觀數(shù)值具有重大意義。本研究對腫瘤原發(fā)灶與腋窩淋巴結性質的關系進行分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤長徑、腫瘤強化方式在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義，腫瘤原發(fā)病灶越大、不均勻強化或邊緣強化，更容易發(fā)生淋巴結轉移，腫瘤長徑、腫瘤強化方式與腋窩淋巴結轉移呈正相關，且兩者預測腋窩淋巴結轉移具有一定的準確性，其AUC分別為0.818、0.680，原發(fā)病灶面積越大，與周圍淋巴結管接觸面積增大，越容易出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移，與XUE等［10］研究得出的結果相符。而腫瘤的增強方式在一定程度上代表腫瘤的生長速度及血供，腫瘤生長越快，組織微環(huán)境缺乏氧氣及營養(yǎng)物質越嚴重，出現(xiàn)腫塊內部的液化壞死，在增強掃描時表現(xiàn)為不均勻強化，故出現(xiàn)不均勻強化提示腫瘤生長速度快，侵襲能力強，易出現(xiàn)淋巴轉移。而腫瘤本身的位置與腋窩淋巴結轉移無相關性，筆者推斷，淋巴結是否轉移與兩者距離無關，即使腫塊本身離腋窩較遠，若出現(xiàn)腫瘤細胞侵入淋巴脈管系統(tǒng)仍可發(fā)生淋巴結轉移。

3.3乳腺癌免疫組化與腋窩淋巴結性質的關系

ER、PR、Her-2和Ki-67是最常見的病理免疫組化指標。本研究發(fā)現(xiàn)，ER、PR、Her-2與淋巴結轉移無相關性，這與DENKERT等［11］的研究存在一致性。而Ki-67作為增殖細胞核抗原，根據(jù)Ki-67表達的高低，可分成低表達、中表達和高表達，其表達程度越高，表明細胞核增殖速度越快，惡性程度越大，生長越快，本研究顯示轉移組Ki-67高于非結轉移組，Ki-67的表達與腋窩淋巴結轉移呈正相關，其AUC為0.741。

3.4乳腺癌免疫炎癥指標與腋窩淋巴結性質的關系

國內外均有研究表明，炎性微環(huán)境在腫瘤的發(fā)生及侵襲轉移中占據(jù)重要的因素［12］，炎癥反應影響腫瘤狀態(tài)的機制可能是其影響血管通透性和新生血管密度，進一步導致腫瘤周圍環(huán)境改變，腫瘤細胞更易侵入機體脈管系統(tǒng)，出現(xiàn)淋巴結轉移、血行轉移，林鑫等［13］對惡性腫瘤患者預后的影響因素分析后發(fā)現(xiàn)，血清C反應蛋白與血清白蛋白的比值具有重要的評估作用。相對于血常規(guī)中的相關炎性指標（如白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)及血小板計數(shù)），NLR、PLR、MLR等外周血炎癥細胞的比值可以減少個體差異因素的干擾，因此我們對NLR、PLR、MLR與乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的關系進行研究。NLR在一定程度上反映中性粒細胞的含量，中性粒細胞對于腫瘤細胞增殖具有促進作用，并分泌多發(fā)酶類抑制體內免疫細胞對腫瘤的殺傷［14］，PLR代表機體內血小板的狀態(tài)，腫瘤微環(huán)境炎癥，刺激巨核細胞向血小板分化，血小板進一步分泌CSF-1、血管內皮生長因子促進腫瘤周圍血管生成，導致腫瘤的轉移。LUTZ等［15］的最新研究表明，血小板對腫瘤細胞的外滲具有促進作用，腫瘤細胞在血小板豐富的微環(huán)境更易出現(xiàn)轉移。本研究結果顯示，轉移組患者術前NLR、PLR較非轉移組升高，這與國內相關研究結果［4，16］一致。但NLR、PLR對于腋窩淋巴結轉移預測準確性較低，AUC分別為0.590、0.605，相關分析后顯示，NLR、PLR與腋窩淋巴結轉移無相關性，這可能與本研究納入樣本量過少有關，無法全面了解兩者與腋窩淋巴結轉移的相關性。

綜上所述，術前MRI征象及免疫炎癥指標與乳腺癌腋窩淋巴結轉移具有相關性，通過術前的MRI檢查及外周血免疫炎癥指標的檢測，可以對乳腺癌患者是否存在腋窩淋巴結轉移進行預測，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

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