索飛飛 龐宏永 田珂

【摘要】目的對比髂靜脈支架置入后不同藥物方案預(yù)防支架內(nèi)血栓的療效及出血風(fēng)險，探討髂靜脈支架置入術(shù)后血栓的藥物預(yù)防策略。

方法回顧性分析商丘市第一人民醫(yī)院2019年1月—2021年6月就診的97例髂靜脈受壓綜合征并置入支架患者，按治療方案不同分為三組，抗凝組為利伐沙班20mg組（組1，31例），抗凝+抗板組為利伐沙班10mg+阿司匹林組（組2，37例），抗板組為單純阿司匹林組（組3，29例）。術(shù)后用藥療程12個月，分別于術(shù)后不同時間（1個月、3個月、6個月、12個月、24個月）隨訪三組彩超或靜脈造影檢查結(jié)果，判斷髂靜脈支架內(nèi)血栓情況。同時，比較三組血栓及出血事件發(fā)生率。

結(jié)果97例患者全部獲得隨訪，24個月時支架內(nèi)血栓發(fā)生率抗板組（組3）為27.59%，抗凝組（組1）為9.68%，抗凝+抗板組（組2）為2.70%，三組血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？拱褰M（組3）總出血率為10.34%，抗凝組（組1）為29.03%，抗凝+抗板組（組2）為32.43%，三組總出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組1+組2總出血率為30.88%，高于組3的10.34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組1、組2、組3三組輕度出血發(fā)生率分別為25.81%、27.03%和6.90%（P＞0.05），嚴(yán)重出血發(fā)生率分別為3.23%、5.41%和3.45%（P>0.05）。

結(jié)論利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林預(yù)防髂靜脈支架內(nèi)血栓療效更好，能顯著降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率，提高髂靜脈支架通暢率，且出血風(fēng)險未明顯增加，在預(yù)防髂靜脈支架置入術(shù)后血栓方面具有一定優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】利伐沙班；阿司匹林；髂靜脈受壓綜合征；支架內(nèi)血栓

中圖分類號：R619+.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.008

Comparisonofthrombosispreventionstrategiesafteriliacveinstentsurgery

[HJ2][HJ]

SUOFeifei，PANGHongyong，TIANKe

（DepartmentofVascularSurgery，theFirstPeople'sHospitalofShangqiu，Shangqiu476000，Henan，China）

【Abstract】ObjectiveTocomparetheefficacyandbleedingriskofdifferentdrugregimensforpreventingstentthrombosisafteriliacveinstentplacement，soastoexploredrugpreventionstrategiesforthrombosisafteriliacveinstentsurgery.

MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedon97patientswithiliacveincompressionsyndrometreatedwithstentsattheFirstPeople'sHospitalofShangqiufromJanuary2019toJune2021.Theyweredividedintothreegroupsaccordingtodifferenttreatmentplans：anticoagulantgroupweretreatedwithrivaroxaban20mg（Group1，31cases），anticoagulant+antiplateletgroupweretreatedwithrivaroxaban10mg+aspirin（Group2，37cases），andantiplateletgroupweretreatedwithaspirinalone（Group3，29cases）.Postoperativemedicationcoursewas12months，andtheresultsofcolorultrasoundorvenousangiographyresultsofthethreegroupswerefollowedupatdifferenttimes（1month，3months，6months，12months，24months）toestimatethethrombosissituationintheiliacveinstent.Meanwhile，theincidenceofthrombosisandbleedingeventswascomparedamongthethreegroups.

ResultsAll97patientswerefollowedup，andat24months，theincidenceofstentthrombosisintheantiplateletgroup（Group3），theanticoagulantgroup（Group1），andtheanticoagulant+antiplateletgroup（Group2）was27.59%，9.68%and2.70%，respectively，andthedifferenceoftheincidenceofthrombosisamongthethreegroupswasstatisticallysignificant（P<0.05）.Thetotalbleedingrateoftheantiplateletgroup（Group3），theanticoagulantgroup（Group1），andtheanticoagulant+antiplateletgroup（Group2）was10.34%，29.03%and32.43%，respectively，anddifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ThetotalbleedingrateofGroup1+Group2was30.88%，whichwashigherthanthatoftheGroup3（10.34%），anddifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.TheincidenceratesofmildbleedingintheGroup1，theGroup2，andtheGroup3were25.81%，27.03%，and6.90%，respectively（P>0.05），whiletheincidenceratesofseverebleedingintheGroup1，theGroup2，andtheGroup3were3.23%，5.41%，and3.45%，respectively（P>0.05）.

ConclusionRivaroxaban10mgcombinedwithaspirinhasabettertherapeuticeffectinpreventingthrombosisiniliacveinstents.Itcansignificantlyreducetheincidenceofthrombosisinstents，improvethepatencyrateofiliacveinstentswithoutsignificantlyincreasingtheriskofbleeding，whichhascertainadvantagesinpreventingthrombosisafteriliacveinstentplacementandisworthyofclinicalapplication.

【Keywords】rivaroxaban;aspirin;iliacveincompressionsyndrome;intra-stentthrombosis

髂靜脈受壓綜合征（iliacveincompressionsyndrome，IVCS）是指由于解剖變異導(dǎo)致髂靜脈和（或）部分下腔靜脈受到壓迫，進(jìn)而引起的下肢靜脈或盆腔靜脈回流障礙性疾病。IVCS可繼發(fā)多種靜脈疾病，支架置入是其主要治療方式。目前，術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的不同藥物方案的對比研究尚少。筆者回顧性分析我院2019年1月—2021年6月期間就診的髂靜脈支架置入術(shù)后IVCS患者97例，對比利伐沙班20mg、利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林和單純阿司匹林三種方案支架置入后預(yù)防血栓的療效及出血風(fēng)險。

1資料與方法

1.1臨床資料

商丘市第一人民醫(yī)院IVCS行支架置入患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈造影提示髂靜脈狹窄＞50%，盆腔側(cè)支血管建立；②伴有嚴(yán)重下肢慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP分級C3及以上者）；③術(shù)前影像學(xué)檢查提示下肢主干靜脈（股、腘靜脈）血流通暢；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①易栓癥或家族史；②術(shù)前合并急性下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）；③嚴(yán)重肝腎功能異常者；④嚴(yán)重心、腦血管疾病。經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入患者97例，年齡49～77歲。男性41例，女性56例；體重指數(shù)（BMI）＞25kg/m222例；基礎(chǔ)疾病中，高血壓24例，糖尿病19例，高脂血癥35例，冠心病26例，腦卒中病史9例，肝腎功能異常10例。均為左側(cè)IVCS。既往有深靜脈血栓病史46例，手術(shù)入路選擇經(jīng)患肢股靜脈或腘靜脈。其中，67例經(jīng)股靜脈入路，30例經(jīng)腘靜脈入路。按治療方案不同分為三組。抗凝組（組1）31例接受利伐沙班20mg方案，抗凝+抗板組（組2）37例接受利伐沙班10mg+阿司匹林100mg方案，抗板組（組3）29例接受阿司匹林100mg方案。三組患者一般情況、相關(guān)危險因素及手術(shù)入路比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

患者平臥位或俯臥位，準(zhǔn)備充分后，采用改良Seldinger法穿刺左側(cè)股靜脈或腘靜脈，置入8F短鞘，造影顯示髂靜脈受壓狹窄＞50%，盆腔側(cè)支血管顯影開放，下肢主干靜脈管腔通暢。導(dǎo)絲通過髂靜脈狹窄段進(jìn)入下腔靜脈，引入球囊（直徑8～14mm，BardPeripheralVascular，Inc.）預(yù)擴(kuò)張，再次造影提示髂靜脈狹窄跡象仍明顯，置入外周靜脈支架（BardPeripheralVascular，Inc）。

1.2.2術(shù)后治療方案

組1給予利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140132，規(guī)格：每片10mg）20mgqd抗凝治療方案，組2給予利伐沙班10mgqd+阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130192，規(guī)格：每片100mg）100mgqd聯(lián)合用藥方案，組3給予阿司匹林腸溶片100mgqd方案。用藥療程均為12個月，三組均接受彈力襪加壓治療等同等其他治療方案。

1.3觀察指標(biāo)

通過門診復(fù)查彩超或下肢靜脈造影及電話隨訪術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月支架內(nèi)血栓情況及出血發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料為正態(tài)分布，以（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)；組間兩兩比較采用Bon-ferroni法矯正，以P＜0.0167為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

三組性別、年齡、合并疾病危險因素等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2臨床療效比較

三組不同時期支架內(nèi)血栓事件比較見表2，術(shù)后隨訪1個月、3個月、6個月、12個月、24個月，組1一期通暢率分別為100.0%、96.8%、93.5%、93.5%、90.3%，二期通暢率分別為100.0%、100.0%、100.0%、96.8%、96.8%；組2一期通暢率分別為100.0%、100.0%、97.3%、97.3%、97.3%，二期通暢率分別為100.0%、100.0%、100.0%、100.0%、97.3%；組3一期通暢率分別為96.6%、93.1%、86.2%、82.8%、72.4%，二期通暢率分別為100.0%、96.6%、93.1%、93.1%、89.7%。三組1個月、3個月、6個月、12個月時通暢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），24個月時三組一期通暢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中，組2通暢率高于組3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0167）。

2.3出血事件比較

組1總出血9例，其中輕度出血8例（皮膚出血4例，肉眼血尿1例，消化道出血3例），嚴(yán)重出血1例；組2總出血12例，其中輕度出血10例（皮膚出血5例，肉眼血尿1例，消化道出血4例），顱內(nèi)嚴(yán)重出血2例；組3總出血3例，其中輕度出血2例（皮膚出血1例，消化道出血1例），顱內(nèi)嚴(yán)重出血1例。輕度出血及嚴(yán)重出血三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組1+組2總出血發(fā)生率高于組3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

IVCS是一種因解剖變異引起的下肢及盆腔靜脈阻塞性疾?。?］，大部分人群在早期沒有明顯臨床癥狀，隨著靜脈回流障礙的長期影響，下肢靜脈回流壓力增高，逐漸繼發(fā)下肢靜脈瓣膜功能損傷，引起靜脈曲張，出現(xiàn)慢性靜脈功能不全為主的臨床癥狀。同時，在髂靜脈受壓狹窄基礎(chǔ)上，如遭遇手術(shù)、外傷、臥床制動，往往容易繼發(fā)急性下肢DVT［2］。目前IVCS診斷主要依據(jù)影像學(xué)，血管內(nèi)超聲（intravenousultrasound，IVUS）為診斷髂靜脈受壓程度的金標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，同時也用于IVCS及其他復(fù)雜靜脈疾病的治療［5］，但臨床應(yīng)用并未普及，臨床上常通過靜脈造影判斷髂靜脈受壓狹窄程度［6-7］。IVCS的治療首選腔內(nèi)治療，髂靜脈支架置入是其主要治療方案［8-10］。目前臨床常用置入支架指征［2，11］如下：（1）伴有嚴(yán)重下肢慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP分級C3及以上者）；（2）造影或腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄大于50%，盆腔側(cè)支血管建立；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查提示下肢主干靜脈血流通暢。

髂靜脈支架置入可刺激周圍血管內(nèi)膜增生，同時支架本身屬于異物，置入血管內(nèi)可增加血栓栓塞風(fēng)險，往往需要抗栓藥物預(yù)防。目前，尚缺乏指南指導(dǎo)髂靜脈支架術(shù)后的抗栓治療策略。盡管相關(guān)治療規(guī)范推薦非血栓性IVCS術(shù)后建議雙聯(lián)抗血小板或單純抗凝治療［2］。對于深靜脈血栓后綜合征（postdeepveinthrombosissyndrome，PTS）患者建議前期抗凝聯(lián)合抗血小板治療，后期改為抗血小板終身治療，但目前尚缺乏高級別臨床證據(jù)。臨床應(yīng)用阿司匹林抗血小板預(yù)防髂靜脈支架置入術(shù)后血栓同樣應(yīng)用廣泛［12］。可確定的是，不同藥物方案出血風(fēng)險不同。不同方案差異目前研究較少，筆者前期研究［13］提示利伐沙班（20mg/d）和華法林（INR2～3）聯(lián)合阿司匹林（100mg/d）在預(yù)防髂靜脈支架術(shù)后血栓的療效未見明顯差異，且利伐沙班方案相對能降低顱內(nèi)等嚴(yán)重出血風(fēng)險。目前針對利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林預(yù)防髂靜脈支架置入術(shù)后的療效尚無系統(tǒng)分析。本研究對比利伐沙班20mg、利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林、阿司匹林三組在髂靜脈支架置入術(shù)后預(yù)防血栓的療效及出血風(fēng)險，與阿司匹林組比較，利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林組在24個月時，療效更好，組1組2合并統(tǒng)計后與組3相比的療效更好。提示抗凝治療仍在髂靜脈支架置入術(shù)后抗栓治療起到重要作用。髂靜脈支架置入術(shù)后通暢率與多種因素有關(guān)，有研究［14］認(rèn)為，支架置入的短期通暢率主要與支架是否完全覆蓋病變有關(guān)，與支架類型、直徑及長度無明顯相關(guān)。血栓性IVCS患者血栓形成復(fù)發(fā)率為4%～11%［15-17］。非血栓性IVCS患者支架通暢率更高［18-19］，其累積通暢率為90%～100%（隨訪3～5年）［9］。術(shù)前合并DVT組患者發(fā)生支架閉塞可能是因?yàn)樯铎o脈血栓未完全清除，或者抗凝治療未充分發(fā)揮作用［20］。

本研究表明，相比阿司匹林100mg方案，利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林在預(yù)防髂靜脈支架置入術(shù)后血栓方面具有一定優(yōu)勢，能明顯減少2年期支架內(nèi)血栓發(fā)生，提高髂靜脈支架通暢率。隨訪期間，雖然組1+組2總體出血率更高，但利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林相比阿司匹林100mg方案并無顯著差異。因DVT治療主要是抗凝治療，未經(jīng)治療的DVT患者，不在此次研究范圍之內(nèi)。此次研究僅納入PTS合并髂靜脈壓迫病變患者和非血栓性IVCS患者。對于一站式治療髂股靜脈血栓合并IVCS支架通暢率是否會受到患肢血栓狀態(tài)影響未進(jìn)行研究。本次研究樣本量及隨訪時間仍有限，隨著樣本量增加及隨訪時間延長，三組間可能表現(xiàn)出更顯著差異。綜上，相比阿司匹林，利伐沙班10mg聯(lián)合阿司匹林在預(yù)防髂靜脈支架內(nèi)血栓療效方面更具有優(yōu)勢，且出血風(fēng)險并未明顯增加。

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