張蔚 戎捷驪

【摘要】 目的 研究風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦損傷患者的作用。方法? 納入2019年3月—2022年6月海安市人民醫(yī)院收治的100例重癥顱腦損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組給予顱腦損傷常規(guī)治療及護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，均干預(yù)至出院。比較2組干預(yù)前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、出院時(shí)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MAS）評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況[血清中白蛋白（albumin，ALB）、血清總蛋白（total protein，TP）、前清蛋白（prealbumin，PA）水平]、不良事件發(fā)生情況。結(jié)果? 干預(yù)后，觀察組NIHSS評(píng)分、不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，觀察組血清ALB、TP與PA水平高于對(duì)照組，觀察組FMAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持有助于提高重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低住院期間不良事件發(fā)生率，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)險(xiǎn)管理；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；顱腦損傷

文章編號(hào)：1672-1721（2024）16-0121-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R651.1

重癥顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部而引起的顱腦組織損傷，多為交通事故、高空墜落、自然災(zāi)害等意外所致腦部創(chuàng)傷。重癥顱腦損傷患者多病情危重，若不能得到有效救治，將危及生命[1]。重型顱腦損傷患者臨床救治以緊急搶救、糾正休克、手術(shù)清創(chuàng)及抗感染為主要原則，并開展有效的臨床護(hù)理，以改善患者預(yù)后。重癥顱腦損傷患者病情復(fù)雜，常伴意識(shí)障礙、精神異常、躁動(dòng)等癥狀，住院期間需長(zhǎng)期留置氣管插管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等[2]，存在更高的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)?；颊呤軅笠欢螘r(shí)間內(nèi)意識(shí)喪失，而機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)下處于高速代謝狀態(tài)，若得不到及時(shí)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抵抗力差、營(yíng)養(yǎng)障礙、感染甚至死亡等。因此，加強(qiáng)重癥顱腦損傷患者的風(fēng)險(xiǎn)管理和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。鑒于此，本研究探討風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷患者的作用，為提高此類患者臨床護(hù)理干預(yù)效果提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入海安市人民醫(yī)院2019年3月—2022年6月間收治的100例重型顱腦損傷患者為本次研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷；年齡≥18歲；家屬簽署知情同意書；無(wú)合并嚴(yán)重心臟、肝、腎等臟器疾病者；入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[3]3～8分者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致的昏迷者；既往有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病，代謝功能異常者；有精神病史者；臨床資料不全者；依從性差，無(wú)法配合完成研究者。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)顱腦損傷急救護(hù)理。入院當(dāng)天，護(hù)理人員準(zhǔn)備急救藥品與物品并配合急救，建立靜脈通道，完成術(shù)前各項(xiàng)檢查及手術(shù)清創(chuàng)等。搶救成功后，評(píng)估患者損傷情況，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教。病情穩(wěn)定后給予引流管護(hù)理、體位護(hù)理等，遵醫(yī)囑用藥和加強(qiáng)保護(hù)性約束措施。病情穩(wěn)定后給予階段性運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和功能鍛煉?；颊唢嬍骋员秋暦ㄓ闪髻|(zhì)到半流質(zhì)逐步過(guò)渡，飲食結(jié)構(gòu)以口頭建議為主，由家屬自行烹制及處理。干預(yù)至患者出院?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。（1）成立干預(yù)小組。成立由神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員組成的風(fēng)險(xiǎn)管理與營(yíng)養(yǎng)支持小組。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督病區(qū)安全護(hù)理工作，明確小組成員職責(zé)和任務(wù)，定期對(duì)護(hù)理過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，收集潛在和現(xiàn)存的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題。小組成員集中學(xué)習(xí)腦損傷病理與生理、營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)知識(shí)。小組成員在風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)上結(jié)合顱腦損傷病情進(jìn)展特點(diǎn)，制定并論證通過(guò)各階段不同側(cè)重點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程。（2）風(fēng)險(xiǎn)管理。預(yù)防皮膚損傷，清創(chuàng)術(shù)后3 d內(nèi)給予患者定時(shí)翻身拍背，2 h/次；給予透明貼、翻身枕等工具，保護(hù)好患者受壓部位；使用約束帶時(shí)，先用保護(hù)墊或棉墊包裹患者腕部或踝部，注意約束帶松緊適宜，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。預(yù)防跌倒，遵醫(yī)囑給予躁動(dòng)患者適量鎮(zhèn)靜藥，給予適當(dāng)約束，以預(yù)防跌倒、墜床的發(fā)生。管道安全管理，密切觀察患者各路管道，確保各接頭銜接緊密；靜脈留置針用輔料覆蓋后，再用自粘性彈性繃帶保護(hù)；尿管妥善固定于大腿內(nèi)側(cè)，集

尿袋采用掛鉤固定于床邊，避免使用別針進(jìn)行固定，防止患者翻身時(shí)過(guò)度牽拉而導(dǎo)致尿管脫落；使用常規(guī)方法固定胃管，使用細(xì)繩纏繞胃管1圈并打結(jié)固定于腦后枕部，定時(shí)測(cè)量并記錄胃管的深度。預(yù)防感染，保持病房空氣流通，預(yù)防呼吸道感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（3）營(yíng)養(yǎng)支持。待病情平穩(wěn)后，若患者進(jìn)食不佳，可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉調(diào)和成糊狀，分次進(jìn)食?？衫门渲坪玫谋秋暊I(yíng)養(yǎng)液，也可以鼻飼適量新鮮無(wú)渣的魚湯、果汁、鮮牛奶等。確保營(yíng)養(yǎng)均衡，以清淡飲食，易消化、易吸收的食物為主，鼻飼適量水。食材宜選用酸奶、蛋清、瘦肉、魚類等低脂肪含量食物，增加一定比例的蔬菜、瓜果、香茹、木耳等富含維生素、纖維素的食物。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，需根據(jù)個(gè)體差異核算所需營(yíng)養(yǎng)，以持續(xù)泵入的方式滴入（大于10 h），從小劑量（500 mL/d）開始。第1天、第2天用半量，若患者無(wú)不良反應(yīng)則逐步增加至全量，2～3 d后均過(guò)渡到目標(biāo)量105～126 kJ/（kg·d）。注意保持患者口腔清潔，注意患者自身消化功能變化，預(yù)防誤吸。（4）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。建立質(zhì)量控制體系，組長(zhǎng)定期檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，及時(shí)反饋和解決存在的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損狀況。利用NIHSS[4]評(píng)估2組干預(yù)前（入院時(shí)）、干預(yù)后（出院時(shí)）神經(jīng)功能缺損情況。量表總評(píng)分0～42分，得分越高則患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。（2）運(yùn)動(dòng)功能。利用FMAS[5]評(píng)測(cè)患者干預(yù)后的肢體運(yùn)動(dòng)功能。量表總評(píng)分0～100分，得分越高表明患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)2組干預(yù)前后靜脈血清中ALB、TP、PA進(jìn)行檢測(cè)分析，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況。（4）不良事件發(fā)生。記錄2組患者住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、管路滑脫、死亡等不良事件發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損狀況

干預(yù)前，2組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組NIHSS評(píng)分均低于干預(yù)前，且

觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)前，2組血清ALB、TP、PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組血清ALB、TP、PA水平均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 不良事件發(fā)生

住院期間觀察組總不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 運(yùn)動(dòng)功能FMAS評(píng)分

出院時(shí)，觀察組運(yùn)動(dòng)功能FMAS評(píng)分為（87.45±8.79）分，高于對(duì)照組的（82.31±9.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.401，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者顱內(nèi)神經(jīng)由于腦部突遭外傷而受損，參與吞咽運(yùn)動(dòng)的腦神經(jīng)難免存在一定損傷，引發(fā)吞咽障礙等并發(fā)癥。多數(shù)重型顱腦損傷患者意識(shí)不清、病情危重，在治療過(guò)程中可能發(fā)生壓瘡、跌倒甚至死亡等不良事件。吞咽障礙給患者經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)不小的困難，增加了誤吸和呼吸機(jī)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，直接影響救治效果，甚至導(dǎo)致患者死亡。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是識(shí)別、評(píng)估現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題，系統(tǒng)地控制或消滅護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件，保障患者及醫(yī)院安全的科學(xué)管理方法[6]。營(yíng)養(yǎng)支持是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理，通過(guò)腸內(nèi)、腸外等干預(yù)途徑，為不能正常進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者補(bǔ)充或提供維持人體必需營(yíng)養(yǎng)元素的方法。將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持用于重型顱腦損傷康復(fù)護(hù)理中有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)急救治療基礎(chǔ)上增加風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，有助于提高患者的神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果，降低住院不良事件發(fā)生率，與辜茜娟等[7]研究結(jié)果接近。究其原因，本研究利用風(fēng)險(xiǎn)管理模式規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作，將風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿在臨床操作、處置、護(hù)理配合搶救等各環(huán)節(jié)和過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防皮膚損傷、預(yù)防跌倒、管道管理及預(yù)防感染等質(zhì)控，從根本上減少了患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生，有效保障了治療質(zhì)量，使患者最大程度獲益，進(jìn)而提高患者干預(yù)后神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)，增加風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持有助于抑制重癥腦損傷患者體內(nèi)血清ALB、TP、PA等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平的降低，與朱麗麗等[8]研究結(jié)果相似。血清中ALB、TP在能量代謝、物質(zhì)傳輸、維持血液滲透壓等環(huán)節(jié)起著重要作用[9]。血清PA是由肝細(xì)胞合成的負(fù)性急性血清蛋白質(zhì)，急性感染時(shí)血清PA水平迅速降低，因此血清PA是體內(nèi)蛋白更新轉(zhuǎn)換的良好指標(biāo)[10]。ALB、

TP、PA是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)之一。腦外傷多為意外突發(fā)事件，即便搶救及時(shí)，患者仍需在一段時(shí)間內(nèi)臥床調(diào)養(yǎng)。飲食方式改變、運(yùn)動(dòng)受限、心理應(yīng)激等均會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，打破機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗和能量攝入的代謝平衡，很難避免機(jī)體各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降，而營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為最大程度地保障患者能量供應(yīng)及機(jī)體恢復(fù)提供了基礎(chǔ)。本研究中，利用營(yíng)養(yǎng)均衡理論，根據(jù)患者個(gè)體差異核算所需的營(yíng)養(yǎng)，采取循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持，既不增加患者胃腸負(fù)擔(dān)，又能增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)供給效果。研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于危重癥患者避免胃腸道功能失調(diào)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、維持腸黏膜屏障功能、避免腸道菌群移位、防止腸源性感染等有重要作用[11]。值得注意的是，將風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中，密切觀察患者營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)程及效果，可有效避免營(yíng)養(yǎng)干預(yù)造成的患者誤吸、胃腸不適等問題，提高營(yíng)養(yǎng)吸收效果。風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效保障重癥腦損傷患者的能量供應(yīng)，抑制患者血清ALB、TP、PA等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平的降低。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有助于減少重型腦外傷患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，值得借鑒。

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