徐金雄 劉建鋒 鄧群

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（SKJP220200453）

【摘要】 目的：探討尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性選取2019年3月—2022年11月進(jìn)入江西省胸科醫(yī)院行血液透析治療的240例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)透析性心包炎的發(fā)生情況將尿毒癥患者分為心包炎組（發(fā)生透析性心包炎）和對(duì)照組（未發(fā)生透析性心包炎）。采用logistic回歸篩選尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：240例尿毒癥患者中有41例患者并發(fā)透析性心包炎，透析性心包炎的發(fā)生率為17.08%（41/240）。心包炎組和對(duì)照組的年齡、性別、原發(fā)病、血管通路、體重指數(shù)、血鈣、血磷、血鎂、飲酒史及吸煙史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；心包炎組中使用肝素、透析時(shí)間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥的比例及趨化因子配體18（CCL18）水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用肝素[OR=3.665，95%CI（1.515，8.865）]、透析時(shí)間≥2年[OR=3.239，95%CI（1.366，7.682）]、尿素清除指數(shù)<1.2[OR=4.428，95%CI（1.651，11.876）]、貧血[OR=3.474，95%CI（1.290，9.351）]、低蛋白血癥[OR=3.194，95%CI（1.130，9.031）]、CCL18水平較高[OR=1.095，95%CI（1.052，1.139）]是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：使用肝素、透析時(shí)間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)考慮以上幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素制訂相關(guān)的防治對(duì)策，以減少透析性心包炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 尿毒癥 透析性心包炎 危險(xiǎn)因素

Analysis of Risk Factors of Dialysis Pericarditis in Hemodialysis Patients with Uremia/XU Jinxiong， LIU Jianfeng， DENG Qun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 151-155

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia. Method： A total of 240 uremia patients admitted to Jiangxi Chest Hospital for hemodialysis treatment from March 2019 to November 2022 were retrospectively selected as the study objects. According to the occurrence of dialysis pericarditis， uremia patients were divided into pericarditis group （dialysis pericarditis） and control group （no dialysis pericarditis）. logistic regression was used to screen the risk factors of dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia. Result： Among 240 patients with uremia， 41 patients had dialysis pericarditis， and the incidence of dialysis pericarditis was 17.08% （41/240）. There were no significant differences in age， sex， primary disease， vascular access， body mass index， blood calcium， blood phosphorus， blood magnesium， drinking history and smoking history between pericarditis group and control group （P>0.05）. In pericarditis group， the use of heparin， dialysis time ≥2 years， urea clearance index <1.2， the proportion of anemia， hypoproteinemia and the level of chemokine ligand 18 （CCL18） were higher than those in control group， with statistical significance （P<0.05）. logistic regression analysis showed that heparin was used [OR=3.665， 95%CI （1.515， 8.865）] and dialysis duration ≥2 years [OR=3.239， 95%CI （1.366， 7.682）]， urea clearance index <1.2 [OR=4.428， 95%CI （1.651， 11.876）]， anemia [OR=3.474， 95%CI （1.290， 9.351）]， hypoproteinemia [OR=3.194， 95%CI （1.130， 9.031）] and higher CCL18 level [OR=1.095， 95%CI （1.052， 1.139）] were risk factors for dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia （P<0.05）. Conclusion： Heparin use， dialysis duration ≥2 years， urea clearance index <1.2， anemia， hypoproteinemia and high level of CCL18 are risk factors for dialysis pericarditis in patients with uremic hemodialysis. The above risk factors should be considered in the clinical development of prevention and treatment strategies to reduce the occurrence of dialysis pericarditis.

[Key words] Hemodialysis Uremia Dialysis pericarditis Risk factor

First-author's address： Tuberculosis Department 1， Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.036

慢性腎衰竭是指各種慢性腎病引起的進(jìn)行性實(shí)質(zhì)性損害，導(dǎo)致腎臟的分泌、排泄排毒及代謝等基本功能不能維持，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、酸堿失衡及多個(gè)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)綜合征[1-2]。尿毒癥是臨床常見(jiàn)的疾病，是指由于腎臟功能衰竭而引發(fā)的一系列癥狀和代謝紊亂組成的綜合征，屬于慢性腎衰竭的終末階段[3]。尿毒癥的臨床癥狀主要表現(xiàn)為酸中毒、水中毒及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等，病情嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡，給患者及家屬帶來(lái)極為嚴(yán)重的身心傷害[4]。血液透析是治療尿毒癥的常用方式，其是通過(guò)超濾、滲透、對(duì)流及彌散等方式有效清除尿毒癥患者血液中的毒素和廢物，從而患者緩解尿毒癥患者的癥狀，幫助患者維持機(jī)體的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡[5-6]。近年來(lái)，隨著透析政策的實(shí)施、醫(yī)療水平的提高及人口老齡化問(wèn)題的日益突出，選擇血液透析治療的患者逐漸增多[7-8]。然而，尿毒癥患者在血液透析治療時(shí)容易出現(xiàn)透析性心包炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心包積液，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究分析尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素，以期為透析性心包炎的防治提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年11月進(jìn)入江西省胸科醫(yī)院行血液透析治療的240例尿毒癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；符合血液透析治療的指征；透析齡≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤；預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足1年；轉(zhuǎn)為腹膜透析；處于哺乳期或妊娠期的女性。本研究經(jīng)江西省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)抽取240例尿毒癥患者的臨床資料，主要信息有：年齡、性別、原發(fā)病、血管通路、使用肝素、體重指數(shù)、透析時(shí)間、血鈣、血磷、血鎂、飲酒史、吸煙史、尿素清除指數(shù)、貧血、低蛋白血癥及趨化因子配體18（CCL18）水平等資料。飲酒史：男性每周酒精攝入量>280 mL，女性每周酒精攝入量>140 mL。吸煙史：累計(jì)或連續(xù)吸煙≥6個(gè)月。貧血：男性血紅蛋白<120 g/L，非妊娠女性血紅蛋白<110 g/L。低蛋白血癥：血清白蛋白<35 g/L或血清總蛋白<60 g/L。CCL18水平：取患者空腹靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CCL18水平。透析性心包炎的判定：出現(xiàn)端坐呼吸、呼吸困難及胸悶等癥狀，查體可見(jiàn)脈壓差減小，CT或心臟彩超檢查顯示有心包積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；采用logistic回歸篩選尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

240例尿毒癥患者中有41例患者并發(fā)透析性心包炎，透析性心包炎的發(fā)生率為17.08%（41/240），發(fā)生透析性心包炎的患者納入心包炎組（n=41），未發(fā)生的為對(duì)照組（n=199）。心包炎組和對(duì)照組的年齡、性別、原發(fā)病、血管通路、體重指數(shù)、血鈣、血磷、血鎂、飲酒史及吸煙史等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；心包炎組中使用肝素、透析時(shí)間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥的占比和CCL18水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素

以尿毒癥血液透析患者是否并發(fā)透析性心包炎情況為應(yīng)變量（否=0，是=1），自變量賦值：使用肝素，否=0，是=1；透析時(shí)間，<2年=0，≥2年=1；尿素清除指數(shù)，≥1.2=0，<1.2=1；貧血否=0，是=1；低蛋白血癥，否=0，是=1；CCL18水平原值帶入。logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用肝素、透析時(shí)間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

尿毒癥是慢性腎衰竭的終末階段，患者不能及時(shí)將體內(nèi)的各種毒素、電解質(zhì)和多余的水排出，影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。腎移植被臨床認(rèn)為是治療終末期腎病最為有效的手段，但是腎移植的費(fèi)用比較昂貴，并且腎源較為缺乏，因此大部分終末期腎病患者無(wú)法選擇腎移植[12]。隨著臨床醫(yī)生對(duì)尿毒癥認(rèn)識(shí)的加深及醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，血液透析成為治療尿毒癥患者的常用方式，越來(lái)越多的尿毒癥患者選擇血液透析治療[13-14]。血液透析可代替腎臟，能夠有效清除尿毒癥患者血液中的毒素和廢物，降低機(jī)體各種重要器官和組織的負(fù)荷，使血液中的營(yíng)養(yǎng)達(dá)到平衡，從而達(dá)到治療的效果[15]。然而，尿毒癥患者在血液透析治療時(shí)容易發(fā)生透析性心包炎，使患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)影響患者血液透析治療的效果。因此，明確尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素，對(duì)于血液透析治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎的預(yù)防具有重要意義。

在本次研究中，240例尿毒癥患者中有41例患者并發(fā)透析性心包炎，透析性心包炎的發(fā)生率為17.08%（41/240），提示血液透析治療的尿毒癥患者并發(fā)透析性心包炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，血液透析治療的尿毒癥患者并發(fā)透析性心包炎迫切需要得到臨床醫(yī)生的重視。本研究結(jié)果顯示，使用肝素、透析時(shí)間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。討論原因：（1）使用肝素。本研究證實(shí)，使用肝素的尿毒癥患者更容易發(fā)生透析性心包炎。肝素屬于常用的抗凝藥物，通常用于治療和預(yù)防血栓形成，肝素可以與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ抑制血小板聚集和凝血酶的能力，進(jìn)而抑制血液凝結(jié)；肝素還能夠抑制血小板釋放血栓烷A2和血小板聚集，進(jìn)而減輕血小板的活性[16]。在血液透析中使用肝素主要是為了預(yù)防血栓形成，但是肝素能夠影響微血管的通透性[17]，使心包的血性滲出增加，進(jìn)而引起透析性心包炎。因此，在對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行血液透析時(shí)，臨床應(yīng)當(dāng)盡量采用無(wú)肝素透析，或者使用小分子肝素代替肝素預(yù)防血栓。（2）透析時(shí)間≥2年。本研究提示，透析時(shí)間≥2年是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與陸銀鳳等[18]的研究相近，其研究顯示血液透析可影響尿毒癥患者的心功能。長(zhǎng)期透析治療會(huì)降低機(jī)體的抵抗力，機(jī)體抵抗病原菌的能力減弱，病原菌很容易侵入機(jī)體而引發(fā)炎癥反應(yīng)，而且長(zhǎng)期透析治療可能會(huì)引起機(jī)體電解質(zhì)和液體紊亂，誘發(fā)心包炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致心包炎。因此，對(duì)于長(zhǎng)期血液透析的患者，臨床應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整透析治療方案，減少電解質(zhì)和液體紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的生命體征監(jiān)測(cè)，進(jìn)而減少透析性心包炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）尿素清除指數(shù)<1.2。本研究發(fā)現(xiàn)，尿素清除指數(shù)會(huì)對(duì)尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎產(chǎn)生影響，尿素清除指數(shù)<1.2可將透析性心包炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高4.428倍。尿素清除指數(shù)<1.2的尿毒癥患者透析不充分，大、中分子毒素在患者體內(nèi)蓄積，進(jìn)而增加了透析性心包炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于尿素清除指數(shù)<1.2的患者，臨床應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整透析治療方案，增加透析的充分性，減少毒素在患者體內(nèi)的蓄積，以降低透析性心包炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）貧血。本研究還發(fā)現(xiàn)，貧血患者透析性心包炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非貧血患者的3.474倍。貧血會(huì)使心臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，使得心臟負(fù)荷增加，心臟過(guò)度負(fù)荷狀態(tài)會(huì)引發(fā)心包膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致透析性心包炎。因此，對(duì)于貧血的患者，臨床應(yīng)糾正貧血，適當(dāng)給予患者補(bǔ)血藥物，以減少透析性心包炎的發(fā)生。（5）蛋白血癥。本研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥的尿毒癥患者更容易發(fā)生透析性心包炎。低蛋白血癥會(huì)降低機(jī)體的抵抗力，使得病原菌侵襲的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]，進(jìn)而導(dǎo)致透析性心包炎。因此，對(duì)于低蛋白血癥的患者，臨床應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，以減少透析性心包炎的發(fā)生。（6）CCL18水平較高。本研究發(fā)現(xiàn)CCL18會(huì)對(duì)尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎產(chǎn)生影響，CCL18較高的尿毒癥患者更容易發(fā)生透析性心包炎。管仁蘋(píng)等[20]發(fā)現(xiàn)，CCL18較高會(huì)增加血液透析患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本次研究相符。CCL18是趨化因子家族成員之一，能夠誘導(dǎo)趨化因子引起輔助性T細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生耐受免疫反應(yīng)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而引起透析性心包炎。因此，臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)CCL18的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予藥物減輕炎癥反應(yīng)，從而減少透析性心包炎的發(fā)生。

綜上所述，使用肝素、透析時(shí)間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險(xiǎn)因素，臨床在制訂相關(guān)防治對(duì)策時(shí)需要綜合考慮以上幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)

[1] SAWKA A，CRAWFORD A， PEH C A，et al.Tracheobronchial calcification on bronchoscopy in a patient with end stage renal failure： an unusual cause of chronic cough[J/OL].Respirol Case Rep，2019，7（7）：e00456.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31312454/.

[2]亢寧蘇，崔俊，鄭露，等.西那卡塞聯(lián)合骨化三醇延緩尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者血管鈣化的療效[J].西北藥學(xué)雜志，2021，36（2）：304-309.

[3] NUSINOVICI S，SABANAYAGAM C，TEO B W，et al.Vision impairment in ckd patients： epidemiology， mechanisms， differential diagnoses， and prevention[J].Am J Kidney Dis，2019，73（6）：846-857.

[4] TIMOFTE D，DRAGO? D，BALCANGIU-STROESCU A E，

et al.Abdominal aortic calcification in predialysis patients： contribution of traditional and uremia-related risk factors[J].Exp Ther Med，2020，20（1）：97-102.

[5]夏玉蓮，李向蓮，莫立穩(wěn)，等.持續(xù)緩慢低效透析與常規(guī)透析序貫治療在合并糖尿病的尿毒癥患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化，2022，21（9）：655-658.

[6]王婷，李玉芳，張麗，等.維持性血液透析合并血液灌流對(duì)尿毒癥合并高血壓患者毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2022，28（12）：2077-2081.

[7]葛紅娣，劉秀艷，翟力軍.保腎湯對(duì)高通量血液透析尿毒癥患者腎功能指標(biāo)水平及血管鈣化的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，16（8）：1491-1494，1499.

[8]王艷姣，紀(jì)芳，劉秋月.血液灌流聯(lián)合血液透析治療對(duì)尿毒癥患者甲狀旁腺素、β2-微球蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2022，19（5）：138-141.

[9]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].河北中醫(yī)，2016，38（2）：313-317.

[10]李芬，封寶紅.固本泄?jié)岱捷o助血液透析對(duì)尿毒癥患者腎功能、骨代謝的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，23（6）：80-82.

[11]劉倩，蒲萌萌，楊凱，等.透析中心夜間長(zhǎng)時(shí)血液透析對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝心臟功能的遠(yuǎn)期療效分析[J].臨床腎臟病雜志，2021，21（12）：992-996.

[12]陳凌云，倪松，施凌云，等.尿毒癥患者維持性血液透析疲乏與衰弱發(fā)生率及其影響因素研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2021，22（2）：116-120.

[13]晏珍元，晏婷，劉杰，等.尿毒癥血液透析患者血清甲狀旁腺激素、鐵蛋白及Th22/Treg細(xì)胞變化的臨床意義[J].中國(guó)血液凈化，2022，21（5）：373-376.

[14]王曉英，楊智勇，李晶，等.血液透析聯(lián)合血液灌流及依達(dá)拉奉對(duì)尿毒癥RLS患者外周血清中毒素水平、臨床癥狀及睡眠質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2022，22（4）：770-774.

[15]趙文娟，夏世國(guó)，王秦.百令膠囊輔助維持性血液透析對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥期患者微炎癥狀態(tài)及殘余腎功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2022，23（11）：1013-1015.

[16]趙遼遼，常露元.終末期腎病合并房顫患者血液透析治療后低分子肝素抗凝出血的危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2022，39（3）：412-414，418.

[17]王子昂，孟玉，欒正剛.普通肝素對(duì)高遷移率族蛋白B1介導(dǎo)血管內(nèi)皮鈣黏蛋白表達(dá)的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（7）：842-846.

[18]陸銀鳳，顏梅芳，仇何芬，等.尿毒癥血液透析合并心功能不全患者并發(fā)胃腸反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)不良的因素[J].西部醫(yī)學(xué)，2020，32（5）：712-716，721.

[19]梁威鋒，劉云，許世林，等.生物電阻抗相位角對(duì)維持性血液透析患者低蛋白血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)血液凈化，2022，21（7）：478-482.

[20]管仁蘋(píng)，劉維萍，李濤，等.血清YKL-40、CCL18水平與維持性血液透析患者并發(fā)心血管事件的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2021，61（22）：23-26.

（收稿日期：2023-11-23） （本文編輯：張爽）