魏守元 耿濤 劉龍生

【摘要】 目的：探討老年高血壓腦出血（HICH）患者應(yīng)用神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助定位微創(chuàng)軟通道血腫穿刺引流術(shù)治療的臨床價(jià)值，分析其安全性。方法：回顧性分析2023年1—10月黔西南州人民醫(yī)院收治的86例老年（年齡≥60歲）HICH患者的臨床資料，所有病例均有明確手術(shù)指征，且采用微創(chuàng)軟通道血腫穿刺引流術(shù)。根據(jù)輔助定位方式進(jìn)行分組，采用常規(guī)CT檢查定位法的43例患者為對(duì)照組，采用RM-200型神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助定位的43例患者為觀(guān)察組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流管拔除時(shí)間、血腫清除情況、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，引流管拔除時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3 d，觀(guān)察組血腫清除率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5 d，兩組血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在老年HICH患者行微創(chuàng)軟通道血腫穿刺引流術(shù)治療中，采用手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助定位能夠提高手術(shù)效率，改善短期內(nèi)血腫清除情況，降低術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者昏迷癥狀、神經(jīng)功能損傷的早期改善也有積極影響。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng) 微創(chuàng)軟通道血腫穿刺引流術(shù) 血腫清除率

Application of Surgical Navigation and Positioning System in Puncture and Drainage of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/WEI Shouyuan， GENG Tao， LIU Longsheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-031

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of applying minimally invasive soft-channel haematoma puncture and drainage with neurosurgical navigation and positioning system-assisted positioning in elderly hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） patients， and to analyse its safety. Method： The clinical data of 86 elderly patients （aged ≥60 years） with HICH admitted to Qianxinan People's Hospital from January to October 2023 were retrospectively analyzed， all patients had clear surgical indications and underwent minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage. According to the auxiliary positioning methods， 43 patients with conventional CT examination and positioning method were selected as the control group， and 43 patients with RM-200 neurosurgery navigation and positioning system assisted positioning were selected as the observation group. Operation time， intraoperative blood loss， drainage tube removal time， hematoma clearance， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， Glasgow coma scale （GCS） score， and complications were compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the drainage tube removal time was earlier than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The NIHSS score and GCS score of the observation group were lower than those of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 and 3 d after operation， the hematoma clearance rates in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; 5 d after operation， there was no significant difference in the clearance rate of hematoma between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the treatment of minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage in elderly patients with HICH， assisted positioning by surgical navigation and positioning system can improve the efficiency of surgery， improve the clearance of hematoma in the short term， reduce the intraoperative blood loss and the risk of postoperative complications， and also have a positive impact on the early improvement of coma symptoms and neurological function injury.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage Neurosurgical navigation and positioning system Minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage Hematoma clearance rate

First-author's address： Neurosurgery Department， Qianxinan People's Hospital， Xingyi 562400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.007

高血壓腦出血（HICH）是高血壓患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有起病急驟、致死風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[1]。受血壓水平過(guò)高的長(zhǎng)期影響，患者的血管壁脆性可顯著增加，出現(xiàn)張力喪失、痙攣等問(wèn)題，在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等刺激因素的作用下，可能發(fā)生血管破裂。HICH患者治療方法的決策依據(jù)主要包括出血部位、出血嚴(yán)重程度等，對(duì)明確手術(shù)指征的病例，目前可供選擇的方式主要有血腫切除、抽取血腫等[2-3]。微創(chuàng)軟通道血腫穿刺引流術(shù)是生化酶技術(shù)、“一次性顱腦外引流器”相結(jié)合的重要產(chǎn)物，借助CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，準(zhǔn)確定位目標(biāo)，并通過(guò)細(xì)針軟管穿刺、血腫液化劑的應(yīng)用，能夠達(dá)到顯著降低患者顱內(nèi)壓、有效清除血腫等目的[4]。但對(duì)老年患者，如何準(zhǔn)確定位及降低手術(shù)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)，是微創(chuàng)治療HICH的重點(diǎn)、難點(diǎn)[5]。本研究以回顧性研究方式，對(duì)HICH患者采用RM-200型神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)RM-200系統(tǒng)）輔助定位的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，并探討其對(duì)微創(chuàng)軟通道血腫穿刺引流術(shù)實(shí)際療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2023年1—10月黔西南州人民醫(yī)院收治的86例老年（年齡≥60歲）HICH患者的臨床資料，所有患者均采用同一手術(shù)方式，即微創(chuàng)軟通道血腫穿刺引流術(shù)，根據(jù)手術(shù)使用的定位方式進(jìn)行分組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）排除外傷因素，且經(jīng)顱腦CT檢查，明確出血部位；（3）發(fā)病與入院進(jìn)行手術(shù)治療的間隔時(shí)間<12 h；（4）首次發(fā)生HICH；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分[7]<6分；（2）合并腦干出血；（3）存在動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形等問(wèn)題；（4）伴其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。本研究經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采用微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)治療，具體操作為：（1）患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，頭部偏向健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉或全麻；（2）常規(guī)切開(kāi)穿刺部位的頭皮，借助CT檢查定位法或RM-200系統(tǒng)輔助定位法，確定穿刺點(diǎn)并置入穿刺針，期間借助手動(dòng)電鉆鉆入，操作時(shí)注意避開(kāi)重要功能區(qū)與表面血管；（3）確認(rèn)穿刺針位置，達(dá)到血腫的中心位置后，及時(shí)拔出針芯，聯(lián)合側(cè)孔與注射器，進(jìn)行抽吸引流，期間注意觀(guān)察抽出血液的顏色與量，避免過(guò)度抽吸；（4）完成血腫的抽吸后，常規(guī)灌洗血腫腔，根據(jù)置換出的灌洗液顏色，直至呈淡紅色，則結(jié)束灌洗操作，灌洗液選擇無(wú)菌生理鹽水；（5）抽吸過(guò)程中密切關(guān)注患者血壓水平的搏動(dòng)情況，并及時(shí)連接、固定引流管，正確連接引流袋，妥善包扎穿刺點(diǎn)。手術(shù)結(jié)束后，均持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，根據(jù)患者的臨床情況，給予必要的支持性治療。兩組定位方法如下。

對(duì)照組（常規(guī)CT檢查定位）：（1）根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，將血腫最大層面的中心作為靶點(diǎn)，根據(jù)血腫長(zhǎng)軸、靶點(diǎn)之間的距離，合理預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)；（2）根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，在預(yù)設(shè)點(diǎn)位置粘貼一次性心電電極，經(jīng)CT檢查、電腦讀片結(jié)果，確定最終的穿刺部位；（3）手術(shù)時(shí)，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并根據(jù)CT檢查結(jié)果，確定穿刺深度、穿刺路徑，并合理選擇穿刺針的型號(hào)。

觀(guān)察組（RM-200系統(tǒng)輔助定位）：（1）術(shù)前行頭顱CT薄層掃描，將所得的CT圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入RM-200系統(tǒng)的手術(shù)導(dǎo)航軟件（RemebotSGS v3.0），完成三維重建及血腫體積的測(cè)算；（2）根據(jù)重建的顱骨、血腫三維模型，對(duì)顱內(nèi)血腫大小、邊界及周?chē)M織情況等進(jìn)行分析；（3）綜合考慮血腫模型、腦膜中動(dòng)脈及外側(cè)裂血管等具體情況，中心穿刺靶點(diǎn)的選擇策略與對(duì)照組基本相同，在預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)位置后，借助軟件完成引流管路徑的模擬，測(cè)量靶點(diǎn)與頭皮距離，并及時(shí)獲取顳淺動(dòng)脈圖像，合理選擇參照點(diǎn)（眼外眥處、顳淺動(dòng)脈、耳屏中點(diǎn)）；（4）手術(shù)期間，顳部皮膚描繪顳淺動(dòng)脈的走向，并將軟件重建的頭皮圖像作為底片，要求各參考點(diǎn)位置與底片完全重合，借助RM-200系統(tǒng)輔助定位，準(zhǔn)確標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)。本研究所用RM-200系統(tǒng)（北京柏惠維康科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20203010244）由機(jī)械臂、手術(shù)導(dǎo)航軟件、光學(xué)跟蹤定位儀、專(zhuān)用儀器車(chē)、定位標(biāo)志點(diǎn)、探針等組成。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流管拔除時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后1、3、5 d的血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-即刻血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[8]及GCS評(píng)分。NIHSS共15個(gè)項(xiàng)目，總分42分，得分與損傷程度呈正相關(guān)。GCS主要評(píng)估語(yǔ)言能力、睜眼能力及運(yùn)動(dòng)能力等，總分3～15分，得分較治療前提升，則提示昏迷癥狀減輕。（4）比較兩組再出血、肺部感染、腎損害、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

兩組性別、年齡、病史等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流管拔除時(shí)間比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，引流管拔管時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組血腫清除情況比較

術(shù)后1、3 d，觀(guān)察組血腫清除率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5 d，兩組血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組NIHSS、GCS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，觀(guān)察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

HICH發(fā)病與患者血管脆性增加有關(guān)。在老年患者中，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的損傷程度較重，術(shù)后恢復(fù)較慢，且其他并發(fā)癥可對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響；小骨窗手術(shù)的出現(xiàn)，有效降低了HICH手術(shù)造成的損傷，但手術(shù)空間較有限，血腫清除效果存在多項(xiàng)干擾因素[9]。不僅如此，活動(dòng)性出血問(wèn)題將進(jìn)一步增加手術(shù)難度。與上述常規(guī)術(shù)式比較，微創(chuàng)顱腦軟通道技術(shù)具有創(chuàng)傷微小、簡(jiǎn)便快捷、治療成本低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且支持多靶點(diǎn)、多軌道清除血腫，采用特質(zhì)硅膠軟管穿刺，能夠進(jìn)一步降低穿刺引流過(guò)程對(duì)患者腦部組織造成的損害[10-12]。但軟通道技術(shù)應(yīng)用實(shí)踐中，穿刺點(diǎn)的定位及引流路徑等可能對(duì)血腫清除效果、手術(shù)效率等產(chǎn)生重要影響，利用常規(guī)CT檢查結(jié)果模擬路徑及預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)的過(guò)程，可能由于人為因素出現(xiàn)偏差。RM-200系統(tǒng)的輔助應(yīng)用是現(xiàn)階段神經(jīng)外科領(lǐng)域的研究特點(diǎn)，有證據(jù)表明，借助此類(lèi)手術(shù)導(dǎo)航軟件進(jìn)行模型重建，作為手術(shù)治療的輔助工具，能夠減少術(shù)中損傷，有助于手術(shù)患者的早期康復(fù)[13-15]。本研究對(duì)RM-200系統(tǒng)輔助定位法在老年HICH患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)微創(chuàng)軟通道技術(shù)的應(yīng)用效果有提升作用。

不同輔助定位方法下，手術(shù)效率及安全性的差異性，是評(píng)價(jià)輔助工具應(yīng)用價(jià)值的重要參考依據(jù)。本研究中，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，引流管拔除時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組（P<0.05），表明RM-200系統(tǒng)輔助定位法有助于提高手術(shù)效率，減少術(shù)中出血，術(shù)后引流管拔除時(shí)間更早，這與張山等[16]所得結(jié)論具有相似性；兩組并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后涉及的并發(fā)癥類(lèi)型主要包括再出血、肺部感染、腎損害、應(yīng)激性潰瘍等，且觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。分析兩組出現(xiàn)上述差異的原因可能為：（1）RM-200系統(tǒng)支持下，血腫定位及穿刺點(diǎn)定位的精確度更好，避免了人為因素的干擾；（2）借助重建圖像，模擬手術(shù)過(guò)程，結(jié)合顳淺動(dòng)脈走向與術(shù)前的CT檢查結(jié)果等，能夠更加精準(zhǔn)地模擬手術(shù)路徑[17-18]。不僅如此，相較于常規(guī)的CT輔助定位策略，手術(shù)導(dǎo)航軟件為不同類(lèi)型HICH患者穿刺路徑的個(gè)性化設(shè)計(jì)提供了重要支持。張山等[16]在研究中還發(fā)現(xiàn)，采用輔助軟件進(jìn)行定位的患者擁有更高的引流管置管成功率，提示輔助工具能夠有效解決某些特殊病例的置管難題。

盡早清除血腫是HICH患者治療的關(guān)鍵。從本研究中兩組不同時(shí)間點(diǎn)血腫清除率的測(cè)算結(jié)果看，手術(shù)治療5 d后，兩組患者血腫清除率水平均較高，提示軟通道技術(shù)能夠有效清除老年患者顱內(nèi)血腫；但術(shù)后1、3 d，觀(guān)察組血腫清除率均高于對(duì)照組（P<0.05），提示RM-200系統(tǒng)輔助定位法對(duì)老年患者短期內(nèi)血腫清除效果有積極影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），與既往文獻(xiàn)[19-20]所得結(jié)論相似。該結(jié)果表明，微創(chuàng)軟通道技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，不同輔助定位方式的選擇，可影響患者昏迷癥狀、神經(jīng)功能損傷的早期改善效果，手術(shù)過(guò)程中兩組患者出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷程度不同，可能與兩組NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分差異顯著有關(guān)，但具體機(jī)制仍需在后續(xù)研究中加以驗(yàn)證或分析。

綜上所述，在老年HICH患者采用微創(chuàng)軟通道技術(shù)進(jìn)行穿刺引流時(shí)，RM-200系統(tǒng)輔助定位法能夠?qū)κ中g(shù)效果與患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響，可提高手術(shù)效率，改善短期內(nèi)血腫清除情況，降低術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)昏迷癥狀、神經(jīng)功能損傷的早期改善。

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（收稿日期：2024-03-26） （本文編輯：張爽）