陳躍進(jìn) 許丹香 黃庭龍

摘要 ?目的：分析早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年2月至2024年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的ICU氣管插管機(jī)械通氣患者80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組給予早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）干預(yù)，對照組給予傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜（STDS）干預(yù)。通過多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測評價(jià)2組患者的睡眠質(zhì)量，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估2組患者的認(rèn)知功能，采用ICU意識模糊評估表（CAM-ICU）比較2組患者的譫妄癥狀，同時(shí)比較2組患者的康復(fù)情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組N1期占有效睡眠百分比（N1%）低于對照組，N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球運(yùn)動期占有效睡眠百分比（REM%）與睡眠效率（SE）均顯著高于對照組，2組在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)MMSE評分均有所升高，且觀察組顯著高于對照組，觀察組譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論：EGDS可顯著改善ICU機(jī)械通氣患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，加快患者的康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 ?重癥監(jiān)護(hù)病房；機(jī)械通氣；早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜；睡眠；多導(dǎo)睡眠圖；認(rèn)知功能；康復(fù)進(jìn)程

The Effect of Early Goal-oriented Sedation on Sleep Quality and Cognitive Function in ICU Mechanically Ventilated Patients ?CHEN Yuejin，XU Danxiang，HUANG Tinglong

（Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362200，China）

Abstract Objective： To analyze the application effect of early goal-directed sedation（EGDS） in mechanically ventilated patients in the intensive care unit（ICU）. Methods： The study subjects were selected as the study subjects of 80 ICU patients with tracheal intubation mechanical ventilation admitted to the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from February 2023 to January 2024.Using a random number table method，they were randomly divided into an observation group and a control group，with 40 cases in each group.The observation group received early rise goal-directed sedation（EGDS） intervention，while the control group received traditional standard sedation（STDS） intervention.The sleep quality of the two groups of patients was evaluated through polysomnography（PSG） monitoring.The cognitive function of the two groups of patients was evaluated using the Mini Mental State Scale（MMSE）.The delirium symptoms of the two groups of patients were compared using the ICU Ambiguity Assessment Form（CAM-ICU），and the rehabilitation status of the two groups of patients was also compared. Results： After the intervention，the percentage of adequate sleep（N1%） in the observation group was lower than that in the control group，while the percentage of adequate sleep（N3%） in the N3 phase，the percentage of proper sleep（REM%） in the rapid eye movement phase，and the sleep efficiency（SE） were significantly higher than those in the control group.The MMSE score in the observation group was higher than that in the control group，and the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group.The differences between the two groups were statistically significant（ P <0.05）. Conclusion： EGDS can significantly improve the sleep quality of mechanically ventilated patients in the ICU，promote cognitive function recovery，and accelerate the recovery process of patients.It is worthy of clinical promotion and application.

Keywords ?Intensive care unit; Mechanical ventilation; Early goal-oriented sedation; Sleep; Multi-channel sleep map; Cognitive function; Rehabilitation process

中圖分類號：R248.1；R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.061

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）機(jī)械通氣患者由原發(fā)疾病、疼痛、侵入性治療等原因，多處于較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)，睡眠障礙、人機(jī)對抗、非計(jì)劃拔管發(fā)生率較高，會影響治療與護(hù)理的開展，增加創(chuàng)傷與痛苦，并影響其預(yù)后［1］。睡眠對危重癥患者體力與精力恢復(fù)、呼吸與循環(huán)系統(tǒng)、代謝、感染等并發(fā)癥的發(fā)生均存在重要影響［2］。美國重癥醫(yī)學(xué)會早在2002年即強(qiáng)調(diào)關(guān)注ICU住院患者睡眠障礙。研究顯示，ICU患者睡眠-覺醒周期紊亂與譫妄的發(fā)生存在明顯相關(guān)，且睡眠不足、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂可促進(jìn)長期認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重焦慮和抑郁發(fā)展，對遠(yuǎn)期預(yù)后及出院后生命質(zhì)量存在影響［3-4］。良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對保障機(jī)械通氣的有效性與安全性具有重要意義。但過度鎮(zhèn)靜也可導(dǎo)致多種不良事件，如循環(huán)波動、脫機(jī)延遲、胃腸道功能異常、增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等［5］。美國重癥醫(yī)學(xué)會2013年發(fā)布的ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南提出［6］，對于行機(jī)械通氣的患者，淺鎮(zhèn)靜可縮短通氣時(shí)間與住院時(shí)間，改善臨床預(yù)后。同年，SHEHABI等［7］研究者提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（Early Goal-directed Sedation，EGDS），為針對ICU患者機(jī)械通氣48 h內(nèi)開展的，盡早以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，首選右美托咪定，避免使用苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物的鎮(zhèn)靜模式，相對于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜（Standard Sedation，STDS）可增加48 h內(nèi)RASS達(dá)到-2～1分例次數(shù)，減少咪達(dá)唑侖、丙泊酚用量及身體約束使用，有助于早期脫機(jī)與康復(fù)［8］。但EGDS對ICU機(jī)械通氣患者睡眠、譫妄及認(rèn)知的影響尚不明確，本文選取我院收治的ICU氣管插管機(jī)械通氣患者80例作為研究對象，分析早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年2月至2024年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的ICU氣管插管機(jī)械通氣患者80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男25例，女15例，年齡26～78歲，平均年齡（61.3±9.1）歲，體質(zhì)量指數(shù)BMI（23.7±3.1）kg/m2，入住ICU時(shí)APACHE Ⅱ評分為（15.4±4.6）；疾病系統(tǒng)：消化系統(tǒng)23例，呼吸系統(tǒng)5例，泌尿系統(tǒng)2例，婦科生殖系統(tǒng)6例，其他4例。對照組中男22例，女18例，年齡21～79歲，平均年齡（60.2±11.3）歲，體質(zhì)指數(shù)BMI（23.3±2.9）kg/m2，入住ICU時(shí)APACHE Ⅱ評分為（14.5±5.1）；疾病系統(tǒng)：消化系統(tǒng)21例，呼吸系統(tǒng)6例，泌尿系統(tǒng)3例，婦科生殖系統(tǒng)5例，其他5例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～79歲；2）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，并立即行氣管插管機(jī)械通氣；3）ICU住院時(shí)間≥3 d；4）血流動力學(xué)穩(wěn)定， 無需使用血管活性藥物；5）APEACH Ⅱ≤24分，既往無認(rèn)知功能障礙病史；6）患者、家屬對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷性顱腦損傷；2）存在嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙；3）因病情需行深度鎮(zhèn)靜，如燒傷；4）合并精神疾病，或服用精神類藥物；有慢性失眠病史。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）因病情變化需提前拔管、再次手術(shù)等原因退出；2）住院期間死亡；3）家屬要求終止研究。

1.5 干預(yù)方法 對照組給予傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜（STDS）干預(yù)，先采用芬太尼鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量為0.5～2.0 μg/kg；微量泵持續(xù)泵注，劑量為0.3～1.0 μg/（kg·h），依據(jù)疼痛評分調(diào)節(jié)藥物劑量，疼痛評估采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具。采用丙泊酚為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，負(fù)荷劑量1.0～3.0 mg/kg，微量泵持續(xù)泵注，劑量為0.3～2.0 mg/（kg·h），依據(jù)RASS評分與患者感受進(jìn)行泵注速度調(diào)節(jié)。監(jiān)測48 h內(nèi)雙頻指數(shù)但不給予干預(yù)，每天早上7：00停用鎮(zhèn)靜藥物并進(jìn)行喚醒，直至患者清醒，煩躁后繼續(xù)鎮(zhèn)靜。

觀察組給予早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）干預(yù)，主要內(nèi)容如下：48 h內(nèi)開展，盡早實(shí)施，給予充分鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜以右美托咪定為基礎(chǔ)藥物，需要時(shí)給予少量丙泊酚，盡量避免使用苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分-2～1；評估：定時(shí)評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)與譫妄，前者4 h進(jìn)行1次，后者1次/d。EGDS實(shí)施流程見圖1。

1.6 觀察指標(biāo) 1）睡眠質(zhì)量：通過多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）監(jiān)測評價(jià)，干預(yù)后第2 d的22：00～6：00開展。本研究分析的具體參數(shù)包括N1期占有效睡眠百分比（N1%）、N2期占有效睡眠百分比（N2%）、N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球運(yùn)動（Rapid Eyes Movement，REM）期占有效睡眠百分比（REM%）、睡眠效率（Sleep Efficiency，SE）；2）認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評估，最高得分30分，27～30分為認(rèn)知功能正常；3）譫妄：采用ICU意識模糊評估表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）評價(jià)，每天早上8：00評估，由2位研究者共同完成。CAM-ICU用于中國ICU人群診斷敏感度與特異度均超過90%，對躁動型譫妄、安靜型譫妄和混合型譫妄均具備良好的診斷效能［9］;4）康復(fù)情況：記錄機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ?±s ）表示，采用 t 檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果 ?觀察組38例患者完成了研究，對照組37例患者完成了研究。觀察組N1%低于對照組，N3%、REM%與SE高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）；2組N2%數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表1。

2.2 2組患者認(rèn)知功能與譫妄評分比較 2組患者在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)MMSE評分均有所升高，且觀察組顯著高于對照組，觀察組譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.3 2組患者康復(fù)情況比較 干預(yù)后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）。見表3。

3 討論

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者基礎(chǔ)治療內(nèi)容之一，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，但也會影響重要臟器功能。ICU機(jī)械通氣患者易出現(xiàn)晝夜節(jié)律與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。研究顯示，ICU機(jī)械通氣患者睡眠障礙發(fā)生率高，多見睡眠結(jié)構(gòu)異常、連續(xù)睡眠時(shí)間縮短，N1%延長，REM期與慢波睡眠（Slow Wave Sleep，SWS）期縮短，會導(dǎo)致康復(fù)延遲與死亡風(fēng)險(xiǎn)上升［10-11］。健康人群的睡眠周期分為非REM（Non-rapid Eye M Ovement Sleep，NREM）期與REM期，前者又分為N1、N2與N3期。本研究顯示，ICU機(jī)械通氣患者睡眠結(jié)構(gòu)與健康個(gè)體有較大差異，表現(xiàn)為N1期延長，N3期與REM大幅度減少，這種改變不利于體力、精力恢復(fù)與病情康復(fù)，與王明雪［12］的研究相近。多項(xiàng)研究顯示，右美托咪定可通過多種機(jī)制改善睡眠質(zhì)量，包括激動腦內(nèi)藍(lán)斑核、促進(jìn)GABA能神經(jīng)元傳導(dǎo)、降低兒茶酚胺釋放水平等［13-14］。苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物會增強(qiáng)GABA能神經(jīng)傳遞和突觸抑制，導(dǎo)致REM縮短與總睡眠時(shí)間延長［15］。丙泊酚也具備一定的促進(jìn)睡眠效應(yīng)，具體機(jī)制可能與激活腹外側(cè)視前核GABA能神經(jīng)元相關(guān)［16］。EGDS以右美托咪定為基礎(chǔ)藥物，必要時(shí)給予少量丙泊酚，避免苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物，在機(jī)械通氣早期嚴(yán)格以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，避免深度鎮(zhèn)靜，給予充分鎮(zhèn)痛，有利于睡眠。本研究顯示，相對于對照組，觀察組N1%下降，N3%與REM%提升，睡眠結(jié)構(gòu)更接近于正常睡眠，且SE顯著較高，提示EGDS有助于改善睡眠結(jié)構(gòu)，提升睡眠質(zhì)量。

譫妄是ICU行機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)到30% ～60%，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、注意力不集中、思維紊亂、煩躁、驚厥、幻覺等。不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜是導(dǎo)致譫妄的重要原因［17-18］。ICU獲得性譫妄是認(rèn)知功能損害、機(jī)械通氣時(shí)間延長、死亡的重要危險(xiǎn)因素［17，19］，是ICU臨床重點(diǎn)防治的并發(fā)癥之一。ICU患者認(rèn)知功能障礙病因與發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，控制危險(xiǎn)因素是最為重要的干預(yù)措施［20］。右美托咪定為高選擇性α 2受體激動劑，對神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等具備保護(hù)效應(yīng)，可減少麻醉、鎮(zhèn)靜相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，保護(hù)患者認(rèn)知功能［21］。右美托咪可通過抗炎、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血腦屏障、提升神經(jīng)營養(yǎng)因子水平等機(jī)制發(fā)揮認(rèn)知保護(hù)效應(yīng)，也可降低重癥患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。EGDS可減少疼痛、煩躁、過度鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對患者意識狀態(tài)與思維的影響，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低躁動、反應(yīng)遲鈍發(fā)生率，從而降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可為早期脫機(jī)與康復(fù)提供有利條件［24］。本研究顯示，觀察組第3天時(shí)MMSE評分高于對照組，提示EGDS有助于認(rèn)知功能恢復(fù)；觀察組 住院期間譫妄發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，還需進(jìn)一步的研究探索其對ICU獲得性譫妄的影響。

相對于STDS，EGDS對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者康復(fù)的積極影響已得到了多項(xiàng)研究認(rèn)可。王明雪［12］對ICU機(jī)械通氣患者的研究顯示，相對于對照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間縮短。本研究得出了相近的結(jié)果，盡管2組拔管時(shí)間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間明顯縮短，提示EGDS有助于患者病情恢復(fù)，可縮短ICU住院時(shí)間，有利于費(fèi)用控制。

綜上所述，EGDS可改善ICU機(jī)械通氣患者睡眠結(jié)構(gòu)與睡眠質(zhì)量，有助于認(rèn)知功能恢復(fù)，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，相對于STDS具備顯著優(yōu)勢，具備較高的推廣價(jià)值。

利益沖突聲明 ：無。

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