張舒萍

摘要 ?目的：分析疼痛干預(yù)在腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)后患者的應(yīng)用效果。方法：選取2021年9月至2023年6月泉州市第一醫(yī)院收治的直腸癌患者56例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。對(duì)照組術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），觀察組在PCIA的基礎(chǔ)上接受綜合疼痛干預(yù)。比較2組術(shù)后疼痛程度、非切口疼痛發(fā)生率、PCIA按壓次數(shù)、睡眠質(zhì)量。結(jié)果：觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）低于對(duì)照組（ P <0.05），術(shù)后24 h非切口疼痛發(fā)生率較低（ P <0.05），術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)較少。觀察組術(shù)后1 d睡眠效率指數(shù)高于對(duì)照組，覺(jué)醒指數(shù)較低（ P <0.05）。觀察組術(shù)后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)顯著低于對(duì)照組（ P <0.05）。結(jié)論：綜合疼痛干預(yù)可減少直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后疼痛，減少睡眠障礙。

關(guān)鍵詞 ?直腸癌；腹腔鏡；疼痛干預(yù)；睡眠質(zhì)量

The Effect of Pain Management on Pain and Sleep Quality in Patients after Laparoscopic Rectal Cancer Resection ?ZHANG Shuping

（Department of Gastrointestinal Surgery，Quanzhou First Hospital，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective： To analyze the effect of pain management in patients after laparoscopic rectal cancer resection. Methods： A total of 56 patients with rectal cancer were enrolled and randomly divided into a study group（ n =28） and a control group（ n =28）.The control group received patient-controlled intravenous analgesia（PCIA） after surgery，while the study group received comprehensive pain management based on PCIA.The degree of postoperative pain，incidence of non-incision pain，number of PCIA compressions，and sleep quality were compared. Results： The VAS of the study group was significantly lower at 6 h，12 h，24 h，and 48 h after surgery（ P <0.05），and the incidence of non-incision pain was lower at 24 h after surgery（ P <0.05）.And times of PCIA pressing within 24 hours significantly decreased.The sleep efficiency index of the study group was higher than that of control group 1 d after surgery，and the awakening index was lower（ P <0.05）.The study group′s postoperative Pittsburgh Sleep Quality Index score was significantly lower than that of the control group（ P <0.05）. Conclusion： Comprehensive pain management can reduce postoperative pain and sleep disorders in patients undergoing laparoscopic rectal cancer resection.

Keywords ?Rectal cancer; Laparoscopy; Pain management; Sleep quality

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.057

結(jié)直腸癌為全球第三大惡性腫瘤。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年直腸癌新發(fā)病例數(shù)與死亡數(shù)分別占全部惡性腫瘤的3.8%與3.4%［1］。對(duì)于病變超過(guò)黏膜下層的直腸癌，根治性手術(shù)為主要治療方案。近年腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治術(shù)得到了推廣，相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具備微創(chuàng)性，可減少術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)較快［2］。但直腸癌根治術(shù)范圍大，造成的創(chuàng)傷重，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，在術(shù)后早期可出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。疼痛可引發(fā)焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，限制早期活動(dòng)的開(kāi)展，也會(huì)引發(fā)睡眠障礙，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響［3］。術(shù)后睡眠障礙也會(huì)降低患者疼痛耐受度，并對(duì)心血管、免疫、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)譫妄等并發(fā)癥［4-5］。因此，術(shù)后疼痛管理及睡眠干預(yù)具有重要意義。本院胃腸外科醫(yī)護(hù)組為行腹腔鏡手術(shù)的直腸癌患者提供了綜合疼痛干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月至2023年6月泉州市第一醫(yī)院收治的直腸癌患者56例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。觀察組與對(duì)照組年齡、性別、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)組織學(xué)檢查確診；2）年齡30～79歲；3）擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；4）具備良好的理解與溝通能力；5）患者對(duì)治療方案知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；2）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；3）有胃腸道手術(shù)史；4）有乙醇依賴(lài)或藥物濫用史；5）術(shù)前即存在慢性睡眠障礙。

1.4 治療方法 2組患者均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（直腸低位前切除術(shù)），手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)干預(yù)方案，包括給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）、密切監(jiān)測(cè)生命體征、低流量吸氧、做好管道管理、積極防治并發(fā)癥、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持與飲食指導(dǎo)、循序漸進(jìn)開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)、睡眠干預(yù)等。PCIA藥物為舒芬太尼1.0 μg/kg+氟派利2.5 mg+右美托咪定1.0 μg/kg，加生理鹽水配置為100 mL藥液，背景劑量1.5 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間為20 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)啟用。睡眠干預(yù)包括優(yōu)化休息環(huán)境、輔助患者建立良好的作息習(xí)慣、指導(dǎo)患者開(kāi)展放松訓(xùn)練、穴位按摩助眠等。觀察組在常規(guī)干預(yù)方案的基礎(chǔ)上接受綜合疼痛干預(yù)，具體如下：腰方肌阻滯（Quadratus Lumborum Block，QLB）：于麻醉前30 min行雙側(cè)QLB，采用外側(cè)入路法，操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成，局麻藥物采用0.375%的羅哌卡因20 mL，在超聲引導(dǎo)下穿刺，針尖到達(dá)腰方肌前外側(cè)緣位置后邊回抽邊推注少量生理鹽水，確定位置后注射局麻藥物，超聲顯示藥物在腰方肌后表面呈低回聲影。術(shù)后假飼：麻醉復(fù)蘇后給予口香糖，每2 h 1粒，咀嚼20～30 min/次，直至恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。音樂(lè)療法+冥想訓(xùn)練：播放患者喜歡的輕音樂(lè)（如德彪西《月光》），指導(dǎo)患者跟隨音樂(lè)進(jìn)行冥想，想象音樂(lè)中的意境，或回憶愉快的過(guò)往，30 min/次。肩頸按摩：給予肩頸、腰背部按摩，動(dòng)作輕柔，10 min/次，2～3次/d。早期活動(dòng)：麻醉復(fù)蘇后指導(dǎo)患者進(jìn)行上下肢活動(dòng)。術(shù)后8 h協(xié)助患者坐在床邊，上下肢下垂，進(jìn)行前后、左右擺動(dòng)與足伸屈運(yùn)動(dòng)，雙足放在地面或腳凳20 min；術(shù)后12 h指導(dǎo)患者進(jìn)行床邊站立，可耐受者進(jìn)行室內(nèi)行走，該過(guò)程中給予必要的協(xié)助，走動(dòng)15 min/次左右，每2 h走動(dòng)1次（夜晚休息期間除外）。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)價(jià)，總分0～10分，由患者依據(jù)自身感覺(jué)在10 cm線(xiàn)段劃出，評(píng)分越高提示疼痛越重。非切口疼痛發(fā)生情況，鎮(zhèn)痛藥物使用情況：記錄術(shù)后各時(shí)段PCIA按壓次數(shù)。睡眠情況：采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)睡眠參數(shù)，包括睡眠效率指數(shù)（Sleep Efficiency Index，SEI）、覺(jué)醒指數(shù)（Arousal Index，AI）、快動(dòng)眼睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比（REM）。出院前采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)價(jià)術(shù)后住院期睡眠質(zhì)量，該量表包括入睡時(shí)間、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間等7個(gè)因子，各因子采用4級(jí)評(píng)分（0～3分），總分0～21分，評(píng)分高提示睡眠質(zhì)量越差。PSQI Cronbach′s α系數(shù)為0.84［6］，≥7分認(rèn)為存在睡眠障礙。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ?±s ）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛情況比較 觀察組在術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h疼痛VAS顯著較對(duì)照組低，且觀察組術(shù)后24 h非切口疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者PCIA按壓次數(shù)比較 觀察組術(shù)后0～6 h、7～12 h、13～24 h PCIA按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2組患者睡眠情況比較 觀察組術(shù)后1 d SEI高于對(duì)照組，AI較低（ P <0.05），2組REM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。觀察組術(shù)后PSQI顯著低于對(duì)照組（ P <0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

疼痛是外科臨床術(shù)后管理的重要問(wèn)題，是患者投訴的首位原因。疼痛是阻礙術(shù)后康復(fù)的重要因素，疼痛會(huì)降低患者早期開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)的積極性，患者由于害怕誘發(fā)或加重疼痛會(huì)主動(dòng)控制活動(dòng)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)活動(dòng)恐懼，導(dǎo)致康復(fù)活動(dòng)意愿下降，康復(fù)活動(dòng)延遲與完成度不足［7］。疼痛也會(huì)導(dǎo)致或加重患者負(fù)性情緒，降低舒適度，控制不佳會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。此外，急性疼痛如未得到及時(shí)、充分干預(yù)可能發(fā)展為慢性疼痛，影響患者遠(yuǎn)期健康與生命質(zhì)量。因此，積極控制疼痛對(duì)加快術(shù)后康復(fù)，減少手術(shù)對(duì)患者身心健康的影響具有重要意義，也可提升醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。腹腔鏡手術(shù)一定程度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但在疼痛方面也帶來(lái)了新的問(wèn)題。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后疼痛主要見(jiàn)于以下幾種：切口疼痛、術(shù)中牽拉所致及CO 2氣腹所致的內(nèi)臟疼痛、術(shù)后殘留CO 2刺激導(dǎo)致的肩頸部疼痛。CO 2對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激，支配膈神經(jīng)與肩頸部皮膚的神經(jīng)節(jié)位于C3與C4，因此患者術(shù)后可出現(xiàn)肩頸痛［8］。術(shù)中氣腹壓力越大、CO 2充入越多、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者術(shù)后內(nèi)臟與肩頸疼痛發(fā)生率越高，疼痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)也越嚴(yán)重［9］。因此，對(duì)于行腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后疼痛管理需同時(shí)強(qiáng)調(diào)切口疼痛與非切口疼痛。

對(duì)直腸癌根治術(shù)等創(chuàng)傷重的大型手術(shù)，傳統(tǒng)疼痛管理以阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物為主，其起效迅速，可高效控制急性、重度疼痛。但部分患者單用藥物鎮(zhèn)痛效果難以達(dá)到滿(mǎn)意水平，而大劑量應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間［10］。多模式鎮(zhèn)痛理念近年在外科臨床得到了迅速推廣。該理念提倡通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同類(lèi)型的鎮(zhèn)痛技術(shù)提升疼痛控制效果，減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，為早期康復(fù)提供有利條件，是加速康復(fù)外科的重要主張［11］。本研究即采納了該主張，在PCIA的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用QLB、注意力轉(zhuǎn)移法等鎮(zhèn)痛技術(shù)，取得了較好的效果。本研究顯示，觀察組在術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS顯著低于對(duì)照組，非切口疼痛發(fā)生率明顯較低，且術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)段PCIA按壓次數(shù)明顯減少，提示上述疼痛干預(yù)方案可有效減輕腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物使用量。區(qū)域神經(jīng)阻滯近年在圍術(shù)期疼痛管理的應(yīng)用增加。QLB已在腹部、髖部等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛得到了廣泛應(yīng)用，相對(duì)于腹橫肌平面阻滯，其具備阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛效果好、作用持久與安全性好等優(yōu)點(diǎn)［12］。QLB不僅可有效減輕切口疼痛，局麻藥也可滲透至椎旁間隙阻滯部分交感神經(jīng)，從而減少或減輕內(nèi)臟疼痛。音樂(lè)療法等注意力轉(zhuǎn)移法等非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)也可在術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，其可通過(guò)“感覺(jué)飽和”、注意力分散、刺激腦垂體分泌內(nèi)啡肽等機(jī)制減少中樞對(duì)疼痛的感知，從而減少疼痛敏感，促進(jìn)疼痛緩解［13］。術(shù)后早期假飼、早期開(kāi)展活動(dòng)則可促進(jìn)殘留CO 2排出，從而減少其刺激膈肌導(dǎo)致的肩頸疼痛。

外科手術(shù)后早期患者睡眠障礙發(fā)生率高。研究顯示，90%的患者在術(shù)后第一個(gè)晚上會(huì)出現(xiàn)睡眠時(shí)間縮短或（和）睡眠結(jié)構(gòu)紊亂［14］。睡眠障礙嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，也會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。直腸癌根治術(shù)造成的創(chuàng)傷重、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，睡眠問(wèn)題顯著。直腸癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量受多因素影響，主要包括疼痛、應(yīng)激、心理因素等。減輕疼痛、應(yīng)激是改善術(shù)后睡眠質(zhì)量的重要措施。此外，QLB等區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)不僅可減輕疼痛與應(yīng)激反應(yīng)，也可減輕炎癥反應(yīng)，上述效應(yīng)均可減少睡眠障礙［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d SEI較高，AI較低，且術(shù)后PSQI評(píng)分較低，提示綜合疼痛干預(yù)可減少睡眠紊亂，改善睡眠質(zhì)量。

綜上所述，疼痛干預(yù)可減少腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，降低非切口疼痛發(fā)生率，減少睡眠障礙，有利于術(shù)后康復(fù)，在直腸癌術(shù)后管理中具備較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明 ：無(wú)。

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