潘非非 張冰航 車星星 王睿

摘要? 目的：比較房室傳導阻滯病人右心室起搏（RVP）與左束支起搏（LBBP）的起搏特點及起搏參數(shù)長期穩(wěn)定性。方法：回顧性納入2021年4月—2023年4月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院收治的50例需要植入起搏器的房室傳導阻滯病人，25例病人接受了RVP，作為RVP組，另外25例病人接受了LBBP，作為LBBP組。比較兩組手術時間、電極放置及透視時間、QRS間期、術中及隨訪時心室導聯(lián)參數(shù)。結(jié)果：50例病人均成功完成起搏器植入。LBBP組術后QRS間期較術前明顯縮短（P＜0.01），而RVP組術后QRS間期呈現(xiàn)增加趨勢（P＜0.05），且RVP組術后QRS間期較LBBP組延長（P＜0.01）。術中LBBP組起搏閾值低于RVP組［（0.83±0.25）mV與（1.33±0.61）mV，P＜0.01］，R波振幅明顯升高［（10.8±5.3）mV與（6.9±3.4）mV，P＜0.01］，兩組起搏阻抗比較差異無統(tǒng)計學意義。LBBP組手術時間和透視持續(xù)時間明顯長于RVP組（P＜0.01）。在隨訪過程中，RVP組與LBBP組起搏參數(shù)都保持穩(wěn)定。結(jié)論：與RVP相比，LBBP具有更低的起搏閾值、更高的R波振幅和更短的QRS時間來實現(xiàn)更接近生理傳導的起搏，表明LBBP是房室傳導阻滯病人的一種生理起搏策略。

關鍵詞? 房室傳導阻滯；左束支起搏；右心室起搏；生理起搏

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.029

右心室起搏（RVP）是目前應用較為廣泛的一種起搏方式，隨著應用人數(shù)的增加，這種起搏方式帶來了新的臨床問題［1］。研究表明，RVP會增加心房顫動（AF）和心力衰竭（HF）的發(fā)病率，同時，RVP還會增加高起搏率病人的心力衰竭住院率和死亡率［2-4］。盡管臨床專家嘗試在右心室的多個位置（心尖、間期、右心室流出道）起搏，但并未實現(xiàn)心臟的生理性泵血，因此臨床效果未產(chǎn)生明顯差異［5］。Deshmukh等［6］首次將希氏束起搏（His bundle pacing）作為一種先進的生理性起搏方法用于治療慢性心房顫動病人，并且驗證了其安全性與有效性。這項發(fā)現(xiàn)引起了醫(yī)學界的廣泛關注，并促使了一系列臨床研究來進一步考察和證實其可行性和療效。隨著對該起搏方式療效的深入了解，已有的臨床研究結(jié)果不僅證明希氏束起搏是一種安全、有效的起搏方法，而且其適用病種也正持續(xù)擴大。希氏束起搏是目前被廣泛認可的一種重要的生理性心臟起搏技術。希氏束起搏通過心臟固有的傳導系統(tǒng)來調(diào)控心率，可以改善病人的臨床預后。然而，在越來越多的臨床實踐中，也逐漸揭露了希氏束起搏技術的潛在不足。尤為突出的問題包括起搏閾值的偏高，這可能加速電池能量耗竭和更頻繁的需求；導線脫位率的增加，給予病人額外的風險及導致需要進行再次手術；起搏器植入流程的成功率不甚理想，這為心臟起搏的廣泛應用帶來了挑戰(zhàn)［4，7-12］。2017年，黃偉劍及其研究團隊在心臟起搏領域取得了劃時代的突破，其成功實施并

通訊作者? 王睿，E-mail：wangruixnk@163.com

引用信息? 潘非非，張冰航，車星星，等.房室傳導阻滯病人左束支起搏與右心室起搏的臨床對照研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2070-2073.

詳細報告了全球首例左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）植入手術。這項創(chuàng)新技術的應用，不僅標志著對心臟起搏方法的一大進步，更為那些患有心臟傳導系統(tǒng)疾病的病人提供了新的治療方案［13］。在此背景下，本研究回顧性選取RVP與LBBP治療的房室傳導阻滯病人，比較這兩種起搏方式術后及隨訪期起搏參數(shù)情況。

1? 資料與方法

1.1? 研究對象

本研究為回顧性分析，選取2021年4月—2023年4月我院收治的因房室傳導阻滯而需接受起搏器植入術的病人50例，其中，25例病人接受了RVP，另外25例則采用LBBP。納入標準：被確診為房室傳導阻滯的病人且具有起搏器植入的臨床指征，同時已經(jīng)成功完成了起搏器的植入手術。排除標準：1）冠心病或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術病人；2）合并竇房結(jié)功能障礙或心房顫動的病人；3）有嚴重認知障礙或精神障礙類疾病的病人；4）患有甲狀腺功能亢進、心臟瓣膜疾病或惡性腫瘤的病人；5）患有重度器官功能衰竭或存在凝血功能異常等可能無法承受手術治療的病人。

1.2? 植入過程

RVP導線按標準方式植入右心室心尖或右室間隔。LBBP植入全部由同一名術者完成，植入過程嚴格遵守已發(fā)布的相關指南及操作規(guī)程［14-15］。

1.3? 數(shù)據(jù)采集

首先記錄起搏導線放置成功所需的透視總時間和手術總時間。同時，記錄閾值、振幅和阻抗等起搏器參數(shù)，并在病人術后1個月及術后3個月進行隨訪。同樣測試起搏相關參數(shù)，收集病人心電圖和心臟彩超各項參數(shù)，如QRS間期、左室射血分數(shù)（LVEF）等。另外，詢問病人癥狀改善情況，評價病人紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，描述并記錄病人術后并發(fā)癥情況，包括起搏閾值突然升高、電極脫位等。

嚴格記錄病人接受心臟起搏治療過程中的關鍵臨床數(shù)據(jù)，包括術中所需的透視時間和整個手術持續(xù)時間。監(jiān)測并詳盡記錄術中起搏器參數(shù)：起搏閾值、R波振幅以及電極阻抗。在病人術后1個月和3個月進行定期的隨訪檢查，以評估起搏器功能的穩(wěn)定性和長期性能。

作為起搏治療效果評估的一部分，采集詳盡的起搏相關參數(shù)，具體包括雙極R波振幅、單極起搏閾值與單極起搏阻抗。此外，收集病人術后心電圖和超聲心動圖數(shù)據(jù)，以便對起搏器治療后的心臟功能和結(jié)構變化進行全面分析。所評估的參數(shù)包括但不限于QRS間期、LVEF以及三尖瓣反流（TR）的程度，三尖瓣反流按反流嚴重程度分為輕度、中度和重度。

記錄病人的主觀感受和生活質(zhì)量，根據(jù)NYHA心功能分級系統(tǒng)評估病人的心功能狀態(tài)。同時，記錄病人可能出現(xiàn)的起搏器植入相關并發(fā)癥，如術后感染、起搏閾值明顯增加、右束支損傷、左束支奪獲失敗以及電極脫位等癥狀。

1.4? 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本間的差異性采用Student′t檢驗，相同樣本在不同時間點的相關測量數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗或協(xié)方差分析（ANCOVA）；定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 一般資料比較

納入的50例房室傳導阻滯病人，年齡（62.13±10.55）歲，男25例，女25例；術后隨訪時間為（4.2±3.1）個月。根據(jù)起搏方式不同分為RVP組和LBBP組，各25例。兩組年齡、性別、疾病類型、高血壓、糖尿病、冠心病、LVEF、NYHA心功能分級、三尖瓣反流程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2? 兩組手術時間、電極放置及透視時間、QRS間期比較

LBBP組術后QRS間期較術前明顯縮短（P＜0.01），而RVP組術后QRS間期呈現(xiàn)延長趨勢（P＜0.05），且RVP組術后QRS間期較LBBP組明顯延長（P＜0.01）。與RVP組相比，LBBP組手術時間和電極放置及透視時間明顯延長（P＜0.01）。詳見表2。

2.3? 兩組術中及隨訪時心室導聯(lián)參數(shù)比較

術中、術后1個月及3個月，LBBP組起搏閾值低于RVP組（P＜0.01）；術中，LBBP組R波振幅明顯高于RVP組（P＜0.01）。此外，兩組均未發(fā)生手術相關并發(fā)癥，在術后隨訪中兩組病人起搏參數(shù)都能保持穩(wěn)定，心臟超聲提示心功能參數(shù)無明顯變化。詳見表3。

3? 討? 論

LBBP是一種創(chuàng)新的起搏治療方式，本研究對比分析了LBBP與RVP應用于房室傳導阻滯病人中的安全性與效果，發(fā)現(xiàn)在治療房室傳導阻滯病人中，LBBP的成功率較高，而且具備安全且高效的生理起搏特性；LBBP相比于RVP，不會導致QRS間期的延長。值得關注的是，對于左束支傳導阻滯（LBBB）病人，LBBP能明顯縮減QRS復合波的持續(xù)時間，這一效應對于維持心室電激動的合理序列有重要意義。常規(guī)RVP治療往往會誘發(fā)左束支阻滯樣心室激動波形，進而破壞正常的心室機電同步，提高了因心力衰竭引起的心房纖顫發(fā)生率、再住院率以及整體死亡率［2-4］。

自生理性起搏理念的提出即引起了心臟電生理領域內(nèi)的廣泛關注。在這一理論框架的指引下，Deshmukh等［6］率先在臨床實踐中實施希氏束起搏，并作為一種治療慢性心房顫動病人的生理性起搏技術。該團隊的研究成果不僅證實了該技術的臨床安全性，而且在一定程度上確認了其有效性。得益于Deshmukh等［6］的開拓性工作，希氏束起搏技術隨之成為重要研究方向，并迅速催生了一系列后續(xù)的臨床研究。這些研究不斷豐富著對希氏束起搏技術的認識，不但證實了希氏束起搏在植入與調(diào)節(jié)方面的持續(xù)改善，而且證實了其適應證范圍的逐漸擴大。新近的研究成果進一步證明，希氏束起搏技術在改善心臟同步化以及優(yōu)化心力衰竭病人的心臟功能方面具有潛在的應用前景，從而標志著生理性起搏領域一個新的里程碑。這些不斷累積的證據(jù)充分展現(xiàn)了希氏束起搏技術在心律失常治療方面的創(chuàng)新潛力，為進一步優(yōu)化心臟病病人的臨床治療策略提供了重要的參考依據(jù)。

Huang等［12］首次提出了LBBP起搏方式。在高捕獲閾值的希氏束起搏失敗后，3830導線被成功地放置到左束支區(qū)域，LBBP起搏方式可以糾正左束支傳導阻滯，且長期隨訪也顯示出了較好的治療效果。在本研究中，LBBP組術中起搏閾值低于RVP組（P＜0.01），R波振幅明顯高于RVP組（P＜0.01）；兩組起搏阻抗無明顯差異，與其他研究結(jié)果相符。本研究中，LBBP組術后QRS間期較術前明顯縮短（P＜0.01），也較RVP組術后QRS間期明顯縮短（P＜0.01）。由于LBBP起搏利用了心臟本身的起搏傳導系統(tǒng)，更有可能改善心臟不同步病人的臨床預后，并達到三腔起搏療效，這可能是傳統(tǒng)三腔起搏的替代策略。在后續(xù)的隨訪中，在術后隨訪中兩組病人起搏參數(shù)都能保持穩(wěn)定，心臟超聲提示心功能參數(shù)無明顯變化，且未發(fā)生嚴重的手術相關并發(fā)癥，提示LBBP是一種安全可靠的起搏方式。

綜上所述，LBBP作為一種先進的生理起搏治療方式，在房室傳導阻滯病人中是有效安全的、可行的，且相較于常規(guī)的RVP起搏可以產(chǎn)生更好更穩(wěn)定的起搏參數(shù)。

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（收稿日期：2023-08-25）

（本文編輯郭懷?。?/p>