郭鑫 滕震 許澤祥 韋美玉 張晴 馬艷坤 高志勝

摘要? 目的：探究急性胸痛病人心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、D-二聚體（D-Dimer）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平與急性胸痛評分的相關性及對主要心血管不良事件（MACE）的預測價值。方法：選取2018年1月—2020年12月就診于滄州市中心醫(yī)院的225例急性胸痛病人作為研究對象，其中心源性胸痛病人120例，非心源性胸痛病人105例。比較不同類型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測陽性率；分析急性胸痛病人MACE發(fā)生的危險因素；分析急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關性；評價H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人MACE的預測價值。結(jié)果：心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明顯高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）；心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測陽性率高于各指標單獨檢測（P＜0.05）；心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測陽性率均高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）。根據(jù)急性胸痛病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE情況分為MACE組與非MACE組，MACE組心源性胸痛比例、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平均較非MACE組高（P＜0.05）；急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分均呈正相關（P＜0.05）；心源性胸痛GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均為急性胸痛病人MACE發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）；H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預測急性胸痛病人MACE的受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.843，0.779，0.777，聯(lián)合預測的AUC為0.940；進一步對各預測方案預測價值比較顯示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預測的AUC明顯較單一指標高（P＜0.05）。結(jié)論：急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平有助于區(qū)分心源性胸痛與非心源性胸痛，與急性胸痛評分密切相關，且聯(lián)合預測病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生效能良好。

關鍵詞? 急性胸痛；主要心血管不良事件；心型脂肪酸結(jié)合蛋白；D-二聚體；N末端腦鈉肽前體

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.028

基金項目? 滄州市重點研發(fā)計劃指導基金資助項目（No.204106103）

通訊作者? 滕震，E-mail：laoyingg8@126.com

引用信息? 郭鑫，滕震，許澤祥，等.急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平與急性胸痛評分的相關性及對主要心血管不良事件的預測價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2063-2069.

急性胸痛作為急診科常見癥狀之一，以急性胸痛就診的病人占急診內(nèi)科病人的5%～15%，在大型三級甲等醫(yī)院甚至高達30%［1-2］，受到臨床的高度重視。急性胸痛病因較廣、病情危急，診斷時機及準確性對其后期治療及預后起決定性作用［3-4］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，急性胸痛診斷率得以提升，但仍有部分胸痛病人由心源性誤診為非心源性。研究指出，在急診科通過心肌損傷標志物與連續(xù)心電圖檢查排除急性冠脈綜合征病人中仍有2%～4%發(fā)生心肌梗死，從而延誤了治療時機［5-6］。因此，找尋更為準確有效的檢測方法對急性胸痛病人分診治療及預后預測尤為關鍵。既往臨床多通過急性胸痛評分預測急性胸痛病人30 d內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生，但其評分內(nèi)容涉及較廣，應用繁雜［7-8］。研究指出，在急性心源性心痛早期，病人血液中特異性心肌標志物心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、D-二聚體（D-Dimer）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）會出現(xiàn)明顯變化，對急性胸痛病人類型的鑒別診斷具有重要作用［9-14］。本研究觀察急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平，分析其與急性胸痛評分的相關性，并探究其對MACE的預測價值，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 臨床資料

選取2018年1月—2020年12月就診于滄州市中心醫(yī)院的225例急性胸痛病人。納入標準：1）主訴急性胸痛，時間≥30 min；2）臨床資料詳細完整，病人自愿簽署知情同意書。排除標準：1）伴有心房顫動者；2）入院前2周內(nèi)口服抗凝藥物或接受溶栓治療者；3）近期外科手術(shù)史者；4）合并甲狀腺功能亢進或減低者；5）合并嚴重感染或靜脈曲張者；6）伴有嚴重肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；7）合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者。225例急性胸痛病人中，男131例，女94例；年齡57～84（68.12±9.26）歲；心源性胸痛120例，其中急性心肌梗死80例，急性心包炎4例，急性心肌炎15例，急性主動脈夾層21例；非心源性胸痛病人105例，其中胸膜炎17例，呼吸系統(tǒng)疾病38例，肋間神經(jīng)痛13例，自發(fā)性氣胸30例，食管源性胸痛5例，急性肺動脈栓塞2例。

1.2? 方法

1.2.1? 臨床資料收集

收集急性胸痛病人的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、既往史（高脂血癥、高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心?。?、胸痛類型、血壓、血氧飽和度、心率、入院時急性胸痛評分及血清H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平。

1.2.2? 急性胸痛評分［15］

根據(jù)病人年齡、收縮壓、肌酐、心率、Killip分級、心電圖ST段偏移、心肌生物指標及入院時是否心臟驟停等進行全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分，總分372分；根據(jù)冠心病史、年齡、心電圖非特異性復極異常、初始肌鈣蛋白等進行心臟評分法（HEART）評分，總分10分；根據(jù)年齡、近期嚴重心絞痛、冠心病風險因素≥3個、1周內(nèi)使用阿司匹林、心電圖ST段偏移、既往冠狀動脈狹窄≥50%、心肌損傷標志物升高等進行心肌梗死溶栓療法（TIMI）評分，總分7分；以上評分系統(tǒng)均為分值越高，危險程度越高。

1.2.3? 血清指標檢測

入院后采集病人5 mL空腹肘靜脈血，3 500 r/min離心10 min，分離血清待檢，采用日本三菱設備發(fā)光免疫法測定血清H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平，陽性標準為：H-FABP＞5.7 ng/mL、D-Dimer＞0.5 mg/L、NT-proBNP＞450 pg/mL，聯(lián)合檢測時其中一項為陽性則聯(lián)合檢測結(jié)果為陽性。

1.2.4? MACE

記錄急性胸痛病人發(fā)病30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況，包括緊急血運重建、心肌梗死、心源性休克、全因死亡。

1.3? 觀察指標

比較不同類型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測陽性率，分析急性胸痛病人發(fā)生MACE的危險因素，分析急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關性，評價H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人發(fā)生MACE的預測價值。

1.4? 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；采用LASSO回歸和Logistic回歸分析急性胸痛病人MACE發(fā)生的危險因素；采用Pearson相關性分析法分析H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人MACE的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 不同類型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平比較

心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明顯高于非心源性胸痛病人，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2? H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測陽性率比較

心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測陽性率較各指標單獨檢測高（P＜0.05）；心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測陽性率均高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）。詳見表2。

2.3? 不同預后病人臨床資料、急性胸痛評分及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平比較

根據(jù)急性胸痛病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE情況分為MACE組（21例）與非MACE組（204例）。MACE組心源性胸痛比例、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平均較非MACE組高（P＜0.01）。詳見表3。

2.4? 急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與急性胸痛評分的相關性

相關性分析顯示，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分均呈正相關（P＜0.05）。詳見圖1～圖3。

2.5? 急性胸痛病人MACE發(fā)生的影響因素

225例急性胸痛病人（MACE組21例，非MACE組204例）屬于小樣本數(shù)據(jù)，因此采用LASSO回歸篩選影響因素，以濾除不重要的變量。LASSO回歸，精簡為7個較為重要的影響因素（急性胸痛類型、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP），因其在LASSO回歸模型中系數(shù)不等于0，選擇Lambda.min為最佳λ值，篩選出的7個因素與表1單因素分析結(jié)果相吻合，提示其是急性胸痛病人MACE發(fā)生的早期臨床影響因素。詳見圖4。

2.6? 急性胸痛病人MACE影響因素的Logistic回歸分析

以急性胸痛病人是否發(fā)生MACE為因變量，將LASSO篩選出的7個影響因素：急性胸痛類型（無序變量，納入啞變量，心源性胸痛＝MNJ1，非心源性胸痛＝MNJ2）、GRACE評分（按實際值代入）、HEART評分（按實際值代入）、TIMI評分（按實際值代入）、H-FABP（按實際值代入）、D-Dimer（按實際值代入）、NT-proBNP（按實際值代入）作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GRACE評分、心源性胸痛、TIMI評分、HEART評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均為急性胸痛病人MACE發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.7? H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP對急性胸痛病人MACE的預測價值

繪制H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預測急性胸痛病人MACE的ROC曲線，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預測急性胸痛病人MACE的曲線下面積（AUC）分別為0.843，0.779，0.777，聯(lián)合預測的AUC為0.940，聯(lián)合預測的AUC大于單一指標預測（P＜0.001）。進一步對各預測方案預測價值比較顯示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預測的AUC明顯較單一指標高（P＜0.05）。詳見表5、表6、圖5。

3? 討? 論

急性胸痛病因繁雜，病情嚴重程度不一，據(jù)調(diào)查顯示，約30%急性胸痛病人為高危胸痛，此類病人病因主要涉及急性主動脈夾層、急性冠脈綜合征等，此類疾病發(fā)病急驟、病情進展迅速、病死率較高，若未得到及時診治，極易在短期內(nèi)造成死亡［16-17］。但部分輕癥病人過度檢查又會浪費醫(yī)療資源。相關文獻指出，因無法明確診斷或排除急性冠脈綜合征，80%左右的急性胸痛病人臨床決策延遲，甚至對部分病人造成延誤診斷及過度診療的發(fā)生［18-19］。

既往臨床多通過急性胸痛評分，如GRACE評分、HEART評分、TIMI評分診斷急性胸痛病因，評價其危險分層，但其依賴于醫(yī)生臨床經(jīng)驗及臨床資料，主觀性較強，臨床應用具有一定局限性。本研究顯示，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分均呈正相關，推測H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP可作為急性胸痛診斷及危險分層的潛在指標。相關研究指出，H-FABP作為心肌富含的新型蛋白，是心肌細胞的能源，具有高度心肌特異性，可作為心血管疾病早期診斷的重要依據(jù)［20-21］；D-Dimer作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可反映機體凝血活動與纖溶活性，參與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展［22-23］；NT-proBNP在心血管疾病診斷、危險分級、治療監(jiān)測及預后評估等各個方面均具有良好的應用價值［24-25］。本研究中，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明顯高于非心源性胸痛病人，提示H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP有助于心源性胸痛的診斷。本研究中心源性胸痛病人急性心肌梗死、急性主動脈夾層占比過高，二者發(fā)病過程中均有血栓形成，造成D-Dimer水平明顯升高。同時心源性胸痛病人還伴有不同程度心功能受損，致使H-FABP、NT-proBNP過量釋放入血。心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測陽性率均高于非心源性胸痛，且心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測陽性率高于各指標單獨檢測，說明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合檢測可降低漏診及誤診風險。

進一步研究顯示，心源性胸痛、GRACE評分、HEART評分、TIMI評分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均為急性胸痛病人MACE發(fā)生的獨立危險因素，與王偉等［26］研究結(jié)果一致，該研究證實GRACE評分、TIMI評分、HEART評分用于預測急性胸痛病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE的AUC值均在0.7以上，具有一定預測效能。鑒于血液中H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP檢測操作簡便、結(jié)果客觀及急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均與GRACE評分、HEART評分、TIMI評分呈正相關，本研究擬通過H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預測急性胸痛病人MACE發(fā)生風險。以急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP為源數(shù)據(jù)，繪制ROC曲線，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP預測急性胸痛病人MACE的AUC值分別為0.843，0.779，0.777，均＞0.7，充分說明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP可用于預測急性胸痛病人發(fā)生MACE。進一步對各預測方案預測價值比較顯示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預測的AUC明顯較單一指標高，說明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP聯(lián)合預測，預測效能更高，如急性胸痛病人H-FABP單獨預測MACE的敏感度為80.95%，D-Dimer為71.43%，NT-proBNP為66.67%，三者聯(lián)合預測敏感度為90.48%，說明單一指標預測敏感性較差，更易造成對MACE發(fā)生的漏診，聯(lián)合檢測效能更加良好，有效彌補了單獨指標預測的不足。

綜上所述，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平有助于區(qū)分心源性胸痛與非心源性胸痛，與急性胸痛評分密切相關，且聯(lián)合預測病人30 d內(nèi)發(fā)生MACE效能良好，對臨床工作具有一定指導作用。但仍存在局限之處：本研究樣本量較小，加之影響MACE發(fā)生的混殺因素多，結(jié)果可能存在偏倚，有待日后擴大樣本量，做進一步研究證實。

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（收稿日期：2023-04-27）

（本文編輯郭懷印）