楊孟帆 呂莎 李華

作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院眼科，重慶 402160

近視已成為全球性的公共健康問題，是全世界視力損害的主要原因。2000年近視患病率為22.9%，高度近視占世界人口的2.7%；預計到2050年，全世界的近視患病率將增加到49.8%[1]。近視問題在中國和日本等東亞國家尤為嚴重，青少年的近視患病率可高達80%以上[2]。由于COVⅠD-19大流行期間用眼行為的改變，兒童青少年的近視患病率增幅較大，近視防控形勢的挑戰(zhàn)更加嚴峻[3]。近視眼的發(fā)生發(fā)展是漸進且不可逆轉的，尤其高度近視引起的相關并發(fā)癥，如視網膜脫離、黃斑病變、脈絡膜新生血管可導致無法逆轉的視力損失，甚至致盲[4]。盡管越來越多的學者關注和研究近視的發(fā)生和進展，但其中的機制至今仍不明確。近年來，脈絡膜結構的變化和近視進展的相關性受到越來越多的關注，多項研究表明脈絡膜厚度及血流變化可能是調控眼球生長與重塑的一個重要因素[5]。在動物模型的研究中表明，脈絡膜的厚度及血流會根據(jù)施加的離焦信號而進行調節(jié)變化，這些變化與眼球的生長變化相關[6]。隨著OCT成像技術的迅速發(fā)展，人類對脈絡膜結構的測量也越清晰與準確。有研究表明人眼的脈絡膜是一個動態(tài)變化的結構，視網膜光學離焦信號可能會導致脈絡膜發(fā)生變化[7]。視網膜離焦信號可能啟動了信號級聯(lián)，這些化學信號通過脈絡膜傳遞，引起鞏膜細胞外基質合成的改變，從而改變鞏膜的生物力學特性，最終導致眼軸生長和近視屈光度增加[8]。筆者就光學離焦對脈絡膜結構的影響相關研究進展進行綜述。

1 光學離焦在眼球生長中的調控作用

近視的發(fā)生發(fā)展機制十分復雜，至今仍沒有完全明確的定論。目前視網膜光學離焦的變化一直是近視防控的研究熱點。既往研究認為黃斑中心凹的視覺信號在調控眼球的生長及近視進展中占主導地位，然而后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)周邊視網膜離焦信號對眼球生長的調控起主要作用[9]。Wallman和Winawer[10]指出，周邊離焦比中央離焦在眼球生長和屈光發(fā)育過程中起著更重要的作用；視網膜周邊處于遠視離焦時，周邊物體成像于視網膜之后，促使眼球周邊局部增長，刺激眼軸發(fā)生補償性的增長，從而導致軸性近視的發(fā)生發(fā)展；相反地，近視離焦可能會抑制眼軸的生長，從而減緩近視的發(fā)生發(fā)展。隨后，Smith等[11-12]在動物實驗模型研究中驗證了這個觀點。研究者發(fā)現(xiàn)激光燒灼恒河猴的黃斑中心凹后，周邊視網膜離焦仍可以誘導其眼球的屈光發(fā)育、形覺剝奪性近視的形成以及實驗誘導性屈光不正的恢復，可見黃斑中心凹對眼球生長的調控并不是必不可少的。該團隊另一實驗使恒河猴配戴一種特殊設計的鏡片（中央區(qū)保留直徑為6 mm的孔徑，周邊給予負透鏡以構建周邊遠視離焦模型），結果發(fā)現(xiàn)配戴一段時間后，可以誘導恒河猴眼軸增長和近視形成，由此證明當周邊視網膜和中央視網膜的視覺信號存在沖突時，周邊視網膜的視覺信號可能主導眼球生長和屈光發(fā)育。在上述研究基礎上，Smith等[13]對周邊離焦信號的作用進行了進一步的研究，表明靈長類動物的近視離焦效應是通過一種局部的、區(qū)域選擇性的整合方式進行調節(jié)。綜合上述研究推斷，周邊視網膜的離焦狀態(tài)可能以獨立于中心視覺的方式調控眼球生長和屈光發(fā)育。

2 光學離焦對脈絡膜變化的影響

早期近視動物模型的研究發(fā)現(xiàn)，短期的遠視離焦引起快速脈絡膜厚度變薄后會伴隨長期的眼軸增長速率加快和近視的發(fā)展，相反，近視離焦引起快速脈絡膜增厚將導致長期的眼軸增長速率減慢和遠視的發(fā)展[14]。在此研究基礎上，Read等[7]在對28 名成年受試者的研究中發(fā)現(xiàn)，受試者在配戴負透鏡形成遠視離焦狀態(tài)，并遠距離觀看電視60 min后，眼軸顯著增加、脈絡膜厚度變?。欢茉囌吲浯髡哥R形成近視離焦狀態(tài)，并遠距離觀看電視60 min，會出現(xiàn)眼軸長度顯著縮短、脈絡膜厚度增加。在另外一項對成人的研究中也觀察到相同的現(xiàn)象，即中心凹下脈絡膜厚度隨著近視離焦信號的刺激而顯著增加，而隨著遠視離焦信號的刺激而減少[15]。與此同時，研究者還發(fā)現(xiàn)兒童青少年（8～16歲）在分別接受正負透鏡離焦信號2 h刺激后，脈絡膜厚度也會有相應變化，并且與成人的研究結果相一致[16]。這些研究表明人類視覺系統(tǒng)能夠檢測到光學離焦信號并相應地發(fā)生脈絡膜的結構變化，可能以此減少光學離焦帶來的視覺模糊，而脈絡膜可能在傳遞視網膜的離焦信號中發(fā)揮重要作用。脈絡膜在厚度改變的同時，也作為視網膜和鞏膜之間的信號通路，將離焦信號傳遞至鞏膜，導致了眼球的生長[8]。目前，觀察人類脈絡膜對視網膜離焦信號刺激作出反應的大多數(shù)研究都使用了簡單的全視野球面光學離焦，而少數(shù)研究則觀察了人眼對更復雜的離焦信號刺激的反應。其中一項研究發(fā)現(xiàn)受試者在接受半視野近視離焦刺激的情況下觀看固定的視覺場景60 min，會出現(xiàn)局部區(qū)域脈絡膜增厚，增厚反應主要集中在接受離焦信號刺激的脈絡膜區(qū)域，這證實了人眼的脈絡膜能夠對施加的離焦信號產生局部的區(qū)域反應[17]。盡管脈絡膜的增厚或變薄的確能將視網膜推向離焦圖像平面，但在人眼中測量出的脈絡膜變化幅度太小，最大僅為20 μm，僅相當于0.05 D左右，遠小于研究者們施加在眼前的離焦度數(shù)，無法完全改善視力[18]。因此，脈絡膜厚度的變化被認為可能是眼軸增長加速（脈絡膜變薄）或延緩（脈絡膜增厚）的信號標志。雖然目前對于脈絡膜厚度調節(jié)的確切機制尚不清楚，但在近視眼脈絡膜厚度變化的過程中，發(fā)現(xiàn)脈絡膜血流同樣有明顯改變[5]。對此，有研究者提出脈絡膜血流的改變可能是視網膜離焦信號誘導脈絡膜厚度變化的潛在機制[19-20]。一項研究發(fā)現(xiàn)，脈絡膜血流也表現(xiàn)出對離焦信號的雙向反應，與脈絡膜厚度一致：實驗豚鼠在配戴-4.00 D的負透鏡后（視網膜周邊構成遠視離焦），出現(xiàn)近視加深，脈絡膜厚度變薄，脈絡膜血流灌注減少；而在去除誘導因素4 d后，觀察到這2個脈絡膜參數(shù)均增加[19]。最近一項對成年人的研究也得出了一致的結論：18 名成年人配戴+2.50 D鏡片進行近視離焦刺激，在觀看30 min電影后發(fā)現(xiàn)脈絡膜血流增加[20]。上述研究表明，視網膜光學離焦信號可能會引起脈絡膜厚度和血流改變，從而改變視網膜和鞏膜的血供，在近視發(fā)生發(fā)展早期發(fā)揮重要作用。

3 不同近視防控措施對脈絡膜結構和血流的影響

近年來，基于光學離焦技術控制近視的原理，不同的近視防控手段如角膜塑形鏡、多區(qū)正向光學離焦節(jié)段框架眼鏡、高度非球面微透鏡片的框架眼鏡和多焦點軟性角膜接觸鏡等在臨床上得到了廣泛的應用[21]。這些用于控制近視的光學干預措施對脈絡膜的影響日益成為相關研究的焦點[22]。

3.1 高度非球面微透鏡片

高度非球面微透鏡片通過采用蜂巢設計的鏡片表面多個微型凸透鏡產生光學離焦的效果，抑制眼軸生長，延緩近視增加[23-24]。保金華教授團隊通過2年的隨訪研究得出，配戴高度非球面微透鏡片的兒童與配戴單光鏡片的兒童相比，近視發(fā)展減緩67%（約0.53 D），眼軸增長延緩64%（約0.23 mm）[23]。最近，該團隊另一項對近視兒童配戴高度非球面微透鏡片2年內脈絡膜厚度變化的研究表明，與配戴單光鏡片和低度非球面微透鏡片的兒童相比，配戴高度非球面微透鏡片可使脈絡膜厚度顯著增加，并且在一段時間內有持續(xù)效果[24]。

3.2 多焦點軟性角膜接觸鏡

多焦點軟性角膜接觸鏡通過改變眼球周邊屈光狀態(tài)，形成周邊視網膜近視性離焦，從而控制近視的進展，其本質是改變周邊像面結構參數(shù)與視網膜的位置關系[25]。與接受單光鏡片比較，多焦點軟性角膜接觸鏡并不會引起脈絡膜厚度的顯著變化[26]。這些結果與Breher等[27]獲得的結果一致，他們推測脈絡膜厚度的變化可能不是多焦點軟性角膜接觸鏡發(fā)揮近視控制作用的主要原因。

3.3 角膜塑形鏡

角膜塑形鏡可通過使中央區(qū)域角膜變平坦和外周區(qū)域角膜變陡峭來重塑角膜形態(tài)，從而在視網膜中形成清晰的獨立中心視力和相對周邊近視離焦，光學離焦信號的這種改變可以導致脈絡膜厚度和脈絡膜血流量增加[28-29]。研究發(fā)現(xiàn)近視兒童配戴角膜塑形鏡1 周后脈絡膜厚度和脈絡膜血流明顯增加，且配戴1個月和3個月的脈絡膜厚度與配戴1周無明顯差異[28]。同樣地，最近一項研究也得出了相似的結論，配戴角膜塑形鏡1個月，可以誘導脈絡膜血流和脈絡膜厚度增加，這些早期的變化可以作為預測角膜塑形鏡長期近視控制效果的監(jiān)測指標[29]。

綜上所述，越來越多的有力證據(jù)證明光學離焦信號能引起脈絡膜相關參數(shù)的變化，可以雙向調節(jié)脈絡膜厚度及血流，因此脈絡膜厚度和血流的改變可作為評價控制近視發(fā)生發(fā)展的潛在療效指標。光學離焦對脈絡膜結構變化的影響機制將是今后近視防控研究的一個重點，能夠為光學離焦鏡片的優(yōu)化設計提供理論依據(jù)。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明 楊孟帆：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。呂莎：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。李華：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修