向圣錦 唐娜 姜小涵 呂帆

作者單位：溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

隨著發(fā)病率的不斷上升，近視已成為我國乃至全球公共衛(wèi)生的嚴重負擔[1]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的調(diào)查，2020年我國兒童近視率居世界近視首位，近視人數(shù)估計已達7 億之巨，并呈低齡化、快速化、深度化發(fā)展趨勢[2-3]。近年來，中醫(yī)藥療法特別是中醫(yī)適宜技術在兒童青少年近視防控中發(fā)揮越來越重要的作用，一些學者也就近視的中醫(yī)病機提出了一些創(chuàng)新觀點和看法，如侯昕玥等[3]提出“精筋失衡”理論論治近視；解孝鋒等[4]提出“肝腎-腦-目”一體論治近視，這些觀點都推動了中醫(yī)藥對兒童青少年近視的病機認識。《銀海精微》曰：“能近視不能遠視者，血虛氣不足也”，指出近視是氣血不足所致，而孫宏睿等[5]則從“久視傷血”角度探討了近視的因機證治，為從氣血角度防治近視提供了理論基礎?，F(xiàn)代研究也證實，脈絡膜、鞏膜缺血缺氧是近視形成的重要機制，脈絡膜血流下降導致鞏膜缺氧缺血并最終誘導近視的發(fā)展，據(jù)此提出了“鞏膜重塑”和“脈絡膜缺血”的近視形成理論[6-8]。基于中醫(yī)學絡脈與現(xiàn)代醫(yī)學微血管的同質(zhì)性，以及現(xiàn)代醫(yī)學缺血缺氧與中醫(yī)學氣血虧虛的密切聯(lián)系，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“目者，宗脈之所聚”理論，我們認為目之絡脈豐富，而各種原因?qū)е碌臍庋蛔?，目絡虧虛失養(yǎng)，久之目絡瘀滯，目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈，神光不能發(fā)越于遠，是近視的中醫(yī)病機之核心。據(jù)此，我們提出“氣血不足，目絡瘀滯”的近視形成假說，茲闡述如下。

1 近視以氣血不足、絡脈虧虛為本

氣和血都是構(gòu)成和維持人體生命活動的物質(zhì)基礎，又由臟腑功能活動產(chǎn)生，故對于維持人體正常的生命活動具有重要作用。《太平圣惠方·眼內(nèi)障論》謂：“眼通五臟,氣貫五輪”；《素問·五臟生成篇》云：“肝受血而能視”；《審視瑤函·目為至寶論》云：“真血者……乃滋目經(jīng)絡之血也?！边@些論述均明確指出眼的視物辨色功能的基礎源于自身之氣血?！爸T血者皆屬于心……故人臥血歸于肝，肝受血而能視”，說明血液的充盈和脈道的通暢是保證正常視覺功能的重要條件。各種原因包括臟腑功能障礙引起的氣血功能失調(diào)可導致各種眼病的發(fā)生，近視亦不例外。

絡脈是經(jīng)絡的組成部分，《經(jīng)脈·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。喻嘉言《醫(yī)門法律》記載：“十二經(jīng)生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”。因此，絡脈是由經(jīng)脈別出，逐層細分，最終網(wǎng)布機體內(nèi)外。絡脈通過網(wǎng)絡全身的獨特結(jié)構(gòu)，把在經(jīng)脈中線性運行的氣血面性彌散到全身，實現(xiàn)氣血向內(nèi)在臟腑和外在肌腠的滲濡灌注[9]。絡脈在結(jié)構(gòu)上是氣血運行的通道，絡脈將運行于主干的氣血不斷地滲灌注于全身，發(fā)揮其“行血氣而營陰陽，濡筋骨而利關節(jié)”的作用[10]。目之絡脈極其豐富，《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也”。又《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛”，說明目之所以能視萬物、辨五色，有賴于五臟六腑之精血的滲灌、滋養(yǎng)，而目之絡脈（目絡）則是五臟六腑之氣血上注于目的通道。目居高位，為宗脈之所聚，其脈道幽深、經(jīng)絡細微、構(gòu)造復雜、謂之清竅，非輕清精微之性，難以升騰上達，故目絡運行之氣血謂真氣、真血。目絡作為運行氣血的通道，主布散和滲灌氣血，目得血而視，故目絡與眼視物辨色之功能關系密切。目中氣血充足，目絡氣機暢達，則神光得以發(fā)越，以廣視四方，洞察萬物，反之，若目中氣血不足，目絡虧虛，目竅失養(yǎng)，神光化源不足，則視物昏朦。對于近視，戶外活動不足，精虧血少；或勞瞻竭視，目失所養(yǎng)；或脾氣虛弱，精不上承等多種原因?qū)е履恐袣庋蛔?、目絡虧虛，日久則目絡瘀滯，目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈，神光不能發(fā)越于遠，發(fā)生近視。《千金藥方·七竅病》載：“數(shù)看日月，夜視星火，夜讀細書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細作，博弈不休……喪明之本”，指出長時間、近距離用眼，或在照明不足等環(huán)境條件下用眼會導致視疲勞，引發(fā)包括近視在內(nèi)的各種目病。因此，近視之形成以氣血不足、目絡瘀滯為本，目中筋脈拘急、調(diào)節(jié)失靈為標。但就氣血不足、目絡瘀滯本身而言，氣血不足為因、目絡失養(yǎng)漸致瘀滯為果。

2 從氣血不足、目絡瘀滯探析近視的生理病理

《銀海精微》曰：“能近視不能遠視者，血虛氣不足也”，明確提出氣血不足與近視的聯(lián)系，氣血以目絡為通道上注滲灌，濡養(yǎng)目珠，以保證視覺機能的正常發(fā)揮。倘若氣虛血少，目絡充盈不足，則神光不能發(fā)越于遠。由于肺為氣之主、腎為氣之根、脾為氣血生化之源，又血生成于脾、運之于心、藏之于肝，故氣血不足與五臟皆有關聯(lián)，但與肝脾心腎關系尤為密切。肝開竅于目，肝脈上連目系，眼與肝關系最為密切。肝藏血，以血為體；肝氣通于目，以氣為用，視覺有賴于肝氣之疏泄和肝血的滋養(yǎng)，氣非血不和，血非氣不運，肝疏泄條達的功能正常，則目中復雜的絡脈系統(tǒng)的氣機調(diào)暢、血脈流通，氣血和暢則目能辨五色。心主血脈，《眼科百問》云：“少年近視何也？蓋因謀慮過耗心血，故不能遠視也”，說明心血上榮對維持目珠視覺功能的重要性。同時，心主神明，又升發(fā)“陽氣”，兒童青少年視力的改變程度，同樣取決于兒童青少年體內(nèi)“陽氣”的充足狀況[11]。脾為氣血生化之源，又主升清陽之氣?！短m室秘藏》云：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣?！惫势⑸\五臟六腑之精微滲灌濡養(yǎng)目珠，是維持其視物辨色功能的重要條件，必然與近視形成關系密切。腎者藏精，濡養(yǎng)五臟，為全身氣血之根?！赌拷?jīng)大成》“脾腎虛損，泄不已，因而近視”，說明腎精、腎陽之于近視，特別是病理性近視具有重要作用。

對于氣血不足、目絡虧虛，進而目絡瘀滯形成近視的原因，既有氣血生化乏源之故，亦可因于氣血消耗過多。生成不足，責之于心脾，甚至稟賦不足，精不化血；消耗過大，責之于過勞少動，或晚睡熬夜，或情緒不調(diào)。當前兒童青少年多長時間在室內(nèi)學習，過用目力、勞瞻竭視，久視傷血，久坐傷氣，氣血日久虧耗，最終發(fā)為近視[12]?！鹅`樞·大惑論》即有“嗜欲不能勞其目”的描述；《審視瑤函》曰：“久視傷睛成近覷”。學業(yè)繁重，戶外活動減少，日久陽氣虛少，目之陰陽失調(diào)。學業(yè)繁重，熬夜晚睡，或思慮過度，暗耗陰血，陰血不足，目失濡養(yǎng)則發(fā)為近視。兒童青少年飲食不節(jié)或偏嗜，損傷脾胃，氣血化源不足；或脾胃虛弱，清陽不升，臟腑精氣不能上榮，亦可發(fā)為近視。目以臟腑之精氣為本，腎精不足，精散視歧；或稟賦不足，元陽虧虛，無以涵養(yǎng)瞳神，神光衰弱，光華不能及遠，自幼近視。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，……精散則視歧?！币虼?，各種原因?qū)е職庋蛔?，目竅失養(yǎng)，神光不能發(fā)越于遠；或氣血不足，目絡虧虛失養(yǎng)，氣血運行不暢，日久則目絡瘀滯，目之筋脈攣急，調(diào)節(jié)失靈，神光不能發(fā)越于遠，發(fā)為近視。

3 氣血不足、目絡瘀滯與脈絡膜缺血缺氧學說的內(nèi)涵一致

近年來研究發(fā)現(xiàn)，脈絡膜在近視的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，脈絡膜通過主動調(diào)節(jié)自身厚度以控制視網(wǎng)膜處于能夠清晰接收物象的位置。若脈絡膜功能下降，不能代償性調(diào)節(jié)自身厚度以改變視網(wǎng)膜的位置，甚至發(fā)生不可逆性的變薄時，就會形成近視。研究發(fā)現(xiàn)近視會導致脈絡膜厚度（Choroidal thickness，ChT）變薄，以高度近視最為顯著，而導致ChT改變的主要原因是脈絡膜血流（Choroidal blood flow，ChBF）的改變[6]。脈絡膜是外層視網(wǎng)膜、鞏膜氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源，減少ChBF不僅會導致視網(wǎng)膜相對缺氧，還會加速近視進展和眼軸延長。Wu等[8]的研究表明，近視發(fā)生后脈絡膜和鞏膜變薄，進而ChBF減少，使鞏膜的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應不足；鞏膜缺氧后，缺氧誘導因子表達上調(diào)，引起鞏膜外基質(zhì)重塑，促進眼軸延長，從而加速近視發(fā)展。同時，脈絡膜血流灌注不足時，其厚度降低，加速近視進展。Zhou等[13]進一步研究表明，ChBF和ChT與近視的發(fā)展和恢復之間存在雙向關聯(lián)，增加ChBF可以緩解鞏膜缺氧，從而抑制近視的發(fā)展。因此，脈絡膜缺血缺氧可導致近視的增長，而增加脈絡膜血流可減少近視發(fā)展。

脈絡膜是一種高度血管化的組織，屬于中醫(yī)學絡脈范疇。脈絡膜血管為外層視網(wǎng)膜和鞏膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的功能是絡脈“將經(jīng)脈中線性運行的氣血面性彌散到全身，實現(xiàn)氣血向內(nèi)在臟腑和外在肌腠的滲濡灌注”功能的具體體現(xiàn)。氣與血均是維持人體生命活動的最基本營養(yǎng)物質(zhì)，血為氣之母、氣為血之帥，相伴而行，與目之氣絡與血絡共同實現(xiàn)臟腑精氣上注于目竅。目中氣血充足，則目絡（脈絡膜）充盈正常，目竅組織（視網(wǎng)膜、鞏膜）能得到五臟六腑精微物質(zhì)的滲灌、滋養(yǎng)，神光發(fā)越于遠。若氣血不足，目絡失養(yǎng)，日久則目中氣機不暢、目絡瘀滯，終致目中筋脈拘急、調(diào)節(jié)失靈、神光不能發(fā)越于遠，發(fā)生近視。已有研究證實，具有補氣功效之黃芪提取物（芒柄花素）和具有通絡功效之紅景天提取物（紅景天苷）均可通過改善低氧誘導因子的表達，增加脈絡膜血流，從而逆轉(zhuǎn)近視的發(fā)生發(fā)展[8]。因此，就近視形成而言，中醫(yī)學“氣血不足，目絡瘀滯”病機假說與現(xiàn)代醫(yī)學“脈絡膜缺血缺氧”學說的內(nèi)涵是一致的。

4 氣血不足、目絡瘀滯本質(zhì)上是從中醫(yī)氣血理論認識近視

中醫(yī)認為，近視的病因病機與氣血、陰陽、經(jīng)絡及遺傳因素都密切相關，涉及心、肝、脾、腎等多個臟腑。全國高等院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學》[12]總結(jié)近視的病因病機為心陽衰弱，陽虛陰盛，神光不能發(fā)越于遠；過用目力，耗氣傷血，神光不能發(fā)越于遠；稟賦不足，肝腎兩虛，神光衰弱，光華不能及遠。在此基礎上，當代學者從不同角度提出了多種近視形成學說，如“精筋失衡”假說分別從“精筋”和“失衡”角度探討了近視全周期病機變化規(guī)律，即氣血失衡、筋膜失衡導致的眼外肌、睫狀肌調(diào)節(jié)功能紊亂，脈絡膜缺血，鞏膜缺氧等病理表現(xiàn)[3]。又有學者從“久視傷血”角度探討了近視的因機證治，為兒童青少年近視防控提供了新的思路[5]。我們從氣血和絡脈功能變化角度探討近視形成，注重氣血不足、絡脈虛損終致瘀滯的病理變化，這是因為：①從病程來講，近視的發(fā)生是緩慢長期過程，符合中醫(yī)學“久病多虛”“久病入絡”的病理特點。②從病因來講，過用目力、勞瞻竭視、睡眠不足、戶外活動減少等均以耗損機體氣血為主，故近視之形成總體以虛證為本。③從病理來講，氣血不足，氣虛鼓動無力，可以導致絡虛進而絡瘀的病理變化，但絡瘀以氣血陰陽不足導致的絡虛為前提，即以虛為本，以瘀滯為標。因此，盡管絡虛與絡瘀可互為因果，但就近視形成而言，是因虛致瘀的結(jié)果。④從臨床表現(xiàn)來看，近視前期甚至初發(fā)性近視雖然以目中筋脈拘急、調(diào)節(jié)失靈導致的視遠模糊、疲勞為主，但仍然以氣血不足、目絡瘀滯為發(fā)病之本。⑤從中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的對應關系來講，氣血不足與脈絡膜缺血缺氧的內(nèi)涵是一致的。⑥從治療來看，對近視“氣血不足、目絡瘀滯”的病機認識，奠定了益氣養(yǎng)血、活血通絡法防控兒童青少年近視的理論基礎。如前述之黃芪提取物和紅景天提取物可以逆轉(zhuǎn)近視的發(fā)生發(fā)展，更是在一定程度證實了該理論的正確性[8]。接下來，我們將應用益氣養(yǎng)血、活血通絡中藥復方或該理論指導下的中醫(yī)適宜技術，從臨床和動物試驗兩方面證實該假說的正確性。

5 小結(jié)與展望

我們基于氣血和絡脈學說，以氣血不足、目絡瘀滯為核心探討了不同環(huán)境因素如勞瞻竭視、戶外活動減少等引起臟腑功能失調(diào)從而形成近視的過程中，目絡和氣血功能的變化，以期為中醫(yī)理論指導兒童青少年近視防控提供新的思路。由于目之絡脈為目之氣血運行的通道，氣血充足則絡脈充盈，氣血不足則絡脈失養(yǎng)，故“氣血不足、目絡瘀滯”病機的核心是氣血不足。盡管如此，仍需注重氣血不足、目絡瘀滯進而導致目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈等病理變化，也即近視以氣血不足、目絡瘀滯為本，筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈為標，治療中亦當注重標本緩急。已有大量的研究證實，耳穴等中醫(yī)外治法對于防控兒童青少年近視有較好療效[14]。因此，耳穴、按摩、撳針等中醫(yī)適宜技術可能對改善目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈——近視之標有較好療效；而中藥口服可能更有利于針對近視病機之本——氣血不足、目絡瘀滯。如此標本兼顧，內(nèi)治與外治相結(jié)合，以期更好地達到防控兒童青少年近視的目的。

利益沖突申明 無任何利益沖突

作者貢獻聲明 向圣錦：文章選題設計，修訂文章，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。唐娜：起草文章初稿，獲取技術支撐材料；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。姜小涵：起草文章初稿，獲取技術支撐材料；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。呂帆：文章選題設計，修訂審閱論文，修改論文中關鍵性結(jié)果、結(jié)論