趙志超，唐靜

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南，250031）

創(chuàng)傷是全球面臨的突出問題，目前，在我國已成為青壯年第1 位死亡原因［1］。約50%的創(chuàng)傷患者合并有嚴(yán)重的胸部外傷［2］，10%～20%嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）≥16 分）可進(jìn)展為呼吸功能衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高達(dá)50%～80%［3-4］。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是體外生命支持技術(shù)之一，臨床上主要用于心功能不全和（或）呼吸功能不全的支持治療［5］。隨著技術(shù)的日益成熟、材料和設(shè)備的進(jìn)步，ECMO 應(yīng)用范圍得到不斷拓展。ECMO 過去10 年在國外創(chuàng)傷人群中的使用率不斷增高［6-7］，2002-2012 年間增高了66 倍［2］。ECMO 聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）一方面可以對(duì)心、肺、腎等器官功能提供維護(hù)和支持，迅速緩解各器官缺血、缺氧狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；另一方面抗凝極可能加劇患者創(chuàng)傷部位出血、引起患者有效循環(huán)血量下降，導(dǎo)致患者病情加重。因此，ECMO 聯(lián)合CRRT 治療對(duì)護(hù)理人員在病情觀察、藥物使用（尤其是血管活性、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物）、抗凝管理等方面提出了更高的要求。2022 年4 月12 日，本科收治1 例嚴(yán)重創(chuàng)傷致右上肢截肢術(shù)后患者，患者右胸胸廓畸形，伴有反常呼吸，立即行ECMO 聯(lián)合CRRT 治療，入院第4d 在ECMO 支持下行胸骨骨折+右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+右胸壁創(chuàng)面負(fù)壓引流術(shù)，經(jīng)過綜合治療與護(hù)理，康復(fù)出院。

1 病例資料

患者，男，42 歲，體重約70kg，2022 年4 月8 日因重型機(jī)械致右上肢及右胸部受傷，伴有疼痛、流血及活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急行右上肢截肢及閉式引流清創(chuàng)縫合術(shù)+右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后4d 因病情加重轉(zhuǎn)入本科進(jìn)一步治療。

入院后患者體溫39℃，脈搏88 次/min，呼吸26次/min，血壓120/72mmHg（重酒石酸去甲腎上腺素1.5mg/h 持續(xù)靜脈泵注），呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)氧濃度逐步提高至100%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示動(dòng)脈血氧分壓58mmHg，氧合指數(shù)低至58mmHg?；颊呒毙陨韺W(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）31分（當(dāng)APACHE Ⅱ?yàn)?0 分時(shí)，院內(nèi)預(yù)測(cè)死亡率為50%；≥35 分病死率高達(dá)84%），序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）12 分；中性粒細(xì)胞百分率87.4%，血紅蛋白83g/L，血小板計(jì)數(shù)58×109/L；纖維蛋白原4.05g/L，D-二聚體4.29mg/L，肌酐261.55umol/L，尿素氮29.6mmol/L?；颊叱舒?zhèn)靜狀態(tài)，胸帶及肋骨板固定，右側(cè)胸廓塌陷，反常呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕性啰音。診斷：①多發(fā)傷：右上肢截肢術(shù)后、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)連枷胸、右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折、雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)胸壁挫裂傷、椎體棘突骨折、雙側(cè)胸壁和腹壁皮下積液及積氣、雙側(cè)肺不張；②創(chuàng)傷性失血性休克；③ARDS；④急性腎功能不全；⑤電解質(zhì)紊亂：高鈉血癥、低鈣血癥。

為保證全身臟器灌注，為進(jìn)一步手術(shù)治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)和時(shí)間，入院當(dāng)天緊急給予左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)股靜脈置管，行靜脈-靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）治療。ECMO 上機(jī)后轉(zhuǎn)速2800r/min，血流量3.5L/min，氧氣流量3.5L/min，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常，并實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，呼吸機(jī)選擇同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式，氧濃度40%，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為5cmH2O。為維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，入院當(dāng)天立即行ECMO 聯(lián)合CRRT，連接方式為膜肺后引血，膜肺前回血［8］。經(jīng)全院病例討論，于入院第4 天在ECMO 支持下行胸骨骨折+右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+右胸壁創(chuàng)面負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后患者胸廓畸形和反常呼吸消失。術(shù)后第1 天，經(jīng)評(píng)估患者符合ECMO 撤機(jī)指征，予以試驗(yàn)性撤機(jī)后順利撤機(jī)，繼續(xù)行CRRT。患者術(shù)后第8 天腎功能恢復(fù)至正常，停止CRRT，術(shù)后14d 成功撤除呼吸機(jī)，拔除氣管插管，改高流量吸氧。術(shù)后34d 患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至普通病房，術(shù)后44d 患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 ECMO小組成員全程介入，實(shí)施精細(xì)化管理

ECMO 置管后，每班次均有1 名ECMO 小組成員，全程負(fù)責(zé)該患者ECMO 運(yùn)行期間的護(hù)理工作，保證患者得到個(gè)性化和精細(xì)化的管理。主要包括，患者生命體征的觀察，患者各種標(biāo)本的留取和送檢，患者特殊用藥包括血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、抗菌藥物等的滴速調(diào)節(jié)、ECMO 血流量、轉(zhuǎn)速、氧流速、氧濃度的監(jiān)測(cè)記錄與調(diào)節(jié)，水箱溫度的監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)，膜式氧合器、泵頭及管路的觀察與維護(hù)，置管的觀察與維護(hù)，穿刺點(diǎn)滲血滲液情況的觀察等。

2.2 凝血功能監(jiān)測(cè)

嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)急性凝血功能紊亂，40%死于傷后難治性出血［9］。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)、全身性抗凝治療，防止ECMO 回路中血栓形成是重癥醫(yī)學(xué)共識(shí)，但對(duì)于創(chuàng)傷、活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，抗凝策略的選擇面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)［10］。據(jù)報(bào)道［11］，97%的國際體外生命支持組織（extracorporeal life support organization，ELSO）中心將肝素作為首選抗凝劑。ELSO 調(diào)查顯示［12］，已注冊(cè)的ECMO 中心約97%使用活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）作為凝血功能監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，94%的中心除監(jiān)測(cè)ACT外，同時(shí)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）。

該例患者置管前后分別監(jiān)測(cè)ACT，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整置管過程中肝素用量。本案例中，患者嚴(yán)重創(chuàng)傷，ISS 評(píng)分34 分，置管前未常規(guī)給予肝素首次劑量，ECMO 置管過程中使用25U/mL 肝素預(yù)充動(dòng)靜脈插管及封管，置管后監(jiān)測(cè)ACT 為186s。置管過程順利，未出現(xiàn)加重出血及血栓情況。轉(zhuǎn)機(jī)后利用床旁設(shè)備每1h 監(jiān)測(cè)ACT，待ACT 降至160s 以下，再經(jīng)靜脈緩慢泵注肝素，ACT 逐漸維持在150～160s，維持較低的肝素化水平，ACT 穩(wěn)定后改為每2h 監(jiān)測(cè)1 次，使APTT維持在50～60s。為了便于調(diào)整肝素用量，僅從靜脈通路泵注肝素，其他通路（如血液凈化的預(yù)充、轉(zhuǎn)機(jī)以及動(dòng)脈置管的沖管等）不再使用肝素。調(diào)節(jié)肝素泵速為0.5～1mL/h，避免幅度過大?；颊呖鼓Ч硐?，ECMO上機(jī)第1 天、第2 天血紅蛋白均維持在80g/L 以上，與ECMO 上機(jī)前無明顯變化。

患者行胸骨骨折+右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)過程中，手術(shù)開始前監(jiān)測(cè)ACT 為158s，術(shù)后1h 監(jiān)測(cè)ACT 為146s，受手術(shù)操作影響，患者ECMO血流量較低，ECMO 抗凝與減少手術(shù)出血的矛盾更加突出。為預(yù)防ECMO 系統(tǒng)血栓形成，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈給予肝素鈉注射液750U，30min 后監(jiān)測(cè)ACT 為190s?；颊咝g(shù)中出血量約為3000mL，予以輸注濃縮紅細(xì)胞、血漿、人血白蛋白等后，生命體征基本穩(wěn)定?；颊呤中g(shù)結(jié)束后回到監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)按照術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)抗凝，ECMO 撤機(jī)前30min 再次停用肝素?；颊咝g(shù)后當(dāng)天血紅蛋白63g/L，術(shù)后第2 天血紅蛋白77g/L，基本接近術(shù)前水平。

2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的個(gè)體化管理

《中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》［13］推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU 治療的重要組成部分，使用藥物前應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力，使用藥物后應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物效果及鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切評(píng)估，指南中強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定或恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間［14］。但對(duì)處于應(yīng)激急性期或器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能［15］。

本案例ECMO 實(shí)施前給予深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具［13］（critical-care pain observation tool，CPOT）評(píng)分6 分，Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分［13］（Richmond agitation-sedation scale，RASS）+1，遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖注射液（5mg/h）、鹽酸右美托注射液（20mg/h）、地佐辛注射液（2mg/h）（分別用生理鹽水稀釋后靜脈泵注）后，CPOT 評(píng)分2 分，RASS 評(píng)分達(dá)到-4 分。密切觀察藥物對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響，連續(xù)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整藥物劑量使之符合鎮(zhèn)靜目標(biāo)，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺。ECMO 上機(jī)后，遵循深鎮(zhèn)痛、淺鎮(zhèn)靜的原則，逐步減少鎮(zhèn)靜藥物用量，RASS 評(píng)分-2 分。同時(shí)避免使用丙泊酚等含脂肪類的藥物，以免對(duì)膜肺造成不必要的損耗［16］。通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的個(gè)體化管理，該患者處于舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2.4 血流量與氧氣的管理

密切監(jiān)測(cè)并記錄ECMO 血流量、ECMO 管路動(dòng)靜脈實(shí)時(shí)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本統(tǒng)一經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈置管處采集，結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整ECMO 血流量、氧流速及氧濃度。設(shè)置患者初始血流量與氧流量比值為1：1，ECMO 氧濃度100%；隨著患者氧分壓升高，逐步降低ECMO 氧濃度，維持氧合指數(shù)≥400mmHg；低于正常值時(shí)，上調(diào)ECMO 氧濃度。因?yàn)镋CMO 氧流速主要控制二氧化碳清除率，所以根據(jù)患者二氧化碳分壓結(jié)果調(diào)整ECMO 氧流速，維持患者二氧化碳分壓在正常水平。保持轉(zhuǎn)速及血流量的匹配與穩(wěn)定，ECMO 轉(zhuǎn)速不應(yīng)高于血流速，盡可能以較低轉(zhuǎn)速維持ECMO 目標(biāo)血流量。血流量不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)多方面尋找原因，例如ECMO 插管位置深度、患者循環(huán)容量不足等。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)及術(shù)中ECMO系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理

2.5.1 術(shù)前從重癥病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，權(quán)衡其中利弊，可有效指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)過程［17］。針對(duì)不安全因素完善預(yù)見性護(hù)理，是重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保障［18］。主治醫(yī)師做好術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估，制定詳細(xì)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，科主任（總負(fù)責(zé)人）負(fù)責(zé)人員安排、指揮協(xié)調(diào)、患者病情觀察。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)ECMO系統(tǒng)的觀察與意外情況緊急處理。1名重癥醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的監(jiān)控。護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)士團(tuán)隊(duì)的指揮協(xié)調(diào)，全程跟組指導(dǎo)。具體安排如下：1名護(hù)士根據(jù)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)核查清單核對(duì)物品、藥品、儀器等，負(fù)責(zé)路線清障及電梯準(zhǔn)備。3名ECMO護(hù)理小組成員中，1名負(fù)責(zé)ECMO系統(tǒng)的觀察及手搖泵的管理；1名負(fù)責(zé)患者監(jiān)護(hù)儀、便攜式微量泵的管理；1名負(fù)責(zé)患者其他管路（氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈測(cè)壓管、右側(cè)胸腔閉式引流管、胃管、尿管）的安全。轉(zhuǎn)運(yùn)前予以吸痰，保持患者呼吸道通暢；檢查患者各管路，確保固定妥當(dāng)并通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)根據(jù)各自分工，準(zhǔn)備相應(yīng)物品，確保轉(zhuǎn)運(yùn)儀器性能良好，電量充沛、氧源充足；根據(jù)患者病情及醫(yī)囑攜帶足量藥物。通知手術(shù)室，告知預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，做好迎接和準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備充分后，通知電梯班將手術(shù)專用梯停在本樓層，電梯門打開待命；提前清理路障，禮貌提醒路人避讓。轉(zhuǎn)運(yùn)人員根據(jù)分工位于床頭床尾及患者健側(cè)，其他人員隨行保障。轉(zhuǎn)運(yùn)速度不宜過快，避免途中儀器掉落及管路拉扯等情況發(fā)生。到達(dá)手術(shù)室后與主刀醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士做好溝通，將ECMO主機(jī)置于準(zhǔn)備好的ECMO治療車上，并安置在患者左下方，以免術(shù)中影響操作。6人使用滑移墊，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)床，主管醫(yī)生與1名ECMO護(hù)士在患者手術(shù)過程中保持ECMO管道通暢、無打折或扭曲，全程監(jiān)護(hù)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)，保證ECMO血流量穩(wěn)定，并密切監(jiān)測(cè)凝血功能。

2.5.2 術(shù)中ECMO系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理 患者胸骨骨折+右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)過程中，由于胸骨及肋骨解剖部位與ECMO置管引血及回血血管即上、下腔靜脈臨近，骨折部位固定過程中對(duì)上、下腔靜脈的壓迫對(duì)ECMO流量造成較大影響，管路發(fā)生抖動(dòng)，ECMO血流量急劇下降，最低降至0.8L/min，立即減慢轉(zhuǎn)速，以減輕管路抖動(dòng)，維持轉(zhuǎn)速與當(dāng)前血流量匹配，避免引血管腔負(fù)壓過高，產(chǎn)生真空（離心泵持續(xù)抽吸，如果血流量不足，造成引血端管腔甚至血管抽癟，負(fù)壓過高，產(chǎn)生真空）。適當(dāng)使用肝素，避免因血流量下降而形成血栓，胸骨及肋骨固定完成后，逐步調(diào)快轉(zhuǎn)速，ECMO血流量恢復(fù)至術(shù)前水平。

2.5.3 術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)重癥病房 手術(shù)結(jié)束前通知轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)及病房值班人員患者返回時(shí)間，做好轉(zhuǎn)運(yùn)及接收準(zhǔn)備。具體實(shí)施方法同術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.6 圍手術(shù)期CRRT的管理

ECMO 聯(lián)合CRRT 是危重癥患者常見的救治方法［19-20］。ECMO 轉(zhuǎn)機(jī)成功后，為維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善腎功能，隨即將CRRT 回路并聯(lián)在ECMO 系統(tǒng)行ECMO 聯(lián)合CRRT 治療。CRRT 引血段連接在氧合器后，回血端連接在氧合器之前，設(shè)置模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）。選擇此種連接方式，可以避免ECMO 系統(tǒng)進(jìn)入空氣、維持血液凈化系統(tǒng)動(dòng)靜脈壓力在相對(duì)正常的范圍；采用CVVHDF 模式在保證治療效果的同時(shí)，還可以保證濾過分?jǐn)?shù)在正常范圍，避免血液濃縮，從而延長血液凈化管路使用時(shí)間。ECMO 連接CRRT 應(yīng)特別注意：①保證系統(tǒng)的密閉性：在ECMO 與血液凈化系統(tǒng)連接處的三通接頭，要使用3M 膠帶加固，避免松動(dòng)或脫落；②及時(shí)處理血液凈化系統(tǒng)的各種報(bào)警：血液凈化系統(tǒng)的報(bào)警往往意味著ECMO 系統(tǒng)運(yùn)行出現(xiàn)問題，如不及時(shí)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；如動(dòng)脈壓過低報(bào)警，首先觀察ECMO 系統(tǒng)是否打折、ECMO 血流量是否過低等；靜脈高壓報(bào)警，可能表示ECMO 血流量過高，超過血液凈化系統(tǒng)壓力負(fù)荷。本例VV-ECMO 患者，在ECMO 血流量達(dá)到4L/min 時(shí)，血液凈化系統(tǒng)動(dòng)脈壓力過高報(bào)警，經(jīng)與醫(yī)生溝通后，調(diào)高CRRT 血流量和適當(dāng)調(diào)低ECMO 血流量，CRRT 報(bào)警解除，保證了雙系統(tǒng)正常平穩(wěn)運(yùn)行。

3 小結(jié)

隨著ECMO 技術(shù)的推廣和成熟，其適應(yīng)癥也越來越廣泛，采用ECMO 聯(lián)合CRRT 治療嚴(yán)重創(chuàng)傷所致創(chuàng)傷性失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征，為患者接受手術(shù)提供了機(jī)會(huì)和保障。在患者ECMO 治療期間，把握好創(chuàng)傷與抗凝之間的矛盾關(guān)系，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)凝血功能，合理調(diào)整肝素化水平，是治療和護(hù)理的難點(diǎn)與重點(diǎn)；多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)過程中，由于胸骨及肋骨解剖部位與ECMO 置管引血及回血血管即上、下腔靜脈臨近，骨折部位固定過程中對(duì)上下腔靜脈的壓迫對(duì)ECMO 流量造成較大影響，應(yīng)根據(jù)血流量減慢轉(zhuǎn)速，維持轉(zhuǎn)速與當(dāng)前血流量相匹配，避免引血管腔負(fù)壓過高，產(chǎn)生真空。在日后的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者ECMO 支持治療過程中要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高ECMO 護(hù)理救治水平，保障患者的治療護(hù)理安全。