丁乾容，張曉卓，趙利燦，劉歡，劉逸文，田永明

（四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/華西護(hù)理學(xué)院，四川成都，610041）

困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）是指因?yàn)槎喾N因素，如患者肢體肥胖、肢體局部腫脹、血管反復(fù)穿刺、靜脈使用高滲液、刺激性藥物等，使患者的血管無法直視或觸摸不到充盈的靜脈，而造成臨床護(hù)士在建立靜脈通路時出現(xiàn)穿刺困難的狀態(tài)［1-2］，且穿刺失敗次數(shù)≥3 次的情況［1，3-4］。2008 年YEN 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，DIVA 發(fā)生率為32.8%。DIVA帶來的反復(fù)靜脈穿刺會增加血管藥物外滲、靜脈炎、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，并增加患者痛苦及護(hù)士工作量，打擊護(hù)士工作信心［6］。研究顯示［7］，12%的患者需要2 次嘗試才能成功建立靜脈通路，而4%和3%的患者分別需要3 次和4 次及以上的穿刺來建立靜脈通路。穿刺前有效識別DIVA 對于降低反復(fù)靜脈穿刺，提高穿刺成功率有重要意義。困難靜脈量表是識別DIVA、降低反復(fù)穿刺率的有效工具［5］，可協(xié)助臨床護(hù)理人員對困難靜脈進(jìn)行評估和判斷，并根據(jù)DIVA 評分等級選擇超聲等可視化輔助工具，提高第一次穿刺成功率［4］。目前，國內(nèi)外鮮有困難靜脈評估量表的綜述，2017 年錢海興等［3］僅介紹國外常用的DIVA 評估量表及評分內(nèi)容。本研究通過Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方等搜索關(guān)鍵詞DIVA、困難靜脈評估量表、困難靜脈通路等，本文對不同年齡、?？艱IVA 量表及其研究方法和臨床應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)士靜脈通路管理提供參考依據(jù)。

1 DIVA評估量表研制的意義

靜脈穿刺是患者靜脈輸液治療最主要的給藥途徑，部分患者由于水腫、肥胖、合并慢性疾病、長期住院、化療藥物使用等原因?qū)е蚂o脈穿刺一次性成功率較低。研究顯示，成人［3-4，8-9］和兒童［5-6］首次外周靜脈穿刺嘗試失敗率可高達(dá)12%～35%和22%～54%。國內(nèi)外多項(xiàng)研究［3，10-13］認(rèn)為，穿刺困難受患者年齡、BMI、是否輸注化療藥物、操作者技術(shù)等影響。國外1項(xiàng)對平均年齡為63 歲的763 例患者的研究顯示［10］，靜脈穿刺失敗的原因包括：是否進(jìn)行放化療治療、靜脈的能見度、充盈靜脈是否可捫及等。此外，多個學(xué)者也對困難靜脈穿刺的風(fēng)險預(yù)測因子進(jìn)行了研究［5-6，14-18］，結(jié)果顯示，患者因素、穿刺者因素、穿刺工具的選擇為困難靜脈穿刺的主要影響因素，其中患者因素主要包括性別、年齡、體重、身高、身體狀況、種族、吸煙、心臟病、血管疾病、化療、凝血指標(biāo)、低血容量、穿刺點(diǎn)局部、靜脈直徑、靜脈走向、靜脈瓣、躁動、配合度等。如若多項(xiàng)困難靜脈的風(fēng)險因素在同一位患者身上疊加，則會明顯增加靜脈穿刺失敗率。因此，若在穿刺前采取有效的工具評估患者的穿刺風(fēng)險，并根據(jù)其穿刺風(fēng)險選擇合適有效的穿刺方式或輔助工具，最大程度減少反復(fù)穿刺和無效穿刺。由此，根據(jù)DIVA 形成因素去研發(fā)困難靜脈評估量表，可為制定合適的靜脈通路穿刺方案提供依據(jù)。

2 DIVA評估量表的應(yīng)用進(jìn)展

國外研究者通過臨床實(shí)踐，研制出不同年齡和不同?？剖褂玫腄IVA 評估工具，如兒童DIVA 工具［5，17］、成年人DIVA 評估工具［15，19］以及成人?？艱IVA評估工具［16，20-21］，并將DIVA 評估工具應(yīng)用于臨床工作中，量化穿刺難易程度，規(guī)范血管通路的管理。目前，國內(nèi)采用DIVA 評估工具進(jìn)行不同年齡患者血管通路管理的研究較少。

2.1 兒童DIVA量表

2.1.1 四變量兒童DIVA量表 2008年國外學(xué)者YEN等［5］采用前瞻性隊(duì)列研究，對615例平均年齡為7.2歲的急診患兒進(jìn)行困難靜脈的評估，制定了四變量兒童DIVA量表。研究者從靜脈可視度、靜脈觸感、年齡、有無早產(chǎn)史4個方面進(jìn)行評分，扎止血帶后靜脈不可視則為2分，可視為0分，無靜脈觸感為2分，有靜脈觸感為0分，年齡≥3歲者為0分，1～2歲者為1分，＜1歲者為3分，有早產(chǎn)史為3分，無則為0分，評分分值為0～10分，評分越高者，其第1次穿刺失敗率越高，該量表ROC曲線下面積為0.67。研究顯示［10］，當(dāng)DIVA評分≥4分時，其穿刺失敗率增加50%。研究者穿刺前采用該量表評估靜脈穿刺的困難程度，可提前告知兒童家長穿刺失敗的幾率，減輕患兒家屬緊張、焦慮等不良情緒。由于該研究并未納入所有年齡和不同專科的患兒，如新生兒、神經(jīng)系統(tǒng)患兒、外科患兒等，存在一定的局限性，也未進(jìn)行信度、效度驗(yàn)證，故未廣泛應(yīng)用于臨床。

2.1.2 三變量兒童DIVA量表 2011年學(xué)者RIKER等［17］對YEN等［5］開發(fā)的四變量兒童DIVA評估工具進(jìn)行了改進(jìn)，該研究選取366例平均年齡為5.6歲的急診患兒作為研究對象，制定了一個更為簡單的三變量評估工具，即從靜脈的可視度、靜脈觸感及年齡三方面進(jìn)行評分，扎止血帶后靜脈不可視為2分，可視為0分，無靜脈觸感為2分，有靜脈觸感為0分，年齡＜1歲為3分，1～2歲為1分，≥3歲為0分，評分越高，其第1次穿刺失敗率越高。該三變量工具與四變量工具對比后發(fā)現(xiàn)，DIVA≥4分者，穿刺失敗率仍會增加50%，為兒科靜脈穿刺者提供了一個更為簡便的DIVA評估工具。該工具的ROC曲線下面積為0.72，但也未進(jìn)行信度、效度驗(yàn)證，且該研究中的對象局限于兒科急診患者，早產(chǎn)史或新生兒ICU住院患者樣本量較小，未來可進(jìn)一步探索。2023年，國內(nèi)劉曉通等［22］對該量表進(jìn)行了漢化和驗(yàn)證，其選取了374例患兒作為研究對象，隨著DIVA評分由0分遞增至6分，對應(yīng)患兒的首次靜脈穿刺成功率由92.9%下降至54.5%（DIVA評分越高，首次穿刺失敗率越高）。該研究與RIKER等［17］研究結(jié)果較為一致，指導(dǎo)臨床護(hù)士在對患兒進(jìn)行評估時，若DIVA評分≥4分時，需要對外周靜脈穿刺過程進(jìn)行干預(yù)，以減少可預(yù)見的穿刺失敗，但該研究也未報(bào)道其信度、效度，未來可進(jìn)一步深入研究。

2.2 成人DIVA量表

2.2.1 A-DIVA量表 2016年VAN LOON等［15］學(xué)者在荷蘭1所醫(yī)院的麻醉科進(jìn)行了成人DIVA量表建立的相關(guān)研究。該項(xiàng)前瞻性的觀察性隊(duì)列研究納入了1 063例18歲及以上的外科手術(shù)患者，研究者依據(jù)兒童DIVA量表的思路，采用單因素Logistic回歸分析選定16個篩選變量（美國麻醉學(xué)會分級、身高、體重、BMI、外科手術(shù)非計(jì)劃外指征、術(shù)前禁食、扎止血帶后靜脈的觸感、扎止血帶后靜脈的可視性、困難靜脈穿刺史、扎止血帶后靜脈直徑≤ 2mm、患者外周靜脈穿刺的優(yōu)勢側(cè)、靜脈導(dǎo)管的直徑、穿刺部位、血管病史、術(shù)前低血容量和腎功能不全），最終確定5個與首次嘗試靜脈穿刺失敗的相關(guān)危險因素：靶靜脈的可觸及性、靶靜脈的可見性、困難穿刺病史、外科手術(shù)非計(jì)劃指征、靜脈直徑≤ 2mm。評分標(biāo)準(zhǔn)為扎止血帶靜脈可視0分，不可視1分；有觸感0分，無觸感1分；有靜脈穿刺困難史1分，無0分；有手術(shù)非計(jì)劃指征為1分，無為0分；靜脈直徑≤2 mm 1分，＞2 mm 0分，根據(jù)評分進(jìn)行穿刺風(fēng)險分組：低風(fēng)險組0～1分，中風(fēng)險組2～3分，高分險組≥4分。其評分越高則靜脈穿刺困難風(fēng)險越高。然而該研究沒有對A-DIVA量表進(jìn)行信度、效度驗(yàn)證，ROC曲線下面積為0.89。將A-DIVA量表應(yīng)用于患者，可提高護(hù)士識別靜脈穿刺困難的程度，以便選擇更為合適的方式進(jìn)行穿刺，提高一次性穿刺成功率。但該量表主要基于手術(shù)患者建立，若想應(yīng)用于所有專科的成人患者，其評估因素的廣泛性和適用性尚需要進(jìn)一步研究。

2.2.2 改良A-DIVA量表 VAN LOON等［19］2017年1月至2018年5月采用多中心研究對荷蘭5家醫(yī)院的住院患者和門診患者進(jìn)行了研究，納入3 587例年齡≥18歲的患者。其在A-DIVA量表［15］的5個危險因素（靶靜脈的可觸及性、靶靜脈的可見性、困難穿刺病史、外科手術(shù)非計(jì)劃指征、靜脈直徑≤2mm）進(jìn)行了修改，采用單因素Logistic回歸分析納入21變量進(jìn)行Logistic回歸分析（性別、年齡、體重、身高、美國麻醉學(xué)會分級、種族、吸煙史、心臟疾病、血管疾病、化療、血液狀態(tài)、低血容量、穿刺史、穿刺的位置、穿刺優(yōu)勢側(cè)、靜脈導(dǎo)管的大小、靜脈穿刺失敗史、醫(yī)生對困難靜脈穿刺的期望、靜脈直徑、是否可以通過觸診識別合適的靜脈和血管是否可視）。A-DIVA量表最終明確了5個危險因素：靜脈穿刺困難史、操作者預(yù)期穿刺困難或首次穿刺失敗、靜脈無法觸及、使用壓脈帶后仍無法觸及、靶靜脈直徑＜3mm，每個危險因素計(jì)1分，改良A-DIVA量表得分越高靜脈穿刺的困難風(fēng)險越大。A-DIVA量表將穿刺困難風(fēng)險分為低風(fēng)險組（0～1分），中風(fēng)險組（2～3分）和高風(fēng)險組（≥4分），其內(nèi)部驗(yàn)證ROC曲線下面積為0.96，外部驗(yàn)證ROC曲線下面積為0.97，具有較好的臨床實(shí)用性。采用改良A-DIVA量表預(yù)測成人靜脈通路困難的可能性，讓臨床護(hù)士根據(jù)血管難易程度，選擇穿刺輔助工具或更換更有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，提高穿刺成功率。該工具由于基于住院患者和門診患者建立，更適合內(nèi)科或非手術(shù)患者，但后續(xù)相關(guān)研究少。

2.2.3 成人?？苹颊逥IVA量表

2.2.3.1 DIVA-CP量表 PAGNUTTI等［16］通過2個階段研制了癌癥患者困難靜脈通路的DIVA-CP量表。2011年至2012年其經(jīng)過專家組討論、文獻(xiàn)綜述及臨床經(jīng)驗(yàn)確定了16個與癌癥患者相關(guān)的預(yù)測變量，并于2013年開始將接受單周化療年齡≥18歲的260例患者納入臨床研究，通過分析制定了4個變量因素的DIVA-CP量表，并于2016年發(fā)表。DIVA-CP量表的評估內(nèi)容包括4個方面10個評分項(xiàng)目，具體為：首選靜脈的可得性（包括靜脈不可觸和或不可視、血管直徑小、前臂血管不可用）、靜脈脆弱性（包括靜脈硬化、靜脈炎、化療治療、反復(fù)穿刺史）、穿刺過程中遇到的困難（包括靜脈彎曲或靜脈滑動）、重復(fù)暴露（包括治療時間≥6個月、反復(fù)穿刺史）。每個項(xiàng)目評估為“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，評分越高靜脈穿刺越難，則需要臨床專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的穿刺護(hù)士進(jìn)行穿刺或行中心靜脈置管或選擇超聲等可視化輔助工具，以提高穿刺成功率和減少對外周靜脈的損傷。該評估工具為醫(yī)療人員對經(jīng)外周靜脈化療的腫瘤患者靜脈通路管理提供了依據(jù)。該量表信度良好，但研究中并未進(jìn)行效度驗(yàn)證，相關(guān)研究也報(bào)道較少，需要進(jìn)一步評估與驗(yàn)證其適用性。

2.2.3.2 A-DICAVE量表 LAIA等［20］針對成人急診患者制定了困難靜脈通路量表A-DICAVE量表。于2016年通過對392例急診患者的前瞻性觀察研究得到初步因素，然后采用Delphi法進(jìn)行專家咨詢，最終建立了A-DICAVE量表。A-DICAVE量表的評估內(nèi)容為靜脈可見性、靜脈可觸及性及穿刺困難三方面，靜脈可見為0分，幾乎不可見1分，不可見2分；靜脈可觸及0分，幾乎無法觸及1分，無法觸及2分；無穿刺困難史0分，有穿刺困難史1分，評分越高穿刺失敗率越高。該量表具有較好的信度、效度，預(yù)測的敏感性和特異性分別為93.75%和78.99%，Cronbachα系數(shù)為0.81，Kappa系數(shù)為0.75。然而，急診患者病種多樣，年齡跨度大，靜脈輸液治療療程和靜脈通路需求不同，其為急診患者困難靜脈通路評估提供了一個有效測評工具，但目前國內(nèi)外尚無相關(guān)量表應(yīng)用的報(bào)道，未來可進(jìn)一步驗(yàn)證該量表的臨床實(shí)用性和廣泛性。

2.2.3.3 EA-DIVA量表 CIVETTA等［21］制定的EADIVA量表是一個評估擇期或緊急手術(shù)患者靜脈置管難易程度的量表。該研究于2015年至2016年采用單中心觀察性研究，在成人外科患者中進(jìn)行，納入1 006例患者，其中對照組607例，試驗(yàn)組399例，并于2019年發(fā)表。研究顯示，127例患者（12.6%）存在外周靜脈建立困難。EA-DIVA量表包含外周靜脈穿刺困難史（有3分，無0分）、血管衰竭史（使用過化療藥物或刺激性藥物等使血管衰竭2分，無0分）、凝血障礙或使用抗凝藥物（正在使用1分，未使用0分）、神經(jīng)血管疾?。ㄓ?分，無0分）、皮膚臨床檢查（皮膚深色、厚或過薄1分，無0分）、BMI＞25（大于1分，小于0分）、血管觸及性和能見度（血管無法觸及或不可見或滑動2分，無0分）、單側(cè)應(yīng)用（單側(cè)可用1分、雙側(cè)可用0分），評分為0～12分，以8分作為分界點(diǎn)，可以明確區(qū)分穿刺容易和困難的患者血管，針對性地選擇穿刺者和輔助穿刺的工具，減少與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。該量表通過外部和內(nèi)部驗(yàn)證，敏感性為85.5%，特異性為89.2%，ROC曲線下面積為0.94。該量表的臨床適用性較好，但國內(nèi)暫無該量表的臨床應(yīng)用報(bào)道。后續(xù)可根據(jù)不同手術(shù)級別、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行更大樣本量的適用性研究。

3 小結(jié)

綜上所述，不同DIVA 量表的臨床實(shí)踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，DIVA 評估表可在靜脈穿刺前進(jìn)行有效評估，篩查和區(qū)分困難靜脈和非困難靜脈，為臨床選擇不同的穿刺方案，避免盲目穿刺和反復(fù)穿刺帶來的傷害。早期DIVA 量表大多針對外科或手術(shù)患者制定，近年來也有針對兒童、急診成人患者和癌癥?？苹颊叩难芯?，但部分量表的信度、效度并未進(jìn)行外部驗(yàn)證，DIVA 量表的臨床適用性需要進(jìn)一步研究。此外，目前DIVA 評估量表均為國外研究成果，國內(nèi)較少有使用DIVA 評估量表進(jìn)行臨床干預(yù)的研究。在今后的研究中，研究者可參照已有DIVA 評估量表的內(nèi)容，借鑒國外靜脈通路的管理思路和管理模式，結(jié)合臨床患者個體差異性、疾病多樣化和病情復(fù)雜性等，建立更為便利、準(zhǔn)確和完善的困難靜脈評估體系。由于現(xiàn)有研究結(jié)果限制，本文僅對不同年齡層次的DIVA 量表開發(fā)及應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，部分量表的臨床科學(xué)性和臨床適用性尚不明確，故無法做出有效推薦。期待未來在不同病種、不同年齡層級、不同?？祁I(lǐng)域有更完善的研究報(bào)道。