楊柳，錢靜，楊麗娟，薛芳，姜夢凡，高瑾，李金芝

（1蚌埠醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽蚌埠，233030；2蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，安徽蚌埠，233000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指女性在妊娠前血糖正常，妊娠期間發(fā)生糖代謝異常的疾病。全球妊娠期糖尿病患病率為9.3%～25.5%［1-2］。妊娠期糖尿病不僅會使母體產(chǎn)后患2 型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險上升，而且會增加其子代未來出現(xiàn)肥胖、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病和2 型糖尿病的風(fēng)險，嚴重危害母嬰健康［3-4］。雖然妊娠期糖尿病通常在分娩后消退，但是隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活質(zhì)量不斷提高，產(chǎn)褥期營養(yǎng)過剩、缺乏體力鍛煉，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率不斷上升，嚴重影響產(chǎn)婦身心健康。目前，我國對妊娠期糖尿病的研究主要集中于孕期管理［1-2，4］，而產(chǎn)后血糖隨訪研究相對較少，缺乏針對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪的高質(zhì)量證據(jù)。因此，本研究對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪的相關(guān)研究進行總結(jié)歸納，形成最佳證據(jù)，為制定科學(xué)、規(guī)范、可行的妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪方案提供循證依據(jù)。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)循證護理中心審核，項目注冊號為ES20231635。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

本研究按照PIPOST 模式將“如何對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后進行隨訪”的問題轉(zhuǎn)化為循證問題［5］。P（population）指主要研究對象：妊娠期糖尿病產(chǎn)婦；I（intervention）指干預(yù)方法：進行產(chǎn)后隨訪、產(chǎn)后管理；P（professional）指應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：臨床護士、社區(qū)護士；O（outcome）指結(jié)局：產(chǎn)后隨訪率、產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生、產(chǎn)后心血管疾病的發(fā)生；S（setting）指場所或者環(huán)境：醫(yī)院、社區(qū)；T（type of evidence，）指證據(jù)類型：指南、共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)和臨床決策。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為妊娠期糖尿病產(chǎn)婦；②研究內(nèi)容為妊娠期糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪；③證據(jù)類型為指南、共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)和臨床決策等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議論文、報紙、專利文獻；②質(zhì)量評價較低的文獻。

1.3 文獻檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型［6］，中文以“妊娠期糖尿病/妊娠期高血糖/孕期高血糖/GDM”“產(chǎn)后隨訪/產(chǎn)后管理”“臨床指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/臨床決策”等為關(guān)鍵詞；英文以“gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/diabetes during pregnancy/GDM”、“postpart* follow-up/ postpartum management”、“guideline/systematic review/consensus/evidence summari*/clinical decision”等為關(guān)鍵詞，檢索BMJ Best Practice，UpToDate，喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫（Joanna Briggs Institute，JBI），國際指南協(xié)作網(wǎng)，英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），美國糖尿病協(xié)會網(wǎng)站，臨床指南-臨床診療指南-醫(yī)脈通，Cochrane Library，荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Embase），OVID 醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫，PubMed，Web of Science，泉方本地PubMed，中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索與妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后血糖隨訪有關(guān)的所有文獻，檢索時限為建庫至2023 年7 月。

1.4 文獻的質(zhì)量評價

指南評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）評價工具進行質(zhì)量評價［7］。系統(tǒng)評價、專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心文獻相應(yīng)質(zhì)量評價工具［8］進行質(zhì)量評價。臨床決策的質(zhì)量評價追溯原始文獻并根據(jù)文獻類型選擇JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評價工具進行評價。納入文獻由2 名通過循證護理研討班培訓(xùn)的具有資質(zhì)的研究者獨立進行質(zhì)量評價，當(dāng)評價意見存在沖突時協(xié)商討論，必要時與第3 名通過循證護理培訓(xùn)并獲得澳大利亞JBI循證培訓(xùn)資格證者裁決，當(dāng)證據(jù)沖突時，按循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表、權(quán)威文獻優(yōu)先原則選取。

1.5 證據(jù)匯總和證據(jù)分級

采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）［9］對納入的證據(jù)進行分級，并把指南本身的分級考慮在內(nèi)。證據(jù)等級分為5 級，由高級到低級依次為1 級、2 級、3 級、4 級、5 級。推薦強度分為A 級或B 級。證據(jù)等級評定由2 名研究者獨立完成，評價意見不一致時，則與第3 名資質(zhì)較高的研究者商議評定，并以指南、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的文獻優(yōu)先的原則達成一致結(jié)論。證據(jù)推薦強度由臨床護理專家和教育專家組成的循證專家團隊進行評定。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初步檢索文獻1 851 篇，包括601 篇中文文獻，1 250 篇英文文獻。通過逐層篩選剔除重復(fù)文獻433 篇，通過閱讀題目和摘要剔除與主題無關(guān)的文獻1 375 篇，閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻34篇。最終本研究共納入文獻9 篇［10-18］，包括臨床實踐指南5 篇［10-14］、專家共識1 篇［15］、證據(jù)總結(jié)1 篇［16］、臨床決策1 篇［17］和系統(tǒng)評價1 篇［18］，文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果圖

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。由表2可見，共納入指南5篇［10-14］，推薦意見3篇為A級，2篇為B級。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 納入專家共識1篇［15］，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 通過追溯原始文獻對UpToDate臨床決策［17］進行質(zhì)量評價，得到1篇隨機對照［19］研究，除了條目4和條目5是“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)入納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 納入1篇系統(tǒng)評價［18］，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究從產(chǎn)后血糖隨訪、生活方式指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)、藥物治療、健康教育5 個方面進行證據(jù)綜合，形成了17 條妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪的最佳證據(jù)，見表3。

表3 妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 產(chǎn)后血糖隨訪

經(jīng)過以上對國內(nèi)外妊娠期糖尿病患者血糖隨訪文獻的證據(jù)總結(jié)，獲得以下證據(jù)。第1 條證據(jù)適用于所有妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪，第2 條證據(jù)對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后24h 監(jiān)測時機和標(biāo)準(zhǔn)做出了推薦，第3 條、4 條證據(jù)對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后初次血糖復(fù)查時機做出推薦，并指出空腹血糖篩查存在的缺點。本研究在證據(jù)總結(jié)過程中發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病產(chǎn)后血糖監(jiān)測方式和復(fù)查時間存在差異，如中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組推薦妊娠期糖尿病產(chǎn)婦應(yīng)于產(chǎn)后4～12w 進行75g 口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），強調(diào)產(chǎn)后早期復(fù)查有利于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖篩查率，并且能夠早期發(fā)現(xiàn)血糖異常并及時進行干預(yù)，預(yù)防或者延緩疾病的發(fā)生；加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會則推薦妊娠期糖尿病患者應(yīng)在產(chǎn)后6w～6個月行75g OGTT，延長了產(chǎn)后血糖篩查的時間，在此時間段內(nèi)醫(yī)院和社區(qū)能夠有充足的時間對產(chǎn)婦產(chǎn)后進行干預(yù)和管理，也可進行多輪產(chǎn)后篩查提醒；英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所推薦產(chǎn)后6～13w 進行空腹血糖檢測，但是有研究顯示［20］，只檢測空腹血糖，可能會導(dǎo)致38%的患者被漏診。各國指南對妊娠期糖尿病產(chǎn)后血糖復(fù)查時間、血糖檢測方式雖然存在一定的差異，但是及早進行血糖篩查、提高妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪率有助于早期發(fā)現(xiàn)異常。75g OGTT 不僅能夠檢測患者產(chǎn)后是否發(fā)展成2 型糖尿病，并且還能夠及時發(fā)現(xiàn)糖耐量異常、早期治療預(yù)防病情進一步進展，也是目前國內(nèi)外最為推薦的產(chǎn)后血糖篩查方式。本研究根據(jù)高質(zhì)量文獻、最新發(fā)表文獻優(yōu)先原則，推薦產(chǎn)后4～12w進行75g OGTT。

3.2 生活方式指導(dǎo)

第5 條證據(jù)指出，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出現(xiàn)血糖異常，應(yīng)及時采取飲食和運動等生活方式，延緩疾病進展、防止發(fā)生2 型糖尿病。第6 條證據(jù)對產(chǎn)后飲食和運動進行了推薦，對于妊娠期糖尿病患者，建議產(chǎn)后低脂低糖飲食，補充維生素D，維生素D 可以促進胰島素分泌，提高人體對胰島素的敏感性，從而改善血糖水平［21］。在妊娠期補充肌醇，不僅可以降低妊娠期糖尿病的發(fā)生率，而且還可以降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生［22］。指南［10，13-14］指出，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦每日進行超過30min 中等強度的運動鍛煉，并且體重超重的女性應(yīng)通過控制飲食、加強鍛煉減輕體重以降低產(chǎn)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)常性的體力運動鍛煉不僅能夠增強骨骼肌質(zhì)量而且還能夠防止孕期體重增長過速，提高組織對胰島素的敏感性，降低妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險［23］。第8 條證據(jù)表明，有妊娠期糖尿病史的女性避免吸煙和飲酒、進行健康飲食、養(yǎng)成健康的生活方式能夠使妊娠期糖尿病發(fā)生率降低41%［24］。美國1 項糖尿病預(yù)防計劃研究顯示［25］，對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后進行健康生活方式干預(yù)，10 年內(nèi)可將2 型糖尿病的發(fā)病率降低35%。因此，應(yīng)積極對妊娠期糖尿病患者進行產(chǎn)后生活方式指導(dǎo)，促進其合理飲食，規(guī)律運動，以降低其產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 母乳喂養(yǎng)

世界衛(wèi)生組織指出母乳是哺育嬰兒最佳的食物，可以降低嬰兒的患病率、有利于嬰兒智力發(fā)育，并且有助于母體健康。第9 條、第10 條、第11 條證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)有利于預(yù)防妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后發(fā)生2 型糖尿病，在進行母乳喂養(yǎng)的過程中應(yīng)注意母體血糖情況防止低血糖的發(fā)生。因此，在今后的臨床工作中醫(yī)護人員應(yīng)對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)的健康教育，提高母乳喂養(yǎng)成功率，從而促進母嬰健康。

3.4 藥物治療

第12 條、第13 條證據(jù)分別對需要胰島素治療和不需要胰島素治療的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦進行生活方式和藥物治療的指導(dǎo)，并根據(jù)其血糖監(jiān)測結(jié)果進行相應(yīng)的處理和健康教育，以減少對母嬰健康的影響。綜上，藥物治療是妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪的重要內(nèi)容，醫(yī)護人員應(yīng)對患者孕期以及產(chǎn)后進行相關(guān)的健康宣教，提高其藥物治療意識。

3.5 健康教育

現(xiàn)有研究顯示［26］，妊娠期糖尿病史女性再次妊娠發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險要比正常女性高近10 倍。第14 條、第15 條證據(jù)指出，產(chǎn)后避孕和孕前護理等的健康教育能有效預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生。研究表明［27］，應(yīng)對妊娠期糖尿病患者進行多種形式的健康教育，以降低其不良情緒，促進身心健康。第16 條和第17 條證據(jù)指出，應(yīng)建立多學(xué)科產(chǎn)后隨訪工作并推薦每1～2 年對有糖尿病危險因素的女性進行血糖篩查。因此，我國的社區(qū)醫(yī)院和婦幼保健機構(gòu)應(yīng)加強和完善對妊娠期糖尿病患者的產(chǎn)后隨訪工作，為其提供孕前咨詢、健康生活方式指導(dǎo)、產(chǎn)后避孕和血糖篩查等服務(wù)，以降低其產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生。

4 結(jié)論

妊娠期糖尿病目前研究主要集中在孕期和分娩，對妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪研究較少，缺乏科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的產(chǎn)后隨訪方案。因此，本研究對妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪進行最佳證據(jù)總結(jié)，以期為今后臨床和社區(qū)隨訪管理妊娠期糖尿病史女性提供理論依據(jù)。此外，在證據(jù)總結(jié)過程中發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪健康教育證據(jù)較少，缺乏不同形式產(chǎn)后隨訪的健康教育。因此，在今后的研究中，可以基于相關(guān)理論對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后進行隨訪教育，同時對臨床以及社區(qū)醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓(xùn)，建立健全產(chǎn)后隨訪體系，提高產(chǎn)后隨訪率，促進母嬰健康。