費迎春，黃利娥，邵君麗，趙納

（中山大學附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東廣州，510080）

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是國外學者NIEDERHUBER 等［1］于1982 年首次提出，由港座和靜脈導管系統(tǒng)組成。其是一種可反復穿刺使用的全植入式血管通路裝置，可間歇性或長期使用［2］。由于其具有血管并發(fā)癥少、導管移位和局部感染發(fā)生率低、使用時間長且活動更安心等優(yōu)點，目前在臨床上已得到廣泛應用［3-4］，尤其是需長期開展化療的腫瘤患者［2，5］。輸液港植入術后常見并發(fā)癥包括導管相關性血栓、導管阻塞、藥物外滲、導管斷裂或破裂等［2，6-7］，其中導管斷裂是輸液港植入術后最嚴重的并發(fā)癥［8］。國內報道顯示，經頸內靜脈穿刺植入輸液港斷裂是臨床罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.33%～0.48%［9-11］，略低于國外報道的1.2%～2.1%［12-13］。但一旦發(fā)生輸液港體內導管斷裂若不及時處理，斷裂的導管可順血流進入腔靜脈、右心房、右心室及肺動脈，導致血栓形成、肺動脈栓塞、心律失常，甚至危及生命［8-9］。因此，在輸液港的使用過程中，早期識別導管斷裂并及時處理具有重要的意義。目前，國內關于輸液港斷裂的研究多集中于成年乳腺癌患者［9，11］，而對兒童輸液港導管斷裂的報道尚較少，其主要是對兒童中心靜脈導管斷裂的案例斷裂后影像學處理的描述［14-15］。此外，與成人相比，兒童缺乏自我安全管理能力，其輸液港相關并發(fā)癥的發(fā)生率高達40.7%［16］。2011 年3 月—2023 年1 月本科室共收治4 例由右側頸內靜脈植入發(fā)生輸液港導管體內斷裂患兒，發(fā)現(xiàn)后進行原因分析，并行輸液港拔除后康復，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011 年3 月—2023 年1 月本科室共植入應用輸液港319 例，其中4 例患兒發(fā)生導管斷裂，發(fā)生率為1.3%。男3 例，女1 例，年齡3～9 歲，平均（5.9±3.9）歲，輸液港植入術后至發(fā)現(xiàn)體內導管斷裂時間為13～40 個月，平均（31.5±21.8）個月。

1.2 疾病資料

①病例1，女，3 歲8 個月，診斷為先天性全結腸型巨結腸，于2013 年3 月行經右側頸內靜脈輸液港植入術。2015 年4 月在本科室行術前輸液治療時發(fā)現(xiàn)患兒頸部輸液港位置腫脹，胸片結果提示，右側輸液港末端位于胸7 椎體下緣水平。②病例2，男，5 歲，診斷為肝母細胞瘤，于2018 年4 月行經右側頸內靜脈輸液港植入術。2021 年8 月因輸液港堵塞入院，當時輸液港回抽無回血，注入1mL 生理鹽水有阻力，且右側頸部軟組織出現(xiàn)疼痛、局部腫脹，觸摸皮下隧道，導管可觸及無中斷。胸片結果提示，輸液港位置、走行無明顯異常。③病例3，男，9 歲，診斷為胸椎嗜酸性肉芽腫，于2018 年12 月行經右側頸內靜脈輸液港植入術。2022 年2 月在外院輸液港維護時發(fā)現(xiàn)輸液港堵塞，胸片結果提示，右側輸液港導管中段不連續(xù)，末端平右側鎖骨內側1/3 處；頸部血管成像報告：右側輸液港于右側頸中部進入頸內靜脈處中斷、分離，輸液港殘端走行于右側頸內靜脈-鎖骨下靜脈內。④病例4，男，6 歲，診斷為雙側腎母細胞瘤，于2020 年10 月行經右側頸內靜脈輸液港植入術。2021 年11 月在本院門診行輸液港維護時發(fā)現(xiàn)回抽無回血，注入1mL 生理鹽水有阻力，且右側頸部軟組織出現(xiàn)疼痛、局部腫脹；觸摸皮下隧道內導管未能觸及，家屬拒絕行相關檢查及處理。2022 年3 月患兒胸片結果提示輸液港導管斷裂，且導管斷裂后發(fā)生移位，沿右心房-右肺動脈-右下肺動脈移位。非治療期間，4 例患兒均每4w 進行1 次導管維護。

1.3 輸液港置入方法

4 例患兒均通過右側頸內靜脈穿刺植入輸液港，采用Celsite Babyport?4.5F 植入式靜脈輸液港（貝朗醫(yī)療法國有限公司生產），手術均在手術室進行，術前由監(jiān)護人簽署手術知情同意書。

1.4 斷裂輸液港的處理方法

4 例患兒斷裂輸液港均經手術完整取出。根據(jù)術前影像學資料的提示，病例1 和病例2 術后因化療尚未結束，行輸液港拔除術，再次行輸液港植入術；病例3 和病例4 經股靜脈介入行捕撈手術，將輸液港殘端導管取出。

1.5 結果

手術證實，病例1 導管斷裂位置距離港座6cm，斷裂的導管未發(fā)生移位；病例2 在距離港座7cm 處發(fā)現(xiàn)導管存在平行于血管走向的線狀裂紋，外觀完整無斷裂，推注液體時可見裂紋處有液體溢出；病例3 導管斷裂位置距離港座11cm，斷裂的導管未發(fā)生移位；病例4 導管斷裂位置距離港座1cm 處，且斷裂后的導管沿右心房-右肺動脈-右下肺動脈發(fā)生移位。病例1、2、4 因原發(fā)病繼續(xù)住院治療，病例3 行輸液港拔除術后第2 天出院。

2 討論

導管斷裂或破裂是輸液港臨床維護及使用過程的嚴重并發(fā)癥，本組發(fā)生率為1.3%，高于國內報道的0.33%～0.48%［9-11］，與國外報道1.2%～2.1%［12-13］基本一致。如何識別斷裂的輸液港，對保證患兒輸液港安全具有重要意義。本組4 例患兒中，除病例2輸液港導管破裂發(fā)生在皮下隧道部分外，其余3 例輸液港導管斷裂均發(fā)生在靜脈內部分，這一結果與以往研究相符［17-18］，輸液港導管斷裂發(fā)生部位主要為以下幾個位置：輸液港底座-導管連接部分、皮下隧道部分、導管進入靜脈部位、靜脈內部分。

2.1 導管發(fā)生斷裂的原因

導管發(fā)生斷裂的原因：①夾閉綜合征（pinch-off syndrome）發(fā)生機制為導管經鎖骨下靜脈穿刺置管時進入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓產生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴重時導致導管破損或斷裂［11］，本組患兒未發(fā)生；②手術操作粗暴，血管鉗對導管或導管鎖鉗夾的因素，導致港鎖或導管受損易于發(fā)生折斷；③導管自身原因，目前，應用的輸液港大多為硅膠材質，植入體內時間較長，導管出現(xiàn)老化、抗牽拉能力減低導致斷裂［10-11］；④不恰當使用導致導管內高壓，如盲目暴力沖管回抽無回血或推注阻力大時，不應強行沖洗，若壓力過大可能會導致導管斷裂［2］；⑤頭頸部及上肢的劇烈活動/運動，上肢肌群聯(lián)動港座及導管相對移位，繼發(fā)引起導管磨損或斷裂［12］；⑦外傷/創(chuàng)傷，如車禍時車輪碾壓頸部及胸部，致使導管斷裂［12］；⑧其他因素：胸腔壓力增大，例如頻繁咳嗽、嘔吐等，頸部肌張力增高，肌肉牽扯擠壓導管導致斷裂［12］。在本組病例中，病例1置入輸液港后家屬定期行輸液港維護，置港2 年后發(fā)現(xiàn)輸液港使用異常，胸部X 片顯示輸液港發(fā)生斷裂。分析原因，可能與患兒家屬每日在家給予患兒行回流洗腸過程中，患兒胸頸部活動過多，導致導管斷裂有關。病例2 在當?shù)蒯t(yī)院經輸液港采血后發(fā)現(xiàn)堵塞，分析原因可能與護士操作時盲目暴力沖管，未規(guī)范維護及使用輸液港有關，后經證實頸部皮下隧道內導管出現(xiàn)縱行線狀裂痕。病例3 在置入輸液港39 個月后發(fā)現(xiàn)輸液港斷裂，與患兒治療結束帶港期間，每天進行籃球運動，最長一天達6h 有關。病例4在門診進行輸液港維護時，發(fā)現(xiàn)輸液港異常，但其父親拒絕檢查及治療。3 個月后患兒出現(xiàn)病情變化，因急性腎功能衰竭進行血液透析治療，后行胸部X 片發(fā)現(xiàn)輸液港斷裂，斷端沿右心房-右肺動脈-右下肺動脈移動。追溯導管斷裂原因：患兒在化療間歇居家期間與同齡兒童玩耍打鬧，頻繁且長時間的頸部及上肢肢體運動可能導致輸液港發(fā)生斷裂，而其后行血液透析時，巨大的血流沖擊速度，最終導致導管殘端漂浮在肺動脈中。

2.2 輸液港斷裂的識別

由于輸液港植入在患者體內，多數(shù)患者在斷裂后并無特殊臨床表現(xiàn)。在臨床中，大部分是通過使用和維護過程中發(fā)現(xiàn)導管斷裂［9］。研究報道［11］，輸液港斷裂可通過以下情況識別：①在進行輸液港維護或使用過程中直角針回抽無回血，推注生理鹽水阻力大，大部分患者主訴疼痛，觀察輸液港底座周圍及隧道下局部有隆起，行胸部X 片檢查確診，但部分患者可無明顯癥狀；②部分患者主訴心臟不適，就醫(yī)發(fā)現(xiàn)斷裂導管飄浮在心臟。在臨床上，一般可通過以下3 個步驟判斷輸液港是否有明顯的異常情況。①操作前評估：觸摸皮下隧道導管的連續(xù)性，但此項檢查易受皮下脂肪厚度及導管深度的影響，如果導管斷裂出現(xiàn)在靜脈內，亦不容易發(fā)現(xiàn)。②操作中判斷：包括患兒的主訴、回抽有無回血、推注生理鹽水是否通暢及推注后輸液港底座周圍及隧道上方皮下有無腫脹等。③影像學檢查：如出現(xiàn)上述異常情況，應立即給予相應的影像學檢查進行確認。本組病例1、2、3 患兒均可在皮下隧道觸及導管，病例4 患兒未能觸及，在輸液港植入術后13個月發(fā)現(xiàn)輸液港斷裂移位，但患兒主訴無不適。因此，如何識別輸液港斷裂是臨床護士在維護及使用輸液港操作中必備技能；同時，應告知患兒及家屬避免患兒肢體過度活動，定期行胸片檢查，確定輸液港末端位置及是否有導管斷裂，不再使用的輸液港應及時取出［2］。

2.3 導管發(fā)生斷裂的預防及處理

研究顯示［5］，輸液港植入術后患者的自我管理行為較差，可能導致其并發(fā)癥的發(fā)生。如何對輸液港植入術后患兒進行全程規(guī)范化的管理，需要醫(yī)護人員、患兒及家屬的共同努力。①醫(yī)護人員：醫(yī)生在手術中規(guī)范熟練的操作是輸液港順利使用的堅實基礎；護士規(guī)范進行輸液港維護、使用等，操作嫻熟，不盲目、暴力操作。②患兒及家屬：患兒是一群特殊的群體，缺乏自我約束和保護意識。國內學者卓曉雨［16］對172例兒童完全植入式靜脈輸液港相關并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，年齡小可能是患兒并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。特別是化療結束的患兒，身體健康狀況逐漸恢復，處于留港觀察期間。由于輸液港基座位于皮下組織，對患兒生活影響不大，家長及患兒極易忽視自身處于“帶港”狀態(tài)，疏忽對輸液港的維護及保護，進行不適宜甚至危險的活動［5］。因此，做好家屬的健康宣教尤為重要。治療間歇期定期維護、居家監(jiān)測、運動管理、出現(xiàn)異常后及時就醫(yī)是全程管理密不可分的重要環(huán)節(jié)。③一旦發(fā)現(xiàn)輸液港導管斷裂，無論有無臨床癥狀，應及時處理，盡早取出，以免發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥甚至死亡［19］。④國內李麗等［10］對3 102 例女性乳腺癌患者經頸內靜脈途徑植入輸液港導管斷裂相關因素分析發(fā)現(xiàn)，置港時間是輸液港導管斷裂的危險因素，考慮原因可能與置港時間長導管老化、導管抗牽拉能力降低有關。⑤劉運江等［2］報道乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應用專家共識及技術操作指南（2017 版）推薦定期行X 線胸片檢查，定位輸液港位置以及有無導管斷裂。另外，對中低?；純?，輔助化療結束后應考慮取出輸液港；對完成輔助化療的高危患兒，術后2～3 年若無復發(fā)跡象，建議取出輸液港。

3 小結

通過對4 例兒童植入式靜脈輸液港導管發(fā)生斷裂原因進行分析，認為為了實現(xiàn)輸液港利用的最大化，靜脈輸液港安全使用需要醫(yī)生、護士、家屬及患兒的全程配合。醫(yī)生負責輸液港的置入，護士承擔著輸液港使用及維護與相關知識的健康宣教任務，家屬及患兒在完成治療后仍需不斷地進行輸液港相關知識的學習及自我管理，三者缺一不可，其是保障患兒輸液港安全使用的重要措施。值得重視的是，兒童植入式輸液港的健康教育對象主要是家屬，應綜合評估患兒的一般情況，結合家屬的文化程度、經濟情況、社會背景、家庭因素等，給予針對性的健康宣教；重視健康宣教形式的多樣化，除了傳統(tǒng)的口述、健康宣教手冊等，近幾年來的網(wǎng)絡信息（微信群、QQ 群）溝通交流，均可以強化宣教的力度以及起到提醒作用。綜上所述，使用兒童植入式靜脈輸液港治療過程，需全程做好質量控制，才能保障輸液港的安全使用。