張 淼 王 昕 王晶杰 樂舟燕

長期以來，浙江省部分山區(qū)海島縣域面臨著醫(yī)療人員不足、能力不強(qiáng)的短板[1]。醫(yī)共體模式是國家醫(yī)改的戰(zhàn)略方向[2]。“山?！碧嵘こ套鳛檎憬÷鋵?shí)國家醫(yī)共體的措施，于2021年3月底正式啟動(dòng)，集中省內(nèi)綜合實(shí)力強(qiáng)的13家三甲醫(yī)院重點(diǎn)幫扶32個(gè)山區(qū)海島縣醫(yī)院。浙大附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院“）作為其中一家三甲醫(yī)院與舟山市普陀區(qū)人民政府簽訂協(xié)議，開展對(duì)醫(yī)共體牽頭單位普陀區(qū)人民醫(yī)院的深度幫扶工作。浙江省舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院（普陀縣域病理中心）和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科簽訂了合作責(zé)任書，合作期限：2021年6月1日～2023年5月30日。每個(gè)下沉專家在基層醫(yī)院的工作時(shí)間每周不少于4個(gè)工作日。在具體幫扶規(guī)劃中，醫(yī)療衛(wèi)生“山?！碧嵘こ讨贫嗣麨椤?342X”的提升目標(biāo)：其中病理作為第二個(gè)3，三大共享中心之一，通過“深度下沉”“跨越提升”，達(dá)到幫一家、帶一片，推動(dòng)了普陀海島縣域從“縣級(jí)強(qiáng)”到“縣域強(qiáng)”的轉(zhuǎn)變。

1 實(shí)踐做法

1.1 幫扶計(jì)劃

邵逸夫醫(yī)院在幫扶期間輪流下派5位病理專家，專家結(jié)合普陀縣域病理中心實(shí)際情況及浙江省“山?！眳f(xié)作考核項(xiàng)目制定了幫扶計(jì)劃。將“山?！眳f(xié)作3個(gè)考核項(xiàng)目：開展病理診斷項(xiàng)目滿足臨床需求、病理制片優(yōu)良率及為縣域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病理診斷服務(wù)時(shí)長，進(jìn)行幫扶前（2020年）和幫扶后（2022年）的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析幫扶后的成效。

1.2 具體做法

（1）針對(duì)縣域病理中心由于診斷水平欠佳、免疫組化試劑不全、缺乏分子實(shí)驗(yàn)室等檢測(cè)手段因素對(duì)于疑難病理的診斷較為薄弱，幫扶醫(yī)院雙方簽訂《浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院遠(yuǎn)程病理診斷服務(wù)協(xié)議》。為了讓遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)更為流暢，邵逸夫醫(yī)院病理科又為普陀區(qū)搭建了“云病理中心數(shù)字化與智能化項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)”平臺(tái)，提供數(shù)字化病理[3]支持。（2）創(chuàng)建了邵逸夫醫(yī)院病理科和普陀縣域病理中心會(huì)診微信交流群，及時(shí)提供線下會(huì)診服務(wù)。（3）科研課題一直是縣域基層醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，幫扶專家結(jié)合普陀城鄉(xiāng)婦女開展“兩癌篩查”項(xiàng)目的契機(jī)，宮頸組織病理標(biāo)本充足的條件下設(shè)計(jì)課題。（4）專家每周2～4次在多頭顯微鏡下對(duì)年輕醫(yī)生帶教閱片，每月2～3次組織科內(nèi)小講課，講解最新的WHO病理診斷新進(jìn)展。規(guī)范了惡性腫瘤診斷模板，完善常見惡性腫瘤的病理分期。積極組織參與MDT（多學(xué)科）討論與會(huì)診。（5）根據(jù)“山海”協(xié)作對(duì)病理中心三大考核項(xiàng)目，調(diào)查幫扶前（2020年）項(xiàng)目數(shù)據(jù)，對(duì)每個(gè)考核項(xiàng)目深入分析原因，尋求突破。1）各位幫扶專家結(jié)合自身亞?？铺亻L及在普陀縣域病理中心可持續(xù)發(fā)展的前提下，新增了7項(xiàng)病理診斷項(xiàng)目，以進(jìn)一步滿足臨床需求。2）病理制片規(guī)范，優(yōu)良率提高。正確的病理診斷需要高質(zhì)量切片[4]。下沉專家在平時(shí)工作中發(fā)現(xiàn)普陀縣域病理中心的HE制片質(zhì)量存在不穩(wěn)定現(xiàn)象。如蘇木素和伊紅染色對(duì)比度不夠、組織脫片現(xiàn)象、細(xì)胞核漿染色模糊，導(dǎo)致切片過厚或有刀痕，造成診斷困難。這種現(xiàn)象尤其在惡性腫瘤根治標(biāo)本中尤為顯著。2020年病理中心室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)中HE切片優(yōu)良率僅為88.40%，低于90%的質(zhì)控要求。針對(duì)這一現(xiàn)狀，下沉專家召集普陀縣域病理中心全體診斷醫(yī)生和技術(shù)員召開科會(huì)，通過PDCA，展開數(shù)據(jù)收集、原因分析、設(shè)定目標(biāo)、對(duì)策實(shí)施等一系列舉措[5]。3）為縣域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短病理服務(wù)時(shí)長。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27版軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用例（%） 表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在下沉專家的指導(dǎo)下，經(jīng)過充分的前期準(zhǔn)備，成功申請(qǐng)了2021年普陀區(qū)科技局公益課題一項(xiàng)，填補(bǔ)了普陀縣域病理中心課題的空白。幫扶專家下沉前（2020年）普陀縣域病理中心開展各項(xiàng)病理診斷項(xiàng)目17項(xiàng)，幫扶后（2022年）增加了7項(xiàng)，增加了41.18%，病理診斷服務(wù)能力有了顯著提高，可以進(jìn)一步滿足臨床需求。幫扶專家下沉前（2020年）病理中心室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)中HE切片優(yōu)良率僅為88.40%，在專家指導(dǎo)下做《提高病理制片優(yōu)良率》PDCA，2022年HE切片優(yōu)良率提高為99.10%（P＜0.001）。為縣域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短病理服務(wù)時(shí)長，從幫扶前（2020年）3.1天，到幫扶后（2022年）2.3天，整整縮短了0.8天（P＜0.001）。

3 討論

我國病理學(xué)發(fā)展已近百年[6]。目前醫(yī)療理念已進(jìn)入精準(zhǔn)化治療及個(gè)體化治療[7]時(shí)代，病理的精準(zhǔn)診斷已進(jìn)入分子病理時(shí)代[8]。受各方面因素所限，國內(nèi)縣域病理中心和基層病理科還達(dá)不到分子病理診斷水平。如何跟上精準(zhǔn)醫(yī)療理念的步伐，提供更多的診斷項(xiàng)目服務(wù)臨床，保障患者后續(xù)精準(zhǔn)治療的需求？通過浙江省“山?！碧嵘こ?，建立以省級(jí)醫(yī)院下沉專家?guī)头隹h級(jí)醫(yī)院模式，在縣域醫(yī)共體病理診斷中心的建設(shè)實(shí)踐中得到一些啟示。

3.1 科研課題是絕大部分基層醫(yī)務(wù)工作者的薄弱環(huán)節(jié)

基層醫(yī)務(wù)工作者平時(shí)接觸的都是常見病和多發(fā)病，不知如何選題。經(jīng)過下沉專家指導(dǎo)，基層醫(yī)務(wù)工作者理解了科研選題要遵循需要性、創(chuàng)新性、可行性及效益性原則[9]。最好從臨床實(shí)踐活動(dòng)中選題，要注意觀察、重視積累，廣泛閱讀，了解本專業(yè)的研究動(dòng)向和發(fā)展趨勢(shì)，善于思考，提煉問題，將問題科學(xué)化?；鶎俞t(yī)院開展科研工作確實(shí)也存在很多問題值得研究與探討，但實(shí)踐證明，只要善于觀察、思考，并勇敢邁出第一步，基層單位填補(bǔ)課題空白不是夢(mèng)。

3.2 病理服務(wù)臨床

作為縣域病理中心，目前開展的診斷項(xiàng)目是否已能滿足臨床需求[10]？下沉專家到來后積極和臨床溝通交流，了解臨床所需，通過多學(xué)科交流討論，定期進(jìn)行病理知識(shí)授課講座，為基層醫(yī)院臨床講解各系統(tǒng)腫瘤免疫組化標(biāo)記的意義等形式，結(jié)合縣域病理中心可行性前提下新增了7個(gè)病理診斷項(xiàng)目，以便更好服務(wù)于臨床。

3.3 病理HE制片質(zhì)量直接影響病理診斷結(jié)果

一張優(yōu)良HE切片的產(chǎn)生需要經(jīng)過取材、固定、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、烤片、染色、封片[11]各環(huán)節(jié)的嚴(yán)格把控，缺一不可。幫扶前后HE切片優(yōu)良率的質(zhì)控指標(biāo)從88.1%到99.4%。只有做好每張HE切片，后續(xù)的免疫組化和分子病理的結(jié)果才能得到有效保障，為患者精準(zhǔn)治療保駕護(hù)航。

3.4 縮短病理服務(wù)時(shí)長

作為醫(yī)共體模式下縣域病理中心怎樣能為縣域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是海島醫(yī)院）提升醫(yī)療服務(wù)水平，縮短病理服務(wù)時(shí)長？帶著這個(gè)任務(wù)，下沉專家多次前往海島，了解海島居民所需，急海島患者所急。經(jīng)幫扶專家牽頭，縣域病理診斷中心決定為海島醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供加快服務(wù)，使海島患者能盡早收到病理診斷報(bào)告。病理診斷平均服務(wù)時(shí)長從2020年的3.1天縮短為2022的2.3天，真正發(fā)揮了專家作用[12]，促進(jìn)了醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展。通過“云病理中心”[13]數(shù)字化與智能化項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)支持的遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)和線下郵寄會(huì)診相結(jié)合的模式，解決了縣域病理診斷中心對(duì)于疑難病例[14]的診斷痛點(diǎn)，省級(jí)醫(yī)院分子檢測(cè)平臺(tái)為會(huì)診患者后續(xù)精準(zhǔn)治療提供了保障。

4 小結(jié)

近年來，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步發(fā)展，浙江省“山?！碧嵘こ坛浞煮w現(xiàn)“發(fā)展所需、基層所盼、民心所向”原則[15]，省級(jí)醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)學(xué)科，結(jié)合縣域特色下沉基層，為省級(jí)醫(yī)院和縣域醫(yī)療單位搭起了橋梁。然而下派專家的幫扶工作只是階段性、暫時(shí)的，后續(xù)需要縣域病理中心繼續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，為臨床出具和省級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化病理報(bào)告，讓基層老百姓真正能在家門口享受優(yōu)質(zhì)的“同質(zhì)化”醫(yī)療資源[16]，為患者后續(xù)進(jìn)一步精準(zhǔn)檢測(cè)和治療起到保駕護(hù)航作用。