曹清慧 褚嫣然 張海濤

糖尿病性腹瀉多見于糖尿病病情較長的患者和(或)血糖長期控制不佳的患者,主要的臨床表現(xiàn)為常見的糖尿病癥狀伴有反復(fù)發(fā)作的頑固性、間歇性泄瀉,多不伴有腹痛,便質(zhì)呈稀便甚至水樣便,每日可達(dá)數(shù)十次,更有嚴(yán)重者出現(xiàn)大便失禁。老年重癥糖尿病性腹瀉不可輕視,因腹瀉造成的水、電解質(zhì)紊亂可能誘發(fā)一系列的并發(fā)癥。若不合理的應(yīng)用多種抗菌素會(huì)引發(fā)二重感染,老年人腎功能有不同程度的減退,更易發(fā)生藥物不良反應(yīng),而應(yīng)用純中藥治療糖尿病性腹瀉有良好效果,可有效截?cái)嗖莅l(fā)展。茲舉典型驗(yàn)案以證之。

1 驗(yàn)案舉隅

曹某某,男,82歲。2022年5月5日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高24年,便秘10余年,腹瀉3 d。

現(xiàn)病史:患者24年前因多飲、多食、多尿、伴體質(zhì)量下降而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖11 mmol/L,診斷為2型糖尿病,給予“消渴丸5粒,每日3次”口服,空腹血糖6.1～7.0 mmol/L,此后時(shí)有低血糖發(fā)生,遂停用消渴丸,改為中藥水丸口服,血糖控制在7.0 mmol/L左右,餐后2 h血糖未測。半年后再次出現(xiàn)多食易饑,查空腹血糖13 mmol/L ,于衡水市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科門診給予“格列吡嗪2.5 mg口服,每日3次”,血糖控制尚可,此后根據(jù)血糖情況調(diào)整藥量。12年前因不慎摔傷后骨折,血糖難以控制,改為胰島素治療,平素予諾和靈50R早25單位、晚26單位皮下注射,血糖控制尚可。10余年前患者出現(xiàn)便秘,時(shí)有牙痛,咽干、咽喉不利,常自服三黃片等藥物,效果不著。曾于衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌門診口服中藥湯劑治療,服藥后好轉(zhuǎn),停藥后反復(fù)。5年前出現(xiàn)下肢發(fā)涼麻木,間有疼痛,在衡水市中醫(yī)醫(yī)院查肌電圖示“糖尿病周圍神經(jīng)病變”,間斷予以中藥足浴,病情好轉(zhuǎn)。3年多前無明顯誘因出現(xiàn)食后嘔吐,在衡水市中醫(yī)醫(yī)院查胃鏡未見異常,考慮“糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘”,予莫沙必利口服后嘔吐緩解,便秘好轉(zhuǎn),遂一直口服莫沙必利。今年春節(jié)后偶有便溏腹瀉,未予重視。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉,每日3～5次,質(zhì)稀,無腹痛,無發(fā)熱,未予重視。昨日凌晨出現(xiàn)水樣便,瀉下如注,自0∶00～7∶00瀉下5次,瀉下清冷不臭,無發(fā)熱,無腹痛,無惡心嘔吐,無飲食不潔病史,為進(jìn)一步診治而來衡水市中醫(yī)醫(yī)院?？滔?瀉下如水,凌晨后加重,每日5～10次,色黃不臭,無發(fā)熱,無腹痛,無膿血便,倦怠乏力,急躁易怒,下肢不溫,納可,寐可,尿量甚少。舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦稍滑。

辨證分析:患者年高病久,脾虛失運(yùn),失其散精之職,水反為濕,谷反為滯,濕邪為勝,困遏脾土,發(fā)為泄瀉。腎陽虛命門火衰,致脾失溫煦,運(yùn)化失職,水谷不化,升降失調(diào),清濁不分,而成泄瀉。病位在脾、腎,與肝有關(guān),為虛實(shí)夾雜之證。西醫(yī)診斷:2型糖尿病,糖尿病性腹瀉。中醫(yī)診斷:消渴,肝郁化火;消渴泄瀉,肝郁脾虛、脾腎陽虛。治則:疏肝健脾、溫補(bǔ)脾腎。方劑:柴平湯、葛根芩連湯合真武湯化裁。柴胡12 g,蒼術(shù)10 g,陳皮10 g,厚樸10 g,黃連10 g,黃芩10 g,清半夏9 g,太子參30 g,茯苓30 g,白術(shù)12 g, 枳殼10 g,桂枝10 g,淡附片10 g,水蛭6 g,土鱉蟲10 g,川芎10 g,土茯苓30 g,蘆根30 g, 木蝴蝶3 g, 葛根15 g。5劑,水煎服,日1劑。

2022年5月9日二診:藥后不效,倦怠乏力,尿少,納可?；颊邔?duì)中藥失去信心,要求服西藥治療,期間先后予以“慶大霉素、雙歧桿菌、蒙脫石散及口服補(bǔ)液鹽”口服,藥后皆不效。舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。上方去白術(shù),改為麩炒白術(shù)30 g,蒼術(shù)15 g,加炒山藥30 g。5劑。

5月15日三診:病情無明顯變化,每晝夜最多排便15次,凌晨以后加重,倦怠乏力,尿量甚少,舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。改烏梅丸、參苓白術(shù)散合四神丸化裁。具體處方如下:黨參10 g,麩炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,麩炒山藥30 g,炒雞內(nèi)金20 g,煨肉蔻6 g,烏梅10 g,麩炒薏苡仁30 g,鹽車前子30 g,五味子10 g,防風(fēng)10 g,羌活6 g,獨(dú)活10 g,葛根15 g,益智仁15 g,黃連10 g,川芎10 g,麩炒蒼術(shù)10 g,木蝴蝶3 g,蘆根30 g,鹽補(bǔ)骨脂10 g。3劑,水煎服,日1劑。

5月19日四診:藥后顯效,尿量增多,白天腹瀉3～5次,水樣便,便量大減,凌晨水樣便明顯減少,3～5次,便下較前量少。5月15日方去川芎,加五倍子10 g,訶子肉6 g,炮姜6 g,香附10 g。具體處方如下:黨參10 g,麩炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,炒山藥30 g,炒雞內(nèi)金20 g,煨肉蔻6 g,烏梅10 g,麩炒薏苡仁30 g, 鹽車前子30 g,五味子10 g,防風(fēng)10 g,羌活6 g,獨(dú)活10 g,葛根15 g,益智仁15 g,黃連10 g,蘆根30 g,麩炒蒼術(shù)10 g,木蝴蝶3 g,鹽補(bǔ)骨脂10 g,五倍子10 g,訶子肉6 g, 炮姜6 g,香附10 g。5劑,水煎服,日1劑。

5月23日五診:腹瀉緩解,大便溏薄,每晝夜3～5次,量甚少,精神轉(zhuǎn)佳,尿量正常。舌暗紅,苔薄白膩,脈弦滑。5月19日方去香附,改訶子肉10 g,麩炒蒼術(shù)15 g,炮姜10 g。具體處方如下:黨參10 g,麩炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,麩炒山藥30 g,炒雞內(nèi)金20 g,煨肉蔻6 g,烏梅10 g,麩炒薏苡仁30 g,鹽車前子30 g,五味子10 g,防風(fēng)10 g,羌活6 g,獨(dú)活10 g,葛根15 g,益智仁15 g,黃連10 g,蘆根30 g,木蝴蝶3 g,麩炒蒼術(shù)15 g,鹽補(bǔ)骨脂10 g,炮姜10 g,五倍子10 g,訶子肉10 g。5劑,水煎服,日1劑。

5月28日,藥后瀉止,患者大便成形,每日1次,效不更方,上方5劑鞏固,至今腹瀉未作。

按語:《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案 (試行)》[1]寫到糖尿病性腹瀉的證型主要有肝脾不和證、脾胃虛弱證、脾腎陽虛證, 以健脾和胃、溫腎健脾、抑肝扶脾為主要治則, 方選痛瀉要方加減、參苓白術(shù)散加減、四神丸加減。

本案為腹瀉重癥,初診二診治以疏肝健脾、清熱燥濕、溫補(bǔ)腎陽等常法不效,詳思病情,“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,數(shù)法并施后切中病機(jī),重癥腹瀉,一藥而愈。

2 醫(yī)案診療思路

2.1 升陽止瀉《素問·經(jīng)脈別論》云: “飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。若脾失健運(yùn),水谷精微不能正常布散,濕邪為勝,則困遏脾土,最終發(fā)為泄瀉?！夺t(yī)宗必讀》中有“無濕不成瀉”之說。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云: “清陽出上竅,濁陰出下竅; 清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑”。《張氏醫(yī)通》[2]云:“今受寒濕之邪,若從淡滲,非暮年所宜。行年五十以上,降氣多而升氣少,得淡滲之劑,是降之又降,陽氣愈弱,精神愈短矣。合用風(fēng)藥,以羌、獨(dú)、升、柴、甘、防同煎,所謂濕寒之生,以風(fēng)平之。又曰:下者舉之,是因曲而為之直也,若不達(dá)升降之理而一概施治,安得愈乎”。

危重患者正氣虧虛,無力抗邪,導(dǎo)致邪氣暴盛,氣機(jī)逆亂而發(fā)病。正氣虧虛是危重病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ),人體正氣虛損后,外邪乘虛而入,導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血陰陽失調(diào),出現(xiàn)氣滯血瘀、痰濕結(jié)聚、熱毒內(nèi)蘊(yùn)等表現(xiàn)。脾胃氣機(jī)升降失常是危重癥胃腸功能障礙發(fā)生發(fā)展的根本病機(jī)[3]。疾病無論外感內(nèi)傷,無不由陰陽反作、升降逆亂所致,而其中,脾胃位居中土,乃升清降濁之樞紐,脾之升清與胃之降濁在治療糖尿病性腹瀉中起著重要作用[4]。

“下者舉之”,使清陽上升,挽回中氣下陷之勢。以風(fēng)藥升清,則陽氣升騰,脾氣來復(fù),泄瀉亦可愈。泄瀉凡濕病脾虛者,為“濕寒之勝,當(dāng)助風(fēng)以平之”,治宜“下者舉之,得陽氣升騰而愈矣”,遂立升陽法治療五更泄。丁光迪先生認(rèn)為慢性腸炎的病機(jī)特點(diǎn)為濕邪困脾,脾胃陽虛下陷,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,治療主張風(fēng)藥除濕,注重益氣升陽,擅長用升陽除濕湯,升陽除濕湯源于李東垣羌活勝濕湯及《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯相合而成[5]。三診方中加防風(fēng)10 g,羌活6 g,獨(dú)活10 g。藥后顯效。足見脾主升清在糖尿病性腹瀉中的重要作用。

2.2 健脾止瀉《素問·經(jīng)脈別論》云:“虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化”?！毒霸廊珪ば篂a》[6]云:“泄瀉之本,無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海,而脾主運(yùn)化,使脾健胃和,則水谷腐熟,而化氣化血以行營衛(wèi),若飲食失節(jié),起居不時(shí),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降,而瀉痢作矣。脾強(qiáng)者,滯去即愈,此強(qiáng)者之宜清宜利,可逐可攻也;脾弱者,因虛所以易瀉,因?yàn)a所以愈虛,蓋關(guān)門不固則氣隨瀉去,氣去則陽衰,陽衰則寒從中生,固不必外受風(fēng)寒而始謂之寒也”?！稄埵厢t(yī)通》[2]曰:“戴復(fù)庵云:瀉水而腹不痛者,濕也,升陽除濕或胃苓湯。飲食入胃,輒后便完谷者,氣虛也,香砂六君子或枳實(shí)理中湯”。

《醫(yī)碥》[7]云:“泄瀉之癥,水谷或化或不化,腹痛或不痛,并無努責(zé),亦無膿血及里急后重,惟覺困倦耳,故與痢疾異。飲食入胃下小腸,得氣運(yùn)行則清濁以分,水滲膀胱,谷趨大腸,二便調(diào)矣,何泄之有?若氣不運(yùn)化,水谷不分,歸并大腸一路,則瀉矣。而氣之所以不運(yùn),則六淫、七情種種之邪,皆得而滯之……或因于寒。蓋寒則氣凝,無以運(yùn)行水谷,故泄也。寒氣攻刺,腹中綿綿作痛,腸鳴,暴下無聲,水谷不化,所下清冷,如鴨屎之溏,大便如水,中有少糞也。小便白,脈沉遲,身冷。脈細(xì),心虛。皮寒,肺虛。氣少,肝虛。前后泄利,腎虛。飲食不人,脾虛。為五虛,難治,用參術(shù)補(bǔ)劑早救之”。

國醫(yī)大師張燦玾認(rèn)為:慢性泄瀉當(dāng)責(zé)脾腎。張燦玾先生以參苓白術(shù)散加減治療脾虛泄瀉,屢用屢效。其謂:凡泄瀉者,雖由脾虛而致,然其消化之功必有所損,腸胃中常有留滯之物,故可加雞內(nèi)金,既有消導(dǎo)之力,又具收澀之用[8]。若有滑泄甚者,可加炒烏梅、煨肉豆蔻、煨草果以固澀,甚則可加罌粟殼以禁固之。脾腎陽虛者可酌加附子、干姜等溫腎陽之藥。三診方中合以參苓白術(shù)散,藥中病機(jī)而獲顯效。

2.3 溫陽止瀉《景岳全書·泄瀉》[6]云:“蓋腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉皆腎臟之所主,今腎中陽氣不氣不足,則命門火衰,而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽氣未復(fù)、陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也”。《張氏醫(yī)通》[2]云:“清氣在下,則生飧泄”,下焦虛寒,火不生土,則中氣不治而為飧泄食不化也……五更瀉,是腎虛失其閉藏之職也。經(jīng)曰:腎司開闔,腎開竅于二陰?？梢娔I不但治小便,而且大便之開闔,皆腎操權(quán)也。今腎既衰,則命門之火熄而水獨(dú)治,故令人水瀉不止。其瀉每在五更,天將明時(shí),必洞泄二三次,以腎旺于亥子五更之時(shí),故特甚也……況命門之火旺,則能生土,而脾亦強(qiáng)矣”?！稄埵厢t(yī)通》[2]又云:“經(jīng)云:散者收之是也。一曰燥脾,土德無暫,水邪不濫,故瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛,倉廩得職,水谷善分,虛而不培,濕淫轉(zhuǎn)甚。經(jīng)云:虛者補(bǔ)之是也。一曰溫腎,腎主二便,封藏之本,雖屬水,而真陽寓焉。少火生氣,火為土母,此火一衰,何以運(yùn)行三焦,熟腐水谷乎?故腎虛者必挾寒,脾虛者必補(bǔ)母”。

患者耄耋之年,命門火衰,火不生土,雖有補(bǔ)氣健脾止瀉之藥,但不能奏效,當(dāng)兼溫腎陽,故加制附片溫補(bǔ)腎陽、炮姜溫中祛寒。譬如鍋中水寒,于鍋底加柴,則鍋中自然水暖。有腎中命火之溫煦,脾陽自然健運(yùn)。本案患者多年便秘咽痛,常自服清熱解毒利咽之劑方能保持大便通暢,故治療之初未敢加用炮姜等品,待四診加炮姜6 g,藥后腹瀉緩解,足證“有故無隕亦無隕也”。

《本草經(jīng)疏》云:“補(bǔ)骨脂,能暖水臟,陰中生陽,壯火益土之要藥也。其主五勞七傷,蓋緣勞傷之病,多起于脾腎兩虛,以其能暖水臟、補(bǔ)火以生土,則腎中真陽之氣得補(bǔ)而上升,則能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微,脾氣散精上歸于肺,以榮養(yǎng)乎五臟,故主五臟之勞,七情之傷所生病”[9]。

2.4 寒溫并用黃煌教授認(rèn)為:烏梅丸是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、融酸甘苦辛四味為一體的綜合方劑。本方證的寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)為既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏瀉等寒證表現(xiàn),同時(shí)又有心中煩躁、目赤、口苦、小便黃等熱證表現(xiàn)。本方在治療腹痛、嘔吐、下利等消化系統(tǒng)癥狀以外的疾病時(shí),此種寒熱錯(cuò)雜往往作為判斷是否使用烏梅丸的重要依據(jù)。另外,臨床使用本方時(shí),病情緩者可用丸劑,病情急劇者多作湯劑。每于夜半或凌晨即足厥陰肝經(jīng)的主令之時(shí)發(fā)作,而烏梅丸為治療厥陰病的主方之一。此案患者為八旬老翁,平素急躁易怒,凌晨腹瀉如注,病情甚為兇險(xiǎn),有烏梅丸證指征[10]。

本案附片、炮姜應(yīng)用值得思考:因慮其平素咽喉不利、咽干,恐致咽痛,初診用附子不效,四診時(shí)用炮姜時(shí)僅用6 g,腹瀉大減而未致咽喉不利,五診時(shí)遂放膽用至10 g,一藥而愈。

2.5 利小便以實(shí)大便《傷寒論》記載:“傷寒服湯藥,下利不止……復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”“無濕不成瀉”,治療以燥濕健脾、芳香化濕、淡滲利濕三類藥物為主。燥濕健脾、芳香化濕在于恢復(fù)脾運(yùn),促進(jìn)大小腸道吸收,出入正常;淡滲利濕在于使水液下行歸腎,患者泄瀉水多,小便艱澀,這是濕勝而氣化不行,故方中予車前子、茯苓“利小便以實(shí)大便”。

2.6 澀腸止瀉《張氏醫(yī)通》[2]云:“經(jīng)云:寒者溫之是也。一曰固澀,注泄日久,幽門道滑,雖投溫補(bǔ),未克奏攻,須行澀劑,則變化不愆,揆度合節(jié),所謂滑者澀之是也。以上九治,治瀉之大法,至于先后緩急之權(quán),豈能豫設(shè),須臨證之頃,圓機(jī)靈變耳”。

高血糖使抑制胃腸動(dòng)力激素如生長抑素、血管活性腸肽分泌減少,而促胃腸動(dòng)力激素如CCK、胃動(dòng)素水平升高,故易發(fā)生腹瀉。故澀腸止瀉之品必不可少。

肉豆蔻?！侗静萁?jīng)疏》云:“肉豆蔻辛味能散能消,溫氣能和中通暢。其氣芬芳,香氣先入脾,脾主消化,溫和而辛香,故開胃,胃喜暖故也。故為理脾開胃,消宿食,止泄瀉之要藥”。

訶子。訶子澀腸止瀉,斂肺止咳,降火利咽。用于久瀉久痢,便血脫肛,肺虛喘咳,久嗽不止,咽痛音啞[7]。前人曾謂訶子:“苦能泄氣,真氣太虛者宜少用之”。現(xiàn)代臨床觀察,訶子確有降低消化能力的不良作用,故脾氣虛,表現(xiàn)消化不良者宜少用[10]。

五倍子。五倍子澀腸止瀉,治療久痢久瀉之癥,常與五味子、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、丁香等配合同用。

腹瀉之用澀劑,需詳病機(jī),兼實(shí)火、濕熱之邪者慎不可用,以防閉門留寇。正如《張氏醫(yī)通》[2]所云:“蓋熱泄則腸垢黃赤,寒泄則鶩溏清冷,此病機(jī)之最顯著者,可以明辨”。又如肉豆蔻,《本草經(jīng)疏》又云:“大腸素有火熱及中暑熱泄暴注,腸風(fēng)下血,胃火齒痛及濕熱積滯方盛,滯下初起,皆不宜服”。訶子,《本草經(jīng)疏》又云:“故咳嗽因于肺有實(shí)熱,泄瀉因于濕熱所致,氣喘因于火逆沖上,帶下因于虛熱而不因于虛寒;及腸澼初發(fā),濕熱正盛;小便不禁因于腎家虛火,法并忌之”[10]。

2.7 病重藥輕難速效“病輕藥亦輕,病重藥亦重,病輕藥重,反傷正氣;病重藥輕,貽誤時(shí)機(jī)”。本案四診時(shí)加五倍子10 g,訶子6 g,炮姜6 g即明顯取效;五診改為訶子10 g,炮姜10 g則一藥而愈,亦充分說明雖藥已中的,但“病重藥輕”之理。

3 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”。仲圣云:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。此皆告誡后學(xué)隨機(jī)應(yīng)變,有是病必用是藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“欲療病,先察其源,先候病機(jī)”。該患者罹患糖尿病20余年,多年急躁咽干便秘,舌暗紅,苔白膩或黃膩,脈弦滑,常自行口服三黃片、黃連上清片、牛黃解毒丸等藥而便秘仍不得解,自今年春節(jié)在衡水市中醫(yī)醫(yī)院常規(guī)住院調(diào)理,雖在院期間偶有腹瀉,一天即止,未引起重視,出院后便秘緩解。現(xiàn)根據(jù)病情變化分析,實(shí)則為病情進(jìn)展:因糖尿病性胃腸病可表現(xiàn)為“便秘與腹瀉交替”,該患者表面上的便秘緩解,實(shí)為病情正向便秘腹瀉交替方向進(jìn)展,而中醫(yī)辨證亦由肝火、二陽結(jié)熱向脾腎陽虛轉(zhuǎn)化,正是體現(xiàn)了消渴中醫(yī)動(dòng)態(tài)辨證的陰虛——?dú)怅巸商摗庩杻商摰倪M(jìn)展特點(diǎn),臨床應(yīng)引起重視。該例初診二診未認(rèn)識(shí)到患者因“年高、病久”,病機(jī)已由多年“肝火、二陽結(jié)熱”轉(zhuǎn)為“脾腎陽虛”證候?yàn)橹?忽視動(dòng)態(tài)辨證,投藥不效,轉(zhuǎn)合以補(bǔ)火生土澀腸止瀉法后病情迅速向愈。