任國華 孫亞麗 秦瑛爍

近年來,隨著人們生活水平的提高,越來越多的人嗜食肥甘厚膩的食物,影響血液的代謝,導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生。而中風(fēng)是最常見的腦血管疾病,具有極高的致殘率、致死率[1],其發(fā)病驟然,是威脅人類生命健康的主要疾病之一。在臨床中,中風(fēng)患者常伴有便秘,中風(fēng)后發(fā)生便秘的人數(shù)占30%～60%,中、重度中風(fēng)的患者,在發(fā)生中風(fēng)的12周內(nèi)常常就出現(xiàn)便秘,這種現(xiàn)象的發(fā)生提示預(yù)后不良[3]。最近幾年來,隨著腦腸軸這一概念的提出,使得對中風(fēng)的治療有了全新的角度,對于疾病的理解也上升到了新的水平?，F(xiàn)將腦腸軸和中風(fēng)的關(guān)系研究狀況做一相關(guān)概述。

1 中醫(yī)對中風(fēng)的認(rèn)識

中風(fēng),又稱卒中,表現(xiàn)為半身不遂、不省人事、口眼歪斜等[4]。此病多因情志刺激、勞欲失度、內(nèi)傷積損所致[5],根本病機(jī)以陰陽失調(diào)、氣血逆亂為主[6]?；颊叽蠖嗍歉文I虧虛、氣血衰少的中老年人,繼而生風(fēng)、生火、生痰、生瘀等,這些病理產(chǎn)物隨著肝陽上沖于腦,閉阻神竅,繼而阻塞腦絡(luò),形成中風(fēng)。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),可互為因果,在疾病的初發(fā)階段,主要表現(xiàn)為風(fēng)陽攜病理產(chǎn)物上阻于腦絡(luò),故以標(biāo)實(shí)為主;病情不斷發(fā)展變化,腦絡(luò)瘀阻之后正氣衰退,表現(xiàn)為正虛;恢復(fù)期正氣虛弱,但邪氣不減,嚴(yán)重的后遺癥可出現(xiàn)偏癱等。

在臨床中,中風(fēng)患者常出現(xiàn)血脈痹阻腦竅的癥狀,繼而演變?yōu)闅鈾C(jī)不暢、臟腑升降失調(diào),影響到胃腸的通降功能,臨床表現(xiàn)如:輕者脘腹部脹悶、不欲飲食、排便不爽;重者腹脹、腹痛、便干等;甚者能觸到腹中有燥屎若干,或會并見胃腸出血如黑便、嘔血等。這說明大腦有了病變,胃腸功能亦能受到一定的影響,從而印證了腦和腸之間有著一定的聯(lián)系。

2 中醫(yī)對腦腸軸的認(rèn)識

2.1 生理在中醫(yī)學(xué)中,雖然沒有“腦腸軸”這一概念,但中醫(yī)以整體觀念為特點(diǎn),認(rèn)為五臟六腑之間都有著密切的聯(lián)系;還有更早的學(xué)者基于《傷寒論》提出了腦腸相通[7]的假說。腦和腸在生理上相關(guān),腦為奇恒之腑,貯藏著精氣,位置居最上;大腸為傳化之官,位于腑之最下,是糟粕匯集的地方。兩者一清一濁,升降相因,互為聯(lián)系。

2.2 病理在病理上,若大腸傳導(dǎo)糟粕的功能失常,則腑氣不通,腸腑濁氣壅結(jié),上擾清竅會使腦神失用而出現(xiàn)竅閉神昏,可見腦與腸之間的病理關(guān)系更加直觀。

2.3 經(jīng)絡(luò)循行在經(jīng)絡(luò)循行上,手陽明大腸經(jīng)之經(jīng)別入于腦,大腸經(jīng)支脈通入腦,且大腸經(jīng)又通過督脈與腦間接相通,兩者一上一下,上下相通[8],加強(qiáng)了氣血運(yùn)行之間的聯(lián)系。

所以在治療中風(fēng)時要切記調(diào)節(jié)大腸氣機(jī)的功能,腑氣通則腦竅清,同時在治療腸道疾病時也要調(diào)神養(yǎng)神,神清腑自暢。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦腸軸的認(rèn)識

3.1 作用機(jī)制有研究發(fā)現(xiàn),腦與腸道微生態(tài)之間有著一種密切的聯(lián)系,腦和腸就是通過此種關(guān)系來相互溝通的,此后便提出了腦腸軸的概念,并逐漸成了研究熱點(diǎn)。腦腸軸由腦、腸和腸道微生物組成,是一個雙向交通系統(tǒng),調(diào)控大腦及腸道的功能[9]。腦腸肽是連接這個系統(tǒng)的一種物質(zhì),它包括P物質(zhì)、5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA) 等,是信息傳遞載體;腦腸互動是一種調(diào)節(jié)機(jī)制,由腦腸肽來完成[10]。腦腸肽是腸腦互動的物質(zhì)基礎(chǔ),不僅存在于中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),同時還存在于腸道內(nèi),對腦與腸進(jìn)行雙向調(diào)控,具有調(diào)節(jié)胃動力和調(diào)節(jié)心腦血管疾病的作用[11]。腦腸軸則是一個雙向調(diào)控樞紐,在腦腸肽的基礎(chǔ)下,控制大腦與腸道間的物質(zhì)交換。

3.2 腸道菌群腸道菌群是影響腦腸軸的主要物質(zhì),其全稱是腸道微生物組菌群[12],包括古生菌、原蟲、真菌和病毒[13]。腸道細(xì)菌在食物的降解、免疫的調(diào)控、大腦的發(fā)育等[14]過程中起到了十分重要的作用。其實(shí)在腸道內(nèi)存在著益生菌和致病菌,正常情況下,二者是維持于一個動態(tài)平衡的狀態(tài),若二者失去平衡,結(jié)構(gòu)紊亂,會引起如心腦血管疾病、糖尿病、腸易激綜合征等疾病的發(fā)生[15]?，F(xiàn)在很多學(xué)者還發(fā)現(xiàn)腸道菌群紊亂會加重中風(fēng)結(jié)果[16]。中風(fēng)后腸道菌群發(fā)生紊亂,機(jī)體代謝失衡,一方面會直接作用于胃腸道,減輕胃腸的蠕動功能,另一方面反作用于神經(jīng)系統(tǒng),使腦內(nèi)的神經(jīng)功能發(fā)生缺損[17]。所以基于中風(fēng)和腦腸軸的相關(guān)性,能為臨床上治療中風(fēng)提供新的思路。

4 基于腦腸軸理論下的探討

4.1 中風(fēng)與腦腸軸的關(guān)系早在金元時期,中醫(yī)就有了“從腸治腦”的想法,劉完素創(chuàng)立的三化湯(羌活、大黃、枳實(shí)、厚樸)治療中風(fēng)就體現(xiàn)了這一思想,而后在明清時期確立了“治卒中以通大便為要務(wù)”的原則。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中,“肺與大腸相表里”,二者間的內(nèi)在聯(lián)系,可對中風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。肺具有吸入自然界清氣、呼出體內(nèi)濁氣的生理功能[18],清氣與水谷精微相結(jié)合,生成宗氣;若宗氣不足,則腦竅失養(yǎng),不能上榮髓海,發(fā)為中風(fēng)。同時大腸可以通過肺的功能間接對腦竅產(chǎn)生作用,若大腸運(yùn)化失司,喪失了排除糟粕的功能,一則可影響肺肅降的作用,令清氣不能升,宗氣的產(chǎn)生受到阻礙;二是大腸的濁氣不能降,使得濁毒隨相表里的肺上行至腦而堵塞腦竅。

4.2 腦卒中與腦腸軸的關(guān)系腦卒中即中醫(yī)學(xué)中的“中風(fēng)”,分為缺血性和出血性,是一種多因素導(dǎo)致局灶性腦損傷的疾病,具有較高的發(fā)病率、致殘率及病死率[19]。腦卒中會使患者的大腦及免疫器官發(fā)生炎癥和免疫反應(yīng),而胃腸道為人體中最主要的免疫器官,擁有著最大的免疫細(xì)胞庫,占免疫系統(tǒng)中的70%以上,腦卒中后常引起腸道運(yùn)動障礙、腸道菌群失調(diào)、腸道出血等。腦腸軸在腦內(nèi)及腸道起著中間橋梁作用,發(fā)生腦卒中,則會破壞腦腸軸的正常生理功能,促使腦腸肽分泌相關(guān)物質(zhì),保護(hù)并修復(fù)神經(jīng)元細(xì)胞,從而有恢復(fù)神經(jīng)功能,改善腦卒中后的癥狀。

5 基于腦腸軸理論下的中醫(yī)治療進(jìn)展

5.1 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)的發(fā)病原因以大腦動脈閉塞為主,造成累積部位腦實(shí)質(zhì)的損害,繼而發(fā)生神經(jīng)炎癥、免疫反應(yīng)等[20],同時還能使腸道菌群構(gòu)成發(fā)生變化,易出現(xiàn)胃腸道功能障礙如:便秘等癥狀。反之,腸道微生態(tài)可調(diào)控中風(fēng)發(fā)病的嚴(yán)重程度,并且作用于疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中。中醫(yī)治療缺血性中風(fēng)時,常采用單味中藥當(dāng)歸、黃芪、石菖蒲等,調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)以治療疾病;其他研究者還發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方小續(xù)命湯能降低普雷沃氏菌的數(shù)量[21];小柴胡湯和大承氣湯能減輕便秘的癥狀[22];補(bǔ)陽還五湯能改善神經(jīng)損傷,增加益生菌的數(shù)量[23];黃連解毒湯能維持腸道菌群的平衡[24]。還有很多研究者用針刺和艾灸來改善腸道功能治療疾病,如《靈樞·動輸》曰:“胃氣上注于肺……上走空竅,循眼系,人絡(luò)腦”[25],《靈樞·經(jīng)脈》載:“大腸手陽明之脈,起于大指次指之端……至目內(nèi)眥,斜絡(luò)于顴”[26]。針灸干預(yù)能夠調(diào)節(jié)腸道菌群,常取穴:足三里、氣海、天樞、太沖、豐隆、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、百會等[27],具有調(diào)暢氣機(jī)、通腑益腦的作用。有研究表明,溫和灸天樞、關(guān)元可有效調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂,天樞可促進(jìn)腸球菌、腸桿菌的數(shù)量增加[28],艾灸關(guān)元可使乳酸桿菌數(shù)量增加[29]。同時針刺中脘、天樞、足三里等胃腸道的特定穴位,可調(diào)整患者便秘的癥狀,有效的預(yù)防缺血性中風(fēng)的發(fā)生[30]。

5.2 出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)起病急驟,病情變化迅速,是一種致命性疾病,顱內(nèi)血腫形成后可繼發(fā)一系列損害,導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損[31]。由于腦髓受損,腦主神明失職,大腸傳化而便秘,從而使腹壓增高,加重血壓和顱內(nèi)壓,甚至?xí)?dǎo)致血腫擴(kuò)大、再出血。出血性中風(fēng)急性期患者的病情嚴(yán)重程度與腑實(shí)便秘密切相關(guān)。急性期常見陽明腑實(shí)熱證,因陽明熱盛,熱與糟粕充斥腸道,結(jié)而不通,故見腹脹、大便秘結(jié);進(jìn)一步發(fā)展可令胃腸毒物蓄積,吸收入血,損害及腦,竅閉神昏?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),腦與腸之間是由腦腸軸互相連接的,王永炎等[32]以通腑化瘀法治療出血性中風(fēng),可以通過增強(qiáng)腦腸肽在胃腸道中的調(diào)節(jié)作用,推動腸管運(yùn)動,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,抑制缺血區(qū)的炎性反應(yīng),推動血液循行,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),起到排毒護(hù)腦的作用。20世紀(jì)70年代,任繼學(xué)在三化湯經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,大膽實(shí)踐,提出在中風(fēng)發(fā)病的72 h內(nèi)要先投三化湯,再加桃仁、生蒲黃、煨皂角,水煎服,得利停服,取得了顯著療效[33]。隨后王永炎發(fā)現(xiàn),在臨床上常用星蔞承氣湯可以用于治療急性腦出血并且伴有痰熱腑實(shí)證,他還提出了臨床應(yīng)用時的三大指征:便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑,同時指出,通下后腑氣通暢的指標(biāo)一是大便通瀉,二是舌苔的變化,舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅,舌苔要轉(zhuǎn)為薄白苔,此為順,可停止通下;若一直是苔黃或者黃膩,則需繼續(xù)通腑,此時改用通腑瀉熱的大柴胡湯;若舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅絳,形成剝落苔,此為逆,提示有再次發(fā)生中風(fēng)的危險;他還指出通下不可太過,若通下過程中,患者出現(xiàn)心慌、氣短、舌紅少津、脈沉緩等表現(xiàn),甚自覺排便不爽,肛門總有大便,說明通下太過,或用通下過早[34]。郭琦[35]在治療恢復(fù)期痰瘀阻絡(luò)證出血性中風(fēng)時,常用二陳湯合桃紅四物湯,能減輕患者的半身不遂、言語不利、頭暈頭昏的癥狀,改善血液流動學(xué)指標(biāo);同時還可降低患者的顱內(nèi)高壓,減輕腦水腫,保護(hù)腦組織,促進(jìn)腦組織血液循環(huán),修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞,減輕神經(jīng)功能的損傷,故能進(jìn)一步提高臨床療效[36]。這些經(jīng)驗(yàn)有力地推動了中醫(yī)藥治療中風(fēng)的臨床進(jìn)展。

6 討論

綜上所述,通過以腦腸軸為切入點(diǎn),改變腸道內(nèi)的菌群,從而達(dá)到腸道菌群平衡,進(jìn)而有利于提高中風(fēng)患者的治療效果及愈后。以腦腸肽傳遞信息的腦腸軸是加強(qiáng)腦與胃腸道聯(lián)系的樞紐,腦與腸之間的緊密互動為臨床治療腦出血提供了新的思路。中醫(yī)“腦病治腸”學(xué)說在中風(fēng)治療中的運(yùn)用尤為迫切,不管缺血性中風(fēng)還是出血性中風(fēng),都會出現(xiàn)胃腸道病變,中醫(yī)基于整體觀念的理論下,上病下治,腦病治腸,在臨床上得到了很好的療效。相信隨著對腸道菌群和腦的關(guān)系的全面深入研究,一定會為腦血管疾病預(yù)防與治療提供全新的思路和方案。