李毅，周明旺△，陳威，付志斌，盧冠錦，王玉磊，魏長浩，呂子豪

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030

踝關節(jié)滑膜嵌頓是多種原因導致踝關節(jié)腔內負壓形成，將滑膜吸入關節(jié)腔內，嵌頓于關節(jié)面之間的一類病癥。滑膜嵌頓后，滑膜因關節(jié)的擠壓而出現(xiàn)損傷，這必然會使滑膜充血、滲出、水腫，最終產生疼痛［1］。此類患者一般有踝關節(jié)扭傷病史，在臨床中常被診斷為滑膜炎、關節(jié)無菌性炎癥等，皆是對此病的認識不足。

李盛華教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，岐黃學者，國務院政府特殊津貼專家，國家自然科學基金評審專家，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)師資格評審委員會評審專家、甘肅省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局隴中正骨學術流派傳承人代表人物。李盛華教授從事骨科臨床工作三十余年，擅長運用中醫(yī)正骨手法治療各種骨折、脫位，在國內骨科界久負盛名。筆者有幸?guī)煆睦钍⑷A教授，現(xiàn)將李盛華教授治療踝關節(jié)滑膜嵌頓臨床經驗總結如下：

1 熟悉解剖，心手合一

李盛華教授常告誡學生要熟記解剖知識，解剖是骨科醫(yī)師診治疾病的基出。足、踝部由26塊單獨的足部骨骼和下肢長骨組成，共構成33個關節(jié)。踝關節(jié)復合體由距下關節(jié)、脛距關節(jié)和跗橫關節(jié)組成。在正常行走時踝關節(jié)復合體承受大約5倍體質量的力，在跑步等活動中承受高達13倍體質量的力［2］。踝部關節(jié)眾多，踝關節(jié)指的是脛距關節(jié)［3］，脛距關節(jié)是一種可動關節(jié)，被一個薄的關節(jié)囊覆蓋，上面附著于脛骨和踝部，下面附著于距骨上。通過3組韌帶賦予關節(jié)穩(wěn)定性。在日常生活活動中，脛腓聯(lián)合限制了脛骨和腓骨之間的運動，維持骨端之間的穩(wěn)定性。脛腓聯(lián)合由前脛腓韌帶、后脛腓韌帶和骨間脛腓關節(jié)三部分組成［4-5］。踝關節(jié)的內側由內側副韌帶（或三角韌帶）支撐，這些是抵抗關節(jié)內外翻運動和外翻應力的關鍵［6］。三角韌帶呈扇形，包括前、后脛距韌帶、脛舟韌帶和脛跟韌帶。外側副韌帶減少關節(jié)內翻，限制內翻應力并減少旋轉。它們由前、后距腓韌帶和跟腓韌帶組成。前韌帶和后韌帶分別承受足底和背屈下的高張力。這些韌帶為外側脛距關節(jié)［7-9］提供了穩(wěn)定性，并且在踝關節(jié)扭傷等倒置損傷中經常受損。跟腓韌帶是脛距關節(jié)和距下關節(jié)之間唯一的直接結締組織。盡管被稱為“踝關節(jié)”，但許多關節(jié)都參與了足部的運動。步行時腳踝的活動范圍相對較小，最大30°，下樓梯時增加到56°［10］。在步行過程中踝關節(jié)承受著很高的壓縮力和剪切力［11-12］，但踝部的骨性和韌帶結構使其能夠高度穩(wěn)定地發(fā)揮作用。

滑膜組織是覆蓋在關節(jié)囊內層的疏松結締組織，由細胞層和血管層組成。當踝關節(jié)損傷后，關節(jié)內力學穩(wěn)定性發(fā)生改變進而使關節(jié)內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，導致炎癥介質在滑膜中被大量釋放，引起滑膜組織的炎癥反應并逐步加重，之后滑膜開始增生充血，在關節(jié)內形成積液，最終發(fā)生疼痛、腫脹。

2 筋骨紊亂，穩(wěn)態(tài)失衡

李盛華教授認為，踝關節(jié)滑膜嵌頓屬中醫(yī)學“筋出槽”“骨錯縫”范疇，且正常生理狀態(tài)下“筋”“骨”之間存在著一種平衡關系［13-14］，“筋出槽”“骨錯縫”則反映了這一關系的失衡。經筋、骨骼是維持人體運動和姿勢的動、靜態(tài)系統(tǒng)［15］。筋骨之間關系密切，“諸筋者皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機關”均指出筋與骨的從屬聯(lián)結關系，二者不可單獨而論，明確闡釋了“筋束骨、骨強筋”的平衡統(tǒng)一觀［16］?！鹅`樞·經脈》篇曰：“骨為干，筋為剛”，指出了“筋”“骨”之間相互依存，互為根本的平衡關系［17］。若打破了這種關系，形成筋骨失衡的病理狀態(tài)，則必然會引起一系列的病理變化，如《傷科補要·背脊骨傷》曰：“若骨縫迭出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬?！闭f明“骨錯縫”后會致筋損，進而出現(xiàn)疼痛及活動受限的臨床癥狀。如果筋的位置發(fā)生改變也會造成骨的損傷，即“筋滯”可造成“骨錯”［18］。筋絡骨，骨連筋，因此筋傷會致骨損，骨損必然伴隨筋傷?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，嵌頓于關節(jié)面的滑膜充血、滲出，滲出的炎性物質會刺激游離神經末梢而產生疼痛，與李盛華教授從筋骨理論論述踝關節(jié)滑膜嵌頓與炎癥介質的研究相吻合。筋骨失衡使踝關節(jié)內穩(wěn)態(tài)遭到破壞，大量炎性物質滲出刺激神經，進而出現(xiàn)疼痛。

3 分析影像，結合臨床

李盛華教授在帶教過程中始終強調臨證時要中西并舉，靈活運用現(xiàn)代醫(yī)學檢查、檢驗，依靠但不依賴，將臨床與檢查、檢驗有機結合。李盛華教授認為，診斷疾病要始終以中醫(yī)學整體觀念為核心，運用“司外揣內、見微知著、以常衡變”的診斷思維。多年來，李盛華教授吸納“機觸于外，巧生于內，手從心轉，法從手出”的正骨心法要旨，總結“正骨八法”和“隴中正骨診法”多年臨床經驗，對踝關節(jié)滑膜嵌頓具有深刻認識，提出：1）有踝關節(jié)扭傷病史且病程長達半年以上；2）踝關節(jié)處輕度腫脹、背伸疼痛伴活動受限；3）X線片顯示踝部諸骨無明顯損傷，MRI提示有滲出、關節(jié)積液；4）牽拉彈響后癥狀明顯好轉或疼痛消失；5）經過制動聯(lián)合抗炎鎮(zhèn)痛治療效果不佳者。若符合上述5種診斷依據(jù)，可診斷為踝關節(jié)滑膜嵌頓。在臨床上該病與踝關節(jié)滑膜炎常常難以鑒別。因此李盛華教授認為，滑膜嵌頓疼痛程度比滑膜炎重，特別是在某一動作時疼痛加重，而滑膜炎腫脹程度較滑膜嵌頓重?？傊摬≡\斷務必以詳細病史為切入點，結合患者的癥狀體征，配合影像學檢查，綜合分析做出疾病診斷。

4 筋脈歸位，骨正筋柔

李盛華教授以隴中正骨學術流派“整體辨證、筋骨并重、內外兼治、動靜互補”的思想為基出［19-20］，結合自己多年臨床經驗總結出“順于自然、手穩(wěn)法巧、筋骨相通、內外兼治、身心并重”的治療法則，完善了隴中正骨手法治療踝關節(jié)滑膜嵌頓，臨床療效顯著。其手法主要分為理筋手法和正骨手法。1）理筋手法：患者取仰臥位，將患側膝關節(jié)屈曲90°，助手雙手固定踝部上方，操作者左手掌握住足跟將足托起，右手拇指抵住足底，其余四指環(huán)抱足背，先對患者踝部做縱向拔伸牽引，后用掌根魚際對患處施以理筋按揉手法，隨后在牽引下，對踝部進行順時針旋轉活動及背伸趾曲活動。2）正骨手法：患者取仰臥位，患肢伸直，在其踝部下放置約6～8 cm的高墊，操作者左手托住后踝，右手握住患者足部，一邊順時針旋轉踝部一邊抬起患肢離高墊約5 cm，然后抽去左手，雙手握住足部給予一定力量垂直向下，使患者足部在垂直于高墊的情況下下落，下落的同時雙手自然松開，使患者足跟自然撞擊高墊。在操作過程中，囑患者盡量放松，操作者可與患者保持溝通交流，以確?；颊叻潘?，避免因緊張引起的肌肉僵硬而影響施術效果。

李盛華教授治療該病的手法可總結為“拔、揉、搖、落”。拔法增大了踝關節(jié)間隙，使錯位的筋骨能夠正確對位。揉法能夠舒筋活絡，促進踝部氣血運行，并有利于炎性物質的吸收。搖法可減輕踝部軟組織痙攣、嵌頓。落法利用肢體慣性可改善足部諸骨的微小錯位。四法相合使踝部恢復“骨正筋柔”的平衡狀態(tài)。

5 典型病例

案張某，女，41歲，2021年3月25日初診。主訴：右踝關節(jié)疼痛伴活動受限半年余?；颊咴卸啻熙钻P節(jié)扭傷病史，半年前無明顯誘因出現(xiàn)右足外側趾骨處疼痛，至當?shù)蒯t(yī)院就診經激素治療10日后，原患處疼痛感消失，右足內踝處出現(xiàn)腫脹、疼痛并伴有紅暈伴活動受限。后于2020年10月21日在甘肅某醫(yī)院就診，行MRI檢查示：右踝關節(jié)積液。第2日于某大學附屬醫(yī)院就診，行X線片檢查及MRI檢查示：雙足骨質未見明顯異常、脛骨后肌腱周緣可見液性信號影環(huán)繞，踝關節(jié)周緣軟組織腫脹、滲出?；颊叨嗟厍筢t(yī)，療效欠佳，于2021年3月25日就診于甘肅省中醫(yī)院隴中正骨學術流派診室，現(xiàn)癥見：右內踝輕度紅腫、疼痛，在某一動作時疼痛加重，踝關節(jié)背伸活動受限。李盛華教授通過詳細詢問病史，并對患者踝部功能檢查結合影像學資料后，診斷為“踝關節(jié)滑膜嵌頓”，予隴中正骨手法對患者進行治療后，患者自述疼痛大幅度減輕，可正常下地行走。1周后復診，患者自述手法操作后第2天，踝部疼痛及腫脹明顯緩解，可正常行走站立，再次給予隴中正骨手法治療。1個月后隨訪患者病情穩(wěn)定，未見復發(fā)。

按患者既往曾有多次踝關節(jié)扭傷病史，連續(xù)發(fā)生的扭傷使得踝關節(jié)局部經絡不通，氣血運行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，不能約束骨骼和穩(wěn)定關節(jié)。病程延綿，失治誤治，最終踝關節(jié)失穩(wěn)，打破了筋骨之間的平衡關系，這是患者發(fā)生踝關節(jié)滑膜嵌頓的主要病因。李盛華教授首先運用理筋手法對患處進行操作，此法不僅能舒筋活絡，使局部軟組織處于松弛狀態(tài)，還能消除就醫(yī)給患者帶來的緊張感［21］，使得下一步的正骨手法能夠更好地實施。最終通過正骨手法使踝部筋脈歸位，達到“骨正筋柔”的平衡關系。

6 小結

踝關節(jié)滑膜嵌頓病因病機錯綜復雜，李盛華教授認為，此病屬中醫(yī)學“筋出槽、骨錯縫”范疇，是多種原因導致的踝關節(jié)處筋骨失衡。因此，治療時應該從整體觀念出發(fā)，以“順于自然、手穩(wěn)法巧、筋骨相通、內外兼治、身心并重”為中心治則，以“筋脈歸位，骨正筋柔”為治療目標。具體操作手法可總結為“拔、揉、搖、落”四法，要點在于理筋手法與正骨手法的靈活運用，并且在治療過程中將“身心并重”的治則貫穿始終。隴中正骨手法治療踝關節(jié)滑膜嵌頓是李盛華教授對前人手法的傳承與創(chuàng)新，豐富了隴中正骨診療體系，該手法能改善踝部內環(huán)境，恢復踝關節(jié)筋骨平衡，臨床療效顯著。