龐瑞康，馮卓，何列濤，鄒卓成，許富，何就杰，覃寧婧

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，廣西 南寧 530001； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在異常位置，引起周期性出血及盆腔粘連疼痛、月經(jīng)失調(diào)及不孕等癥狀的常見(jiàn)婦科疾?。?］。根據(jù)國(guó)外最新回顧性研究結(jié)果顯示，EMs近年來(lái)發(fā)病率明顯增高，在育齡期女性中患病率約為6%～10%，其中伴發(fā)痛經(jīng)率高達(dá)60%～80%，而在不孕癥患者中，EMs發(fā)病率高達(dá)45%～50%［2-4］。近年來(lái)，經(jīng)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，EMs的發(fā)病機(jī)制涉及多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，這些通路具有各自獨(dú)特的作用，也會(huì)相互交織聯(lián)系在一起，這使得目前的研究變得艱難。雖然某些通路抑制劑具有一定的活性，但均有不同程度的不良效應(yīng)，如MAPKs通路抑制劑索拉非尼，在控制EMs病灶生長(zhǎng)方面表現(xiàn)出強(qiáng)大的活性［5］，但也具有許多不良反應(yīng)［6］，因此尋找出一些活性較強(qiáng)、不良反應(yīng)少的抑制措施尤為重要。近年來(lái)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)包括中藥、針灸等在內(nèi)的中醫(yī)藥療法對(duì)于EMs相關(guān)信號(hào)通路有較好的抑制或誘導(dǎo)作用。筆者通過(guò)分析近十年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在總結(jié)出與EMs生理病理機(jī)制關(guān)系密切的信號(hào)通路，闡述相關(guān)中醫(yī)藥療法的干預(yù)機(jī)制，為臨床治療EMs尋找新思路與靶點(diǎn)。

1 EMs相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路匯總

1.1 MAPKs通路 MAPKs通路的主要功能是將細(xì)胞外信號(hào)轉(zhuǎn)到細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核內(nèi)，負(fù)責(zé)傳遞與細(xì)胞增殖和分化相關(guān)的信號(hào)，是一組可以被多種細(xì)胞外信號(hào)激活參與胞內(nèi)信息傳遞途徑的交匯點(diǎn)和共同通路［7］。MAPKs轉(zhuǎn)導(dǎo)酶家族包括細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶、c-Jun N末端激酶、p38MAPK（p38 mitogenactivated protein kinase pathway，p38MAPK）、ERK3/4（extracellular signal-regulated kinase 3/4 pathway，ERK3/4）及ERK5（extracellular signal-regulated kinase 5 pathway，ERK5）等不同的亞類(lèi)［8］，其中與EMs關(guān)系較為密切的是p38MAPK。研究表明，MAPKs通路在驅(qū)動(dòng)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)炎癥中扮演重要角色［9］。如p38MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及其相關(guān)蛋白因子在炎癥產(chǎn)生過(guò)程起著關(guān)鍵作用，其表達(dá)升高時(shí)，能刺激炎性介質(zhì)及炎癥細(xì)胞的分泌，促進(jìn)新生血管生成［10］。炎癥的產(chǎn)生在EMs疼痛發(fā)生機(jī)制中具有重要地位，異位內(nèi)膜組織所分泌的腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF），導(dǎo)致環(huán)氧化酶2水平升高，繼而引起前列腺素水平升高，更進(jìn)一步刺激機(jī)體分泌出前列腺素類(lèi)（prostaglandin，PGs）及TNF-α，影響人體的神經(jīng)疼痛中樞，造成疼痛。研究表明［11］，白細(xì)胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）在EMs中過(guò)量表達(dá)后可通過(guò)p38MAPK通路刺激COX-2的表達(dá)，間接影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的生成，進(jìn)一步促進(jìn)新生血管形成。而p38MAPK抑制劑可使EMs模型大鼠生長(zhǎng)受到抑制，使單核細(xì)胞趨化蛋白1及白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）分泌減少，說(shuō)明p38MAPK受相關(guān)炎性因子調(diào)控后可促進(jìn)EMs異位病灶的形成及新生血管的形成。

1.2 JAK2/STAT3通路 JAK2/STAT3通路主要表達(dá)于細(xì)胞內(nèi)，其在細(xì)胞增殖、分化及免疫調(diào)節(jié)方面起著關(guān)鍵作用。在生理狀態(tài)下，JAK2/STAT3通路受到各種因素刺激被激活時(shí)，可致STAT3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）轉(zhuǎn)導(dǎo)至細(xì)胞核內(nèi)，并持續(xù)性穩(wěn)定存在，調(diào)控相關(guān)的靶基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增殖、分化、侵襲等類(lèi)腫瘤病變［12］。而在病理狀態(tài)下，大量炎性因子或者生長(zhǎng)因子等可結(jié)合細(xì)胞膜上的受體，使JAK2（janus kinase 2，JAK2）大量聚集，互相影響，產(chǎn)生磷酸化、活化后的JAK2，又可進(jìn)一步結(jié)合STAT3，引起STAT3磷酸化，最終導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖、分化［13］。研究表明，STAT3大量活化后可激活EMs異位囊腫間質(zhì)細(xì)胞中的miR-210（microRNA 210，miR-210）轉(zhuǎn)染，誘導(dǎo)細(xì)胞異常增殖、分化、形成血管內(nèi)皮因子、凋亡等，而當(dāng)采用STAT3抑制劑后，上述病理進(jìn)程可被抑制，這說(shuō)明STAT3抑制劑很可能是治療EMs的新的有效藥物［14］。黏附、侵襲和血管形成是EMs的3個(gè)重要且復(fù)雜的生理病理過(guò)程，其中涉及多種細(xì)胞黏附因子、血管生成因子、侵襲因子等［15-16］，因此根據(jù)JAK2/STAT3通路生理病理狀態(tài)下的功能作用，我們可以推斷其與EMs異位病灶及血管生成過(guò)程密切相關(guān)。

1.3 Pl3K/Akt通路 多項(xiàng)研究顯示，在EMs患者血清中的炎性因子及VEGF可表達(dá)增高，異位病灶形成及炎性反應(yīng)是EMs的病理過(guò)程的重要表現(xiàn)［17-18］。磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-Kinase/protein kinase B pathway，PI3K/Akt）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路可介導(dǎo)EMs的炎癥反應(yīng)及血管生成過(guò)程，當(dāng)該通路被抑制，出現(xiàn)表達(dá)降低后，EMs模型大鼠炎癥反應(yīng)表達(dá)出現(xiàn)下降，新生血管生成減少，異位病灶生長(zhǎng)速度受限［19-20］。PI3K/Akt通路也與細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）關(guān)系密切，可使ECM降解，而ECM降解是EMs進(jìn)行侵襲、轉(zhuǎn)移過(guò)程的重要途徑。多種因子可通過(guò)PI3K/Akt通路間接調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）及金屬蛋白酶組織抑制物表達(dá)，促進(jìn)ECM降解，誘導(dǎo)異位內(nèi)膜進(jìn)行侵襲［21］。研究顯示，PI3K/Akt通路與EMs血管生成有著間接的聯(lián)系，這與腫瘤抑制因子NME1表達(dá)相關(guān)，因NME1可通過(guò)激活A(yù)kt調(diào)控VEGF表達(dá)，增加與相關(guān)受體的結(jié)合率，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生程度、提高血管的通透性，有益于異位內(nèi)膜細(xì)胞種植與生長(zhǎng)［22］。EMs侵襲、異常分化的特點(diǎn)使其類(lèi)似于腫瘤病變。研究顯示，PI3K/Akt通路表達(dá)增加時(shí)，可誘發(fā)細(xì)胞無(wú)限增殖、惡變、凋亡抵抗、腫瘤血管形成［23］，故檢測(cè)EMs組織中PI3K/Akt表達(dá)高低對(duì)于評(píng)估EMs發(fā)展進(jìn)程及預(yù)后具有重要意義。

1.4 Wnt/β-catenin通路 Wnt/β-catenin通路在胚胎發(fā)育干細(xì)胞的全能性細(xì)胞的增殖、分化、更新過(guò)程中扮演重要角色［24］，與腫瘤發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。Wnt/β-catenin通路功能與EMs中異位內(nèi)膜的黏附、侵襲機(jī)制特性相類(lèi)似，為研究探尋其與EMs的關(guān)系點(diǎn)奠定了基出。研究證實(shí)，Wnt/β-catenin通路相關(guān)靶基因CD44與EMs發(fā)病具有內(nèi)在聯(lián)系，其表達(dá)的變化可影響EMs發(fā)病進(jìn)程［25］。Wnt/β-catenin通路下游的靶基因VEGF，其表達(dá)受β-連環(huán)蛋白的調(diào)控，VEGF被大量激活后，將有利于EMs異位病灶新生成血管，推進(jìn)發(fā)病進(jìn)程［26］。當(dāng)Wnt/β-catenin通路被異常激活時(shí)，可產(chǎn)生過(guò)度失活糖原合成酶激酶3β和Wnt信號(hào)抑制劑SHH，具有抑制Wnt信號(hào)通路作用，這可能是EMs治療研究的新靶點(diǎn)［27］。亦有研究顯示，Wnt/β-catenin通路參與EMs纖維化發(fā)展進(jìn)程，在促進(jìn)EMs纖維化相關(guān)因素中占據(jù)重要地位［28］。研究顯示，EMs間質(zhì)細(xì)胞中FOXP1基因表達(dá)上調(diào)時(shí)，可使Wnt/β-catenin通路信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)活性加強(qiáng)，還可使間質(zhì)細(xì)胞增殖及分化加快。當(dāng)使用siRNA（small interfering RNA，siRNA）沉默F(xiàn)OXP1或Wnt信號(hào)抑制劑后，這一過(guò)程可被阻斷。根據(jù)這一結(jié)果，我們可推斷這很可能是目前EMs治療的新靶點(diǎn)［29］。

1.5 NF-κB通路 核因子κB（nuclear factorkappa B，NF-κB）通路是一種具有強(qiáng)大轉(zhuǎn)錄調(diào)控功能的核轉(zhuǎn)錄因子，參與機(jī)體免疫應(yīng)答、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞增殖、衰老、癌變等過(guò)程，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展、侵襲等機(jī)制聯(lián)系密切［30］。NF-κB通路分為經(jīng)典信號(hào)通路及非經(jīng)典信號(hào)兩類(lèi)通路。NF-κB通路在正常的子宮內(nèi)膜組織中存在少量表達(dá)，而EMs患者在位及異位內(nèi)膜中均存在異常的高表達(dá)。這表明，正常子宮內(nèi)膜中，NF-κB通路處在連續(xù)激活與失活的有序調(diào)節(jié)狀態(tài)上，而在EMs患者內(nèi)膜中，NF-κB通路較易被異常激活。根據(jù)以上結(jié)論，我們推斷出NF-κB通路與EMs的發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切，這可能與NF-κB通路調(diào)控EMs的炎性反應(yīng)、新生血管生成、介導(dǎo)異位內(nèi)膜侵襲、黏附過(guò)程等有關(guān)［31］。研究表明，在氧化應(yīng)激狀態(tài)下，EMs細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度降解使內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲過(guò)程加速，此種機(jī)制與NF-κB通路在氧化應(yīng)激條件下激活受到抑制，進(jìn)而影響到下游靶分子MMP表達(dá)增強(qiáng)有關(guān)［32］。NF-κB通路相關(guān)基因、蛋白高表達(dá)存在于EMs患者內(nèi)膜中。研究顯示，TNF-α可在NF-κB通路調(diào)控下增加細(xì)胞相關(guān)抑制蛋白的表達(dá)，達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡的目的［33］。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究顯示，下調(diào)NF-κB通路基因，具有抑制血管生成的作用，可阻斷EMs發(fā)展［34］。我們需根據(jù)NF-κB通路對(duì)于EMs的這些調(diào)控功能，進(jìn)行深入研究，并探討其與其他通路間的互相作用。

2 中醫(yī)藥療法干預(yù)EMs相關(guān)信號(hào)通路研究

2.1 中藥及復(fù)方干預(yù) 王金霞等［35］認(rèn)為，少腹逐瘀湯可通過(guò)MAPKs通路，下調(diào)ERK、IL-8、TNF-α、VEGF、IL-6和MMP-9的mRNA表達(dá)量及NF-κB、MEK和MAPK的蛋白表達(dá)量，從而達(dá)到降低EMs異位組織中炎癥反應(yīng)、減緩新生血管生成、阻礙子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的目的。孫瑞英等［36］認(rèn)為，加味溫經(jīng)湯可通過(guò)JAK2/STAT3通路降低JAK2、STAT3、p-STAT3、TNF-α、VEGF等蛋白水平，達(dá)到抑制EMs大鼠炎性因子分泌、調(diào)節(jié)免疫、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的目的，能夠有效減緩異位內(nèi)膜種植、生長(zhǎng)過(guò)程，從而減緩EMs發(fā)展進(jìn)展。張亞萍等［37］認(rèn)為，蠲痛飲可能通過(guò)下調(diào)PI3K/Akt/mTOR通路蛋白的表達(dá)及p70S6K mRNA表達(dá)，從而抑制EMs大鼠上皮間質(zhì)細(xì)胞活性，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，起到治療作用。周華等［38］認(rèn)為，消瘤方可通過(guò)抑制Wnt通路的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子如Wnt7a、β-catenin蛋白等，促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡速度，減緩EMs發(fā)展速度。宋曉婕等［39］認(rèn)為，內(nèi)異方通過(guò)NF-κB通路下調(diào)血清炎性因子和NGF等水平，降低大鼠體內(nèi)炎癥水平，起到減緩異位病灶生長(zhǎng)速度，減輕盆腔粘連程度的作用。

2.2 針灸干預(yù) 左冬冬等［40］認(rèn)為，穴位埋線療法可通過(guò)PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路，下調(diào)改善通路下游的TNF-α、IL-1β、VEGF和MMP-2水平，可減輕EMs患者臨床癥狀，達(dá)到治療目的。覃肯等［41］認(rèn)為，隔藥餅灸可通過(guò)抑制p38MAPK信號(hào)通路表達(dá)，起到降低白細(xì)胞介素4（interleukin-4，IL-4）水平，提高IFN-α濃度，促進(jìn)Th細(xì)胞向Th1轉(zhuǎn)化，恢復(fù)Th細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，減緩EMs發(fā)生發(fā)展的作用。秦杏坤等［42］認(rèn)為，隔藥餅灸可通過(guò)人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）通路下調(diào)EMs患者血清VEGF-a、VEGF1、VEGF2的表達(dá)，起到抑制病灶生長(zhǎng)及新生血管生成的作用，從而減緩EMs的病程進(jìn)展。近年來(lái)，針灸療法治療EMs的機(jī)制研究主要集中在信號(hào)通路方面，取得了一定的成果，但研究深度及涉及數(shù)量還需進(jìn)一步提高。

3 小結(jié)

綜上所述，EMs發(fā)病進(jìn)程涉及多條信號(hào)通路，病理機(jī)制較為復(fù)雜。這些通路具有各自獨(dú)特的作用，可單獨(dú)發(fā)生，也可相互交織，這使得目前的研究變得困難。目前研究主要集中在某單一通路的作用方面，且相關(guān)通路的抑制劑雖具有一定的敏感性，但也存在某些不良效應(yīng)，故今后需加強(qiáng)對(duì)各條通路交織關(guān)聯(lián)所產(chǎn)生的作用方面的研究，以尋找更準(zhǔn)確、更高效的通路抑制劑，增強(qiáng)療效并減輕不良反應(yīng)的發(fā)生率。EMs涉及的多條通路中，有部分調(diào)控作用是多條通路共同的，如減少新生血管形成、阻礙病灶侵襲、增殖、分化等，我們應(yīng)當(dāng)抓住這一特性，研究多條通路相互間的聯(lián)系。目前，對(duì)于EMs涉及通路的研究主要集中于動(dòng)物基出實(shí)驗(yàn)階段，若條件成熟，可增加臨床試驗(yàn)研究。

總之，針灸療法可減輕炎性反應(yīng)，我們應(yīng)根據(jù)EMs臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步深入研究，為EMs的臨床治療尋找新的治療方法及干預(yù)靶點(diǎn)。