左高駢，何育風(fēng)，張龍，易樹堅(jiān)

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530222； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530223

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指椎間盤內(nèi)物質(zhì)的局限性移位超出了正常椎間盤空間范圍，壓迫脊神經(jīng)根，造成神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛、無力、麻木或皮膚感覺異常的一種疾?。?］。根性神經(jīng)痛是LDH的典型表現(xiàn)，常常給患者帶來巨大的痛苦。研究表明，推拿手法對LDH根性神經(jīng)痛具有鎮(zhèn)痛作用，LDH根性神經(jīng)痛患者在早期及時(shí)接受治療能得到明顯緩解［2］。現(xiàn)將近年來推拿對LDH根性神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛機(jī)制綜述如下：

1 解除神經(jīng)根的機(jī)械壓迫

纖維環(huán)的破裂導(dǎo)致髓核突出，對脊神經(jīng)根造成了機(jī)械性壓迫刺激，神經(jīng)根受壓容易導(dǎo)致局部微血管的缺血、靜脈充血，這對所涉及神經(jīng)軸突及背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglia，DRG）有損傷，甚至?xí)鹕窠?jīng)細(xì)胞的死亡［3-4］。長期、慢性的壓迫對神經(jīng)的傳導(dǎo)速度產(chǎn)生影響，TAKAHASHI等［5］研究表明，處于壓迫狀態(tài)的神經(jīng)根，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)明顯延遲，神經(jīng)電位的上升幅度降低。LI等［6］研究表明，慢性坐骨神經(jīng)受壓可造成DRG神經(jīng)元的損傷，進(jìn)而可發(fā)展成神經(jīng)纖維化，造成神經(jīng)不可逆損傷。這種局部壓迫也易造成局部神經(jīng)根微循環(huán)的障礙，而神經(jīng)根的長期缺血、缺氧會導(dǎo)致感覺神經(jīng)元功能的永久喪失。研究表明，推拿作用于腰椎局部，可以解除肌肉痙攣，促使小關(guān)節(jié)回位，有效改善下肢循環(huán)，加速血流速度，改善淋巴循環(huán)，達(dá)到減輕疼痛，緩解臨床癥狀的目的［7-11］。運(yùn)動類、整復(fù)類手法的應(yīng)用，使得神經(jīng)根與突出物產(chǎn)生相對位移，可以松解神經(jīng)根與突出物的粘連，軟化炎性粘連的軟組織，使神經(jīng)根的缺氧、缺血狀況得到改善，從而緩解疼痛。推拿治療后，患者腰背肌力量得到提高，雙側(cè)肌肉的平衡協(xié)調(diào)性得以調(diào)整，腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定得以恢復(fù)［12-13］。有研究者在三維有限元模型上進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行斜板法、按壓法等手法干預(yù)后，患者腰椎椎體、椎間盤、纖維環(huán)均產(chǎn)生了一定程度的位移，這種位移在一定程度上緩解了突出物對局部神經(jīng)根的壓迫［14-17］。

2 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子

LDH伴有的根性神經(jīng)痛除了機(jī)械壓迫外，細(xì)胞因子也扮演著重要的角色。一方面，在突出物的壓迫下，局部神經(jīng)根水腫，產(chǎn)生神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起神經(jīng)性疼痛；另一方面，突出物并沒有直接壓迫神經(jīng)根，而是因?yàn)槔w維環(huán)及髓核自身的炎性反應(yīng)，將炎癥因子分泌到局部神經(jīng)根周圍，刺激神經(jīng)根并導(dǎo)致神經(jīng)根自身的炎癥反應(yīng)，引起疼痛。

促炎細(xì)胞因子主要有腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）。TNF-α由突出的髓核產(chǎn)生，隨后TNF-α進(jìn)入局部循環(huán)中刺激神經(jīng)根，激活DRG，致使神經(jīng)內(nèi)膜巨噬細(xì)胞和附屬神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞主動分泌TNF-α，發(fā)展并維持神經(jīng)性疼痛［18-19］。IL-1β、IL-6是強(qiáng)烈的促炎細(xì)胞因子，與疼痛的發(fā)病關(guān)系最為密切。由于髓核的炎癥反應(yīng)，激活了神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及DRG神經(jīng)元過表達(dá)IL-1β、IL-6，導(dǎo)致初級感覺神經(jīng)元神經(jīng)纖維敏化，引起疼痛超敏反應(yīng)［20-21］。因此，下調(diào)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)是減輕疼痛的有效辦法。

研究表明，推拿干預(yù)可以有效下調(diào)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)。楊杰科等［22］研究表明，推拿治療可下調(diào)TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。張其云等［23］研究表明，推拿治療14天后，患者IL-1β、IL-6明顯降低。梁英業(yè)［24］研究表明，推拿通過干預(yù)MiRNA-146a/Toll樣受體4途徑，上調(diào)miRNA-146a的表達(dá)進(jìn)而抑制TLR4信號通路的活化，從而下調(diào)TNF-α、IL-6的表達(dá)。韋斌麗等［25-26］研究表明，推拿通過抑制磷酸化P38絲裂原活化蛋白激酶（P-P38MAPK）、細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）的表達(dá)，進(jìn)而下調(diào)TNF-α、IL-1β、IL-6的表達(dá)，達(dá)到減輕炎癥性刺激的目的。研究表明，推拿對其他類型的細(xì)胞因子具有調(diào)控作用，可以有效下調(diào)LDH患者血漿血環(huán)素B2水平［27］。楊得光［28］以李氏推拿手法治療LDH患者，患者降鈣素相關(guān)基因肽、前列腺素E2含量明顯降低。林志剛等［29］研究表明，推拿可下調(diào)DRG神經(jīng)元上的嘌呤能配體門控離子通道3受體的表達(dá)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

3 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)

自身免疫反應(yīng)是LDH神經(jīng)根病的重要原因。由于椎間盤自身的特殊性，導(dǎo)致髓核與人體免疫系統(tǒng)處于一種隔離狀態(tài)，當(dāng)椎間盤由于各種原因?qū)е峦鈱永w維環(huán)的破裂，髓核暴露出來，人體免疫系統(tǒng)將髓核識別為“非己”成分，進(jìn)而產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)［30］。在正常椎間盤組織中極少能檢測出免疫細(xì)胞和免疫球蛋白，但是在LDH患者的椎間盤中，CD4+T細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（nature killer cell，NK）的表達(dá)均高于正常人，CD4+/CD8+比值亦高于正常人［31-32］；巨噬細(xì)胞及輔助T細(xì)胞17高度表達(dá)［33］；同時(shí)在椎間盤組織中檢測出免疫復(fù)合物的存在［34］，且免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）呈高表達(dá)［35］。劉成等［36］對椎間盤突出型大鼠進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組大鼠的椎間盤檢測出抗原抗體復(fù)合物，且IgG、IgM表達(dá)大于對照組。除此之外，免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子刺激并誘導(dǎo)T、B細(xì)胞的活化，參與適應(yīng)性免疫反應(yīng)過程；T細(xì)胞活化后分泌的細(xì)胞因子又可以刺激和募集免疫細(xì)胞到達(dá)椎間盤損傷部位，加重局部炎癥反應(yīng)；B細(xì)胞活化后產(chǎn)生抗體，特異性識別“非己”的髓核，形成抗原抗體復(fù)合物，其Fc段與補(bǔ)體C1q段結(jié)合后激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

因此，減輕免疫反應(yīng)是推拿治療的方向。李靜［37］研究發(fā)現(xiàn)，推拿治療后，LDH患者外周血清中IgG和IgM含量較治療前下降，說明推拿能減輕LDH患者的免疫反應(yīng)。張明順等［38］基于蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，α-1酸性糖蛋白在LDH患者中高表達(dá)，推拿治療后其含量明顯降低，而α-1酸性糖蛋白對調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)具有重要作用，因此可以將α-1酸性糖蛋白的含量作為評估推拿調(diào)節(jié)LDH患者免疫反應(yīng)療效的指標(biāo)之一。孟利鋒等［39］研究發(fā)現(xiàn)，以補(bǔ)腎培元的推拿療法治療老年LDH患者28天后，其CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值均較治療前下降，說明推拿可以有效調(diào)節(jié)LDH的免疫反應(yīng)。崔瑾等［40］研究發(fā)現(xiàn)，推拿可以調(diào)節(jié)LDH患者的CD4+/CD8+比例，下調(diào)血清IgG、IgM含量。

4 中樞性鎮(zhèn)痛

4.1 脊髓水平 陳水金等［41］研究表明，推拿可以抑制脊髓N-甲基-D-天冬氨酸受體2B亞基蛋白的表達(dá)，從而抑制脊髓背角中樞的敏化反應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛作用。林志剛等［42-43］研究表明，推拿可以抑制DRG神經(jīng)元中神經(jīng)激肽1受體（neurokinin-1 receptor，NK-1R）蛋白和P物質(zhì)（substance-P，SP）的表達(dá)，減少NK-1R與SP在脊髓背角的結(jié)合，恢復(fù)脊髓背角細(xì)胞的場電位，抑制中樞的敏化反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

4.2 腦水平 曹淑華等［44］研究發(fā)現(xiàn)，選取膀胱經(jīng)穴位進(jìn)行點(diǎn)壓后，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、豆?fàn)詈?、前扣帶回信號顯著升高，而豆?fàn)詈耸悄X內(nèi)阿片受體的高度匯集區(qū)域，因此可以提示推拿后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的腦水平變化在此處產(chǎn)生。元唯安等［45］對推拿治療有效的LDH患者的腦區(qū)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其對患者右側(cè)額葉的額中回及額下回、右側(cè)小腦扁桃體區(qū)域有抑制作用，提示鎮(zhèn)痛作用的發(fā)生與這些區(qū)域有關(guān)。賴淑華等［46］研究發(fā)現(xiàn)，在推拿治療后，患者腦區(qū)的雙側(cè)枕上回、左側(cè)枕中回、雙側(cè)楔葉、左側(cè)距狀回ALFF值升高，表明推拿鎮(zhèn)痛效應(yīng)在這里發(fā)生。這與大腦皮層-邊緣系統(tǒng)通路對疼痛信號的整合并產(chǎn)生痛感相符合。

5 調(diào)節(jié)負(fù)面情緒

長期慢性的神經(jīng)性疼痛不僅對患者的身體有負(fù)面影響，還更容易對患者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響［47-49］。隨著LDH發(fā)病的年輕化，其所導(dǎo)致的負(fù)面情緒對青壯年患者的影響較大，多數(shù)患者伴有恐動征，心理上更易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。推拿在緩解患者軀體疼痛的同時(shí)，還能在一定程度上緩解負(fù)面情緒。雷龍鳴等［50］研究發(fā)現(xiàn)，推拿后，慢性束縛應(yīng)激性大鼠海馬區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子蛋白表達(dá)升高，這可能是推拿起到抗抑郁作用的機(jī)制之一。李征宇等［51］研究表明，揉按委中穴可以興奮腦內(nèi)愉悅回路雙側(cè)杏仁核、雙側(cè)下丘腦，起到中樞調(diào)節(jié)作用。

6 討論

LDH伴根性神經(jīng)痛的臨床發(fā)病率較高，如得不到規(guī)范化治療，將會影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會致殘。目前，醫(yī)學(xué)界對本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但該病診斷明確，且保守治療效果顯著。國內(nèi)外研究表明，保守治療本病多以臥床休息為主，再配合脫水消炎止痛藥物。推拿等中醫(yī)外治法操作簡單，臨床效果明顯，已成為多數(shù)患者首選的治療方案。

推拿是以醫(yī)者之力作用于患者疼痛位置，將力學(xué)信號傳遞轉(zhuǎn)化成人體的生物信號，在病變部位產(chǎn)生生物力學(xué)及化學(xué)反應(yīng)，起到治療作用。推拿以松筋、解結(jié)、復(fù)位為特色，無論是急性期還是LDH神經(jīng)根癥狀復(fù)發(fā)期，均有療效。松筋治療對局部肌肉進(jìn)行松解，如先點(diǎn)按臀部肌群，可以更易松解腰部肌群，腰骶部的髂腰肌、豎脊肌是推拿的重點(diǎn)。解結(jié)治療是對病變局部肌肉產(chǎn)生的結(jié)節(jié)、條索狀物、壓痛點(diǎn)等特殊解剖點(diǎn)應(yīng)用彈撥、點(diǎn)按等強(qiáng)刺激類手法，以加強(qiáng)松筋的效果。如L4～5、L5～S1突出型患者，常在腰骶及髂翼外側(cè)有此類解剖點(diǎn)，松筋之后在此處進(jìn)一步加強(qiáng)解結(jié)治療，對緩解疼痛有奇效。而復(fù)位手法因醫(yī)家流派的不同，產(chǎn)生了較多種類的復(fù)位手法，可根據(jù)患者肌肉緊張程度、錯(cuò)位方向，以及影像學(xué)資料進(jìn)行選擇。

推拿治療LDH根性神經(jīng)痛療效明確，有調(diào)節(jié)神經(jīng)根與突出物的解剖位置、細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)、患者負(fù)面情緒的作用，且有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但目前多從信號通路入手，研究推拿對神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)機(jī)制，缺乏更充分的證據(jù)來證明推拿的作用機(jī)制。今后的相關(guān)研究應(yīng)從多方面深入研究推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制，如神經(jīng)免疫學(xué)機(jī)制、自我“還納”機(jī)制、神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制、脊髓及大腦機(jī)制等。