張夢(mèng) 指導(dǎo)：紀(jì)云西

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

紀(jì)云西教授以中醫(yī)夢(mèng)診之法診治老年不寐，收效較佳。筆者有幸隨診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 診夢(mèng)方法

紀(jì)云西教授熟稔經(jīng)典，深耕《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床診夢(mèng)以陰陽(yáng)辨證為綱領(lǐng)，統(tǒng)攝五臟、氣血津液辨證，結(jié)合夢(mèng)象的色彩、運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)、所求、所厭、五行屬性等來(lái)辨陰陽(yáng)盛衰變化。

1.1 首辨陰陽(yáng) 陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之能始也，陰陽(yáng)作為各種疾病產(chǎn)生的基本病機(jī)，是辨證的總綱，通過(guò)辨析夢(mèng)象陰陽(yáng)屬性可推斷人體陰陽(yáng)之氣的盛衰。王符《潛夫論夢(mèng)列》云：“陰病夢(mèng)寒，陽(yáng)病夢(mèng)熱，內(nèi)病夢(mèng)亂，外病夢(mèng)發(fā)?！彼?，乃陰陽(yáng)之征兆也，陰勝則寒，陽(yáng)勝則熱，故夢(mèng)象展示火熱之象的多為陽(yáng)盛，夢(mèng)象展示出水寒的多為陰盛，若夢(mèng)中水寒與火熱交戰(zhàn)則陰陽(yáng)俱盛。陽(yáng)勝者親上，陰勝者親下，故“上盛則夢(mèng)飛，下盛則夢(mèng)墮”，陽(yáng)氣盛則夢(mèng)境與飛翔有關(guān)，陰氣盛則夢(mèng)境與墜落有關(guān)，鳳香釋夢(mèng)案例中小孩子多夢(mèng)飛翔，與其兒童陽(yáng)氣偏盛的體質(zhì)密不可分[1]。

詢問(wèn)患者夢(mèng)中活動(dòng)亦可判斷患者夢(mèng)象陰陽(yáng)屬性。故紀(jì)云西教授認(rèn)為凡夢(mèng)象表現(xiàn)是溫暖、明亮、向上、積極、亢奮等的均屬于陽(yáng)夢(mèng)，而凡屬于寒冷、晦暗、向下、消極、低落等的均屬于陰夢(mèng)。

1.2 次揣臟腑 紀(jì)云西教授認(rèn)為夢(mèng)象同臟象，皆以外象示內(nèi)在臟腑虛實(shí)，夢(mèng)象通過(guò)補(bǔ)其不足、損其有余的原始?jí)粝蠓磻?yīng)臟氣虛實(shí)盛衰?？紦?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“心氣虛，則夢(mèng)救火陽(yáng)物，得其時(shí)則夢(mèng)燔灼?！毙奈逍袑倩穑粜臍馓?，心火不足，睡夢(mèng)中往往夢(mèng)見救火、太陽(yáng)等溫暖火熱的陽(yáng)性事物以補(bǔ)充身體所需，若心氣盛，則夢(mèng)見大火燔灼；“肝氣虛，則夢(mèng)見菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹下不敢起”，肝五行屬木，若肝氣虛，則生發(fā)不足，欲以草木之氣喚補(bǔ)肝之虛，若肝氣盛，則夢(mèng)見伏于樹下；“脾氣虛，則夢(mèng)飲食不足，得其時(shí)則夢(mèng)筑垣蓋屋”，脾屬土，脾氣虛則夢(mèng)飲食不足，求食進(jìn)補(bǔ)，脾氣盛則夢(mèng)與土相關(guān)的筑垣蓋屋；“肺氣虛則使人夢(mèng)見白物，見人斬血借借，得其時(shí)則夢(mèng)見兵戰(zhàn)”，肺五行屬金，其色白，故夢(mèng)見白色求補(bǔ)肺氣之過(guò)衰，金氣盛，肅殺之氣強(qiáng)，則夢(mèng)見兵戰(zhàn)；“腎氣虛，則使人夢(mèng)見舟船溺人，得其時(shí)則夢(mèng)伏水中，若有畏恐”，腎屬水，夢(mèng)見落入水中，乃求水自顧，屬腎氣之虧，而腎氣盛則水盛生邪，夢(mèng)見畏水之象。

五臟體系與人體形神一體，五臟藏五神，是以肝、心、脾、肺、腎之氣生努、喜、思、悲、恐之志。察夢(mèng)象中情緒辨亦可析所在臟腑之精氣虛盈。肝氣盛則夢(mèng)怒，肺氣盛則夢(mèng)悲憂、哭泣，心氣盛則夢(mèng)善笑，脾氣盛則夢(mèng)思慮，腎氣盛則夢(mèng)驚恐。

1.3 再量氣血 形為神之質(zhì)，神為形之主，紀(jì)云西教授認(rèn)為夢(mèng)是一種精神意識(shí)活動(dòng)，以人體精血津液等物質(zhì)為基礎(chǔ)，意-志-思-慮-志的過(guò)程是精血津液氣化下的化神活動(dòng)。其中精賴后天氣血之化生，津液亦為血之異變，故紀(jì)云西教授認(rèn)為神之物質(zhì)基礎(chǔ)主要靠血，輕者在血，重者虧精，化神之動(dòng)在氣。凡思慮過(guò)多，則心血虧耗，或心血瘀阻，神無(wú)所附，則神游于外，使人多夢(mèng)。若脾血不足，則思慮減退，夢(mèng)后即忘且神疲乏力。若肝血不足，則魂不藏，可出現(xiàn)夢(mèng)中囈語(yǔ)、游行之癥。重者腎精虧耗，使夢(mèng)后神志渙散、思維呆頓。血?dú)馐⒄呒瓷嘈?，心神受擾，則夢(mèng)中煩亂。若血?dú)獠焕?，痰飲水濕?nèi)生，則亂夢(mèng)紛紜，反復(fù)纏綿。

2 老年不寐與陰夢(mèng)

《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”[2]即不寐的基本病機(jī)為陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不交?；蛞蜿?yáng)氣盛而不入陰，或因陽(yáng)氣虛而浮越于上，不交陰而不寐[3-4]。

老年不寐具有偏陽(yáng)虛的特點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，丈夫八歲，腎氣實(shí)，二八，腎氣盛……六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。人體生長(zhǎng)發(fā)育皆循此理——陽(yáng)氣漸衰。《難經(jīng)·四十六難》言：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也然？經(jīng)言少壯者，血?dú)馐?，肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失于常，故晝?nèi)站共诲灰?。老人血?dú)馑?，肌肉不滑，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，日間主陽(yáng)，陽(yáng)氣起而寤，夜間主陰，陽(yáng)交陰而寐，故少壯之人以陽(yáng)氣足而晝精夜寐，而年老陽(yáng)衰故晝不得精，夜不得寐。正如《秘傳證治要訣》[5]所載的“年高人陽(yáng)衰不寐”。

夢(mèng)以睡眠為前提，學(xué)者池孟修認(rèn)為夢(mèng)的生理病理遵循睡眠的營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)運(yùn)行之度，提出夢(mèng)象是一種臟腑陰陽(yáng)調(diào)和的過(guò)程[2]。紀(jì)云西教授臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)老年不寐的患者多夢(mèng)見過(guò)世之人，伴有腰酸腿軟、大便溏泄、畏寒多汗、心慌等癥狀，以及醒后出現(xiàn)疲乏、情志抑郁或煩躁等情緒。從中國(guó)傳統(tǒng)文化中夢(mèng)象意境結(jié)構(gòu)方式分析[6]，過(guò)世之人為亡人、亡靈、故人，夢(mèng)象色彩屬陰，夢(mèng)象情緒為悲、思、恐屬陰，陰夢(mèng)所擾為人之所惡，是以陽(yáng)虛陰盛則至此，故吾師定為陰夢(mèng)。足見老年不寐具有陽(yáng)虛之本、陰夢(mèng)從生的特點(diǎn)。

3 治法方藥

紀(jì)云西教授診老年不寐患者，先別陰陽(yáng)，后審臟腑，以適臨證加減。以夢(mèng)象陰陽(yáng)屬性辨為陰夢(mèng)陽(yáng)夢(mèng)，陽(yáng)夢(mèng)者多夢(mèng)見戰(zhàn)亂、爭(zhēng)吵、飛翔等，此者青壯年居多。陰夢(mèng)者多夢(mèng)見已故之人、驚恐之象等，年高者多。年高陰夢(mèng)不寐者，據(jù)伴隨癥狀明臟腑定位，伴平素畏寒汗多，汗后膚冷惡風(fēng)，胸悶心慌、易感冒者是上焦心肺陽(yáng)虛，治以加味桂甘龍牡湯加減，可合瓜蔞薤白半夏湯。伴平素大便偏稀、腹冷，喜溫飲、舌淡苔白或夾膩，是中焦脾胃陽(yáng)虛者，治以自擬調(diào)肝四神湯加減，或合痛瀉要方。伴神疲乏力、腰酸腿軟、記憶力減退，是下焦腎陽(yáng)虛者，治療四逆輩加減，或合三仙湯。

4 病案舉例

4.1 加味桂甘龍牡湯治療上焦陽(yáng)虛陰夢(mèng)不寐 加味桂甘龍牡湯由《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯和安神定志丸加減而成。其中，桂枝辛甘溫，合甘草益心肺上焦之陽(yáng)氣，龍骨、牡蠣咸寒下降，四藥合方，引虛陽(yáng)入陰[7-8]，合用安神定志丸，其中茯神、遠(yuǎn)志益心寧膽，煅磁石鎮(zhèn)驚安神，兼五味子交通心腎。紀(jì)云西教授用此方溫陽(yáng)潛陽(yáng)治本，斂陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神治標(biāo)，以奏扶陽(yáng)鎮(zhèn)驚安神之效。

例1：陳某，女，59 歲，2023 年2 月20 日就診。反復(fù)夜寐差1 年余，加重1 月余。自訴反復(fù)夜寐不佳1 年，服中藥后改善，1 月前因新冠感染康復(fù)后再次出現(xiàn)夜寐不佳，目前服用右佐匹克隆片，每次1片，每晚1次，入睡難，寐后多夢(mèng)見離世之人（陰夢(mèng)多），伴自覺(jué)胸悶、心慌，不安感，醒后易疲，平素怕冷多，項(xiàng)強(qiáng)，納可，大便尚可，舌尖紅苔薄白膩，脈沉細(xì)弦滑。既往乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、慢性淺表性胃炎病史。處方：桂枝、川牛膝、丹參各10 g，炙甘草5 g，龍骨、牡蠣、煅磁石、酸棗仁、柏子仁、瓜蔞皮、茯神各15 g，薤白、枳殼、制遠(yuǎn)志各9 g，五味子6 g，雞血藤30 g。中成藥：補(bǔ)腎益腦丸、烏靈膠囊。

2月27日二診：入睡難改善，醒后疲乏減輕，胸悶明顯緩解，陰夢(mèng)同前，納便調(diào)，舌淡紅、苔薄白膩，脈同前。守一診方，繼進(jìn)14 劑；加舒眠膠囊，囑安眠藥減半。

3月20日三診：藥后入睡可，陰夢(mèng)顯減，胸悶心慌偶有，項(xiàng)強(qiáng)減輕，大便先硬后溏，近日濕疹發(fā)作，伴瘙癢，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦滑。守二診方去牡蠣，加土茯苓30 g，地膚子10 g。

按：患者為老年女性，平素多畏寒，有項(xiàng)強(qiáng)，本是陽(yáng)虛之體，易受外邪侵襲，感受天行之病康復(fù)后夜寐不佳再發(fā)，伴胸悶心慌，乃心肺陽(yáng)氣不足，兼有痰濕所致。胸部心肺上焦之所居，心肺陽(yáng)氣不足，心主血脈，肺主治節(jié)，水不利則痰濕壅塞、血行不暢，故胸悶心慌，既往多發(fā)結(jié)節(jié)病，亦痰濕壅滯所致。上焦陽(yáng)氣不足，陽(yáng)無(wú)所附，不能下交腎水，故致難入睡，陽(yáng)氣虛則無(wú)以養(yǎng)精涵神，故醒后疲乏。久則虛火旺見舌尖紅，脈沉細(xì)亦為陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血之象。配合補(bǔ)腎益腦丸加強(qiáng)補(bǔ)先天之陽(yáng)治本，烏靈膠囊加強(qiáng)調(diào)補(bǔ)心腎安神之功。大便偏干加重柏子仁用量。須注意的是，若有表證，則忌用煅磁石、煅龍骨、煅牡蠣等收斂之品。

二診入睡難、醒后疲乏緩解，是陽(yáng)氣得充、陽(yáng)漸入陰之象，陰夢(mèng)仍有，考慮老年陽(yáng)氣大虧，陽(yáng)氣衰難以速救，故守前方，患者脈仍有弦象，示主要病機(jī)雖為心肺陽(yáng)虛，但日久情志受累，兼夾肝氣郁滯之機(jī)，增用舒眠膠囊疏肝解郁，氣血和則魂神得養(yǎng)，無(wú)過(guò)與不及之害。

三診陰夢(mèng)顯減，因大便先硬后溏，恐牡蠣過(guò)寒，患者陽(yáng)虛不耐，故減牡蠣，濕疹加土茯苓、地膚子祛風(fēng)除濕止癢。

4.2 自擬腰痛方加減治療下焦陽(yáng)虛陰夢(mèng)不寐 腰痛方由杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天、干姜、鹿角霜、獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿等組成，方含四逆湯之意。方中杜仲、續(xù)斷、巴戟天、淫羊藿等補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品意即代附子之用。干姜?jiǎng)t建中陽(yáng)，徐長(zhǎng)卿以和胃化濕兼止痛之效，獨(dú)活入督脈，可達(dá)腰部之所。治在回陽(yáng)救逆，常配合養(yǎng)心安神之品來(lái)療下焦陽(yáng)虛不寐。

例2：李某，男，79 歲，2022 年4 月8 日初診。陰夢(mèng)多20 余年，伴足跟痛2 年。癥見：寐差，頻頻夢(mèng)見過(guò)世之人，夜尿4～5 次，醒后疲乏，足跟痛，口干，納可，汗出少，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)弦。既往高血壓病史。處方：肉桂、丁香各5 g，烏藥10 g，茯神、山萸肉、炒白術(shù)、制遠(yuǎn)志、巴戟天、川牛膝、芡實(shí)、續(xù)斷各15 g，炒桑螵蛸12 g，杜仲20 g，雞血藤、煅磁石、金櫻子各30 g，五味子6 g，細(xì)辛3 g。

2022 年4 月15 日二診：夜寐夢(mèng)多緩，足跟痛緩解，夜尿2 次，訴藥后視物模糊，大便稍干，舌紅、苔根膩，脈弦滑。處方：守前方，去細(xì)辛、制遠(yuǎn)志，改炒白術(shù)為生白術(shù)50 g，加益智仁、肉蓯蓉、密蒙花。

2022 年4 月25 日三診：藥后諸癥改善，夜尿減少，大便黏，舌淡紅、薄白，脈弦滑。處方：續(xù)前方14 劑。藥后患者半年未還，隨診知其病已大愈，遂自行停藥。

按：患者高齡，因陰夢(mèng)困擾二十余年就診，未訴有入睡難，性急、口苦等心火旺之象，反以足跟痛，尿頻為著，少陰腎經(jīng)出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，失眠要穴照海、固精縮尿之太溪穴均位于此，且腎主骨生髓，足跟痛表明腎陽(yáng)虛衰，口干，汗出少，可陰血亦有不足。舌紅、苔薄白乃精血虧虛，虛火所致，脈沉細(xì)亦提示內(nèi)有陰陽(yáng)兩虛，辨證為陽(yáng)虛陰盛證，故用自擬腰痛方加減，溫陽(yáng)祛陰，散寒止痛。患者陽(yáng)虛寒甚，故改桂枝為肉桂，借杜仲、續(xù)斷、巴戟天補(bǔ)腎溫陽(yáng)，丁香、烏藥散寒止痛，桑螵蛸、金櫻子、芡實(shí)固精縮尿。夢(mèng)多故用煅磁石平肝攝夢(mèng)，川牛膝引少許虛火下行。二診病情緩解，大便轉(zhuǎn)黏，改炒白術(shù)為生白術(shù)50 g，現(xiàn)代藥理學(xué)證明白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用[9]，炒白術(shù)偏于燥濕健脾，而大劑量生白術(shù)可運(yùn)津通腑，紀(jì)云西教授對(duì)于大便溏泄多用炒白術(shù)15 g，而大便不暢、質(zhì)偏干、不規(guī)則的患者則用生白術(shù)30～50 g。三診病愈而后未復(fù)診。

5 小結(jié)

夢(mèng)象是睡眠狀態(tài)下的一種精神活動(dòng)，其變化昭示著人體陰陽(yáng)斡旋的變化規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)陰陽(yáng)五行、臟象、精氣血津液等理論可提煉陰陽(yáng)夢(mèng)象辨證總綱，審夢(mèng)辨因，據(jù)“損其有余，補(bǔ)其不足”治療大法治療臨床老年陰夢(mèng)不寐。吾師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床二十余年，不寐求治者眾，基于“內(nèi)陽(yáng)外陰”本體結(jié)構(gòu)理論，獨(dú)創(chuàng)陰夢(mèng)一癥，取桂枝法治療上焦心肺陽(yáng)虛、桂附法溫下焦陽(yáng)氣治療陽(yáng)虛不寐，收效顯著。