郭怡含，王欣，王琳

1. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腎病二科，上海 200032；2. 山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250300

脾陰學說是中醫(yī)藏象學說的重要組成部分，具有深刻的理論內(nèi)涵。脾為人體后天之本，具有升舉清氣，運化、布散精微物質(zhì)等功能。脾分陰陽，脾陰為體，脾陽為用，賴脾陰之充盛，脾陽方能合理行使脾之功能。脾陰不充，或陰損及陽，致脾陽亦虛，精微不化，則出現(xiàn)納差、腹瀉或乏力；或陰不斂陽，致脾陽亢盛，消谷善饑，則出現(xiàn)多飲、多食或形枯。臨床上，脾陰虛是脾虛證中較為常見證型，尤多見于消渴、痿證、胃痞等疾病。然而，由于相關理論研究較少，目前提及健脾，許多醫(yī)家只知溫陽益氣，卻鮮少有人重視脾陰之存在。因此，筆者擬按照時間順序?qū)ζ㈥帉W說的研究發(fā)展概況做一綜述，以期為相關理論研究提供參考。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定理論基礎

中醫(yī)陰陽理論有言，萬物皆可分陰陽，脾亦然也。脾陰概念的描述最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。關于脾陰的生理功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有“脾臟者，常著胃土之精也”“四肢解墮，此脾精之不行也”“脾藏營”“其性靜兼，其德為濡，其用為化”“臟真濡于脾”等表述，闡明了脾之轉(zhuǎn)輸、收藏胃消化所得的精微物質(zhì)，滋潤頤養(yǎng)其他臟腑器官、四肢百骸、形體九竅的功能。蘇建華[1]通過整合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對脾陰的論述，提出“中焦化生的精微物質(zhì)構成了脾陰的本質(zhì)，這些精微物質(zhì)主要包括精、津、液、營、涎等”的觀點。王彩霞等則認為脾陰除了包括津液、營血等稀薄的陰液，還應包括膏脂等稠厚的陰液[2]。關于脾陰的病理表現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛”“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得享水谷氣，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”等表述。由此推斷，脾陰虛時，脾陰制約、收斂脾陽的功能受制，陰不斂陽，則會出現(xiàn)口燥咽干、潮熱盜汗等癥狀；脾陰不足，脾氣轉(zhuǎn)輸、受納精微物質(zhì)的功能受制，則會出現(xiàn)筋骨肌肉萎縮、失用等癥狀。此外，全國名老中醫(yī)李桂賢曾指出，中焦水谷化生衛(wèi)氣，衛(wèi)氣具有“溫分肉、充皮膚、肥腠理”的功能，故脾陰虛時也會出現(xiàn)“陰虛怕冷”的癥狀[3]。關于脾陰虛證的中醫(yī)治法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出應遵循“以甘淡之品實之”的基本原則[4]，其觀點在《素問·刺法論》“欲令脾實……宜甘宜淡”一句中也得以體現(xiàn)。由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》為脾陰學說奠定了最初的理論基礎。

2 《傷寒雜病論》創(chuàng)制代表方藥

仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的基礎上博采眾方，為治療脾陰虛證提供了具體的辨證組方思路[4-5]。仲景重視顧護中焦，這與“脾藏營，轉(zhuǎn)輸精微”的功能密不可分。脾肺陰虛，脾精不能布肺，肺中虛火灼津，日久則成肺痿，故在治療肺痿證時，仲景處麥門冬湯，麥門冬湯通過實補脾陰，以“培土生金”之法滋脾陰，間接潤肺陰以降虛火；治療脾腎陰虛虛勞時，仲景處薯蕷丸，以填補脾腎之精為切入點，營衛(wèi)化生得源，機體也就日益強健。學者一般認為《傷寒論》中用麻子仁丸治脾約證是脾陰理論的體現(xiàn)[6]。陳明認為脾約證的發(fā)病機制與“胃火盛極灼傷脾陰”有關，“脾能為胃行其津液”，脾陰受損，津液不布，但輸膀胱，故便堅溲數(shù)，予麻子仁丸或小承氣湯治之。麻子仁丸中，麻仁、苦杏仁能護脾潤燥，白芍、蜂蜜能益陰增液，小承氣湯瀉熱保陰，諸藥相配兼具除燥熱、護脾陰之功，脾陰得護，則胃津得固，故胃熱得安[6]。《傷寒雜病論》以顧護脾陰為思路創(chuàng)制的麥門冬湯、薯蕷丸、麻子仁丸等經(jīng)典方劑，為后世提供了基本的證治思路。

3 唐到元代形成理論雛形

唐到元代，一些醫(yī)家對脾陰理論做出補充。病因?qū)W之祖巢元方在脾熱、脾弱、脾胃冷等病因的描述中都涉及了“脾陰虛”的概念。藥王孫思邈認為一切虛證皆可食補，尤其是脾胃虛者應多食如谷、麥、米、豆之類的味淡之品，他還尤其指出粟米可去胃脾中熱，給出了食補脾陰的參考。金元時期，李東垣創(chuàng)立了脾胃學說。東垣在補脾方面雖更注重益脾氣、補脾陽，但他的理論對于脾陰學說也有所涉及。李東垣稱脾陰是“死陰”，在解釋內(nèi)傷發(fā)熱的原因時首次提出“陰火”的概念[7]。對于《脾胃論》中“陰火”的概念至今仍存在較大爭議[8]，吳謙等學者曾論證“陰火”為表證，由氣損及陰所致，頗似外感的陰虛生內(nèi)熱[9]，“陰火”雖然與脾陰虛的說法不同，但其癥狀與脾陰虛的癥狀卻頗為相似。同為金元四大家的滋陰派朱丹溪對脾陰的闡發(fā)則更為深刻。部分學者認為，朱丹溪是歷史上首個明確提出脾陰概念的人。朱丹溪認為人體之陰難成而易耗，脾胃之陰是人體之陰的重要組成，肝腎相火妄動耗傷陰精，故滋陰需兼降火，臨床上善用四物湯化裁[10-11]。李東垣和朱丹溪學說中關于脾陰的論述已逐漸構成了脾陰學說的雛形[12]。

4 明清時期學說漸成體系

明清時期是脾陰學說的系統(tǒng)總結(jié)階段，眾多醫(yī)家繼承發(fā)展前人的理論實踐，使脾陰學說逐漸形成了一個較為完善的體系。明代王綸將《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論與李東垣、朱丹溪之學結(jié)合，有學者認為王綸為脾陰學說的首創(chuàng)者[5]。汪機根據(jù)內(nèi)經(jīng)中“營乃中焦水谷所化”的觀點，提出“補營亦為補脾”的理論[13]。周慎齋創(chuàng)新性地提出了脾陰虛患者的脈象為肝脈弦長、脾脈短，善用山藥、茯苓、白術等甘淡之品平補脾陰[14]。明末醫(yī)家張景岳自經(jīng)方理中湯中化裁而得理陰煎，開始自脾陰中謀求溫脾陽之法。而理脾陰法的系統(tǒng)闡釋，則非新安醫(yī)家吳澄莫屬。吳澄認為脾虛患者往往虛不受補，用藥不可急于求效，不可短期峻補，更不可濫用“參芪”等氣味厚重的補藥，理脾陰更應該小劑量地選用山藥、白扁豆、薏苡仁、茯苓等甘淡平和、藥食同源之品，脾陰極虛時則酌加燕窩、豬肚等血肉有情之品[15]。此外，吳澄補陰并非單純補陰，而是氣陰雙補，其方中多選用荷葉等芳香醒脾之藥，一方面升發(fā)脾陽，調(diào)暢氣機，令滋補而不礙中焦；另一方面，此類藥性味無過于香燥之嫌，無損于脾陰[16]。基于此，吳澄創(chuàng)制了理脾陰經(jīng)典方劑理脾陰正方、資成湯等，臨床使用時宜遵循其小劑量、緩投、清補、后丸劑的原則[15]。明代繆希雍廣擷諸家之精華，分別闡釋了脾、胃各自不同的生理功能[5]，指出傳統(tǒng)補脾方偏于溫燥，雖能補脾氣，也易傷津液，主張用芍藥、甘草、木瓜等酸甘柔劑治療脾陰虛證。任應秋教授評論繆希雍用藥特色在學術發(fā)展史上打開了治療脾陰虛的新局面[17]，且其理論對后世諸家學者產(chǎn)生了深遠的影響。

葉天士的醫(yī)案中曾提及“用繆仲淳法”，但他在繼承繆希雍理論的同時，又加以改進與補充。不同于繆氏以酸甘柔劑養(yǎng)脾陰，葉天士主張以甘淡之品平補脾陰，用藥時注意做到了脾胃陰二者的區(qū)分，例如在一則胃陰虧虛致知饑不納案中用到了甘蔗汁、麥冬等性味甘寒之品，而在另一則久瀉致脾陰受損案中用到了白術、蓮肉等性味甘淡之品[18-19]。吳澄理脾陰之學與葉天士養(yǎng)胃陰之學共同彌補了李杲補土派理論的不足，象征著脾胃學說進入了一個嶄新的高度。晚清名醫(yī)唐容川對脾陰也有著獨到的見解，創(chuàng)造性地闡述了脾陰與脾陽的關系，認為脾陰是脾陽發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎，脾陰、脾陽的協(xié)同合作是脾正常發(fā)揮功能的前提；脾陰虛與脾陽虛導致的脾失健運的癥狀表現(xiàn)相似，用藥卻各有偏重。除此之外，唐容川還提出了“補脾陰以開胃進食為先”“甘寒滋潤，有益于脾”等觀點，這些臨床經(jīng)驗在現(xiàn)代看來都頗具跨時代意義[20]。唐容川對脾陰理論的總結(jié)使學界重新認識到了脾陰的重要性，標志著脾陰學說的發(fā)展又進入了一個新的階段。脾陰學說在明清時期逐漸形成蘊含深刻基礎理論與臨床指導意義的完整體系，到達了一個新的歷史高峰。

5 近現(xiàn)代重新受到關注

由于清代名家葉天士創(chuàng)立的胃陰學說影響力遠超脾陰學說，近代不少學者誤將脾陰與胃陰概念混淆，或有人只知脾陽不知脾陰。20 世紀80 年代起，中醫(yī)界才開始重新對脾陰學說進行廣泛深入地探究。1992 年隨著湯一新等所著《中醫(yī)脾陰學說研究》的出版，脾陰學說研究得以體系化、規(guī)?；钛a了中醫(yī)臟象研究領域的一項空白。

5.1 辨證標準的溯源 魏睦新等博采眾家之長，針對脾陰虛證制定了明確的辨證診斷標準。①主癥：舌紅少津、苔少或無，口干唇燥，不思飲食，食后腹脹，大便不調(diào)（便秘、便溏或先秘后溏）；②次癥：形體消瘦，面色無華，手足心熱，脈細無力。凡具四項主癥，或三項主癥、加二項次癥，且都有上述舌象改變者，可診斷為脾陰虛證[21]?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗》[22]里記載了已故名醫(yī)蒲輔周將“手足心熱，口干不欲飲，煩滿不思食”作為“脾陰虛”的辨證標準?，F(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)脾陰的生理功能將脾陰虛的基本癥狀歸結(jié)為運化不利、陰虛生內(nèi)熱、周身不得濡養(yǎng)三方面，從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，其癥狀多呈現(xiàn)腹?jié)M不欲食、大便秘結(jié)或溏薄、五心煩熱、面色無華、身體瘦弱等特點。

5.2 與胃陰虛的鑒別診斷 當代關于脾陰理論的研究熱點主要集中在脾陰虛證與胃陰虛證的辨別。在概念方面，楊天谷認為脾陰虛乃營血之不足，主要表現(xiàn)為陰血、陰精、營陰虧虛；胃陰虛乃胃津不足，主要表現(xiàn)為胃無力運化水谷[23]。在病因方面，周向陽等[24]認為，情志、飲食、勞倦均為二者的共同病因，脾陰虛的病因相對而言更復雜，易受到先天之精與其他臟腑陰精損耗的影響，多見于慢性?。晃戈幪摱嘤筛惺芡庑?、劫奪津液而起，多見于急性病。李慧等[25]認為，飲食因素更易傷胃，勞倦因素則更易傷脾。在癥狀表現(xiàn)上，二者陰虛癥狀基本一致，而營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收、分布的失調(diào)多見于脾陰虛證，主要表現(xiàn)為腹瀉、肢體消瘦干燥等，飲食攝入、行進不暢多見于胃陰虛證，主要表現(xiàn)為痞悶、納呆等。治法和用藥上二者也存在一定差異，脾陰虛的治療切勿阻礙脾氣，用藥不可過于溫燥，亦不可過于滋膩，以甘淡之品平補最佳，常用藥物包括黃精、山藥、白扁豆、芡實等。胃陰虛的治療則應以濡養(yǎng)津液、兼清虛熱為主，不可過于滋補而礙滯胃氣，亦不可過于清熱而損傷胃氣，常用藥物包括石斛、白芍、沙參等。金匱大家陶漢華教授治療脾陰虛的常用方源于唐容川的養(yǎng)真湯，治療胃陰虛的常用方源于吳鞠通的沙參麥冬湯或增液湯[26]。名老中醫(yī)徐景蕃在臨證中，補脾陰的同時多兼補胃陰、理脾氣[27]。由此可見，臨床上脾胃互為表里，一方受邪必損及另一方，用藥時也不可過分割裂二者關聯(lián)。

5.3 脾陰學說的臨床應用 脾陰虧虛，陰損及陽者多見于消化系統(tǒng)慢性炎癥、腫瘤病變等，當代醫(yī)家多用性味甘淡之品填補脾陰。王郅宜等[28]提出，萎縮性胃炎臨床治療除清熱行氣化濕外，還應注意脾陰的填補，常以黨參、茯苓、白術、山藥作為補益脾陰之基礎方。余紹源認為慢性泄瀉耗傷脾陰者，臨床可用參苓白術散或慎柔養(yǎng)真湯配伍焦山楂、雞內(nèi)金等消食理氣藥，補脾陰而不令胃滯[29]。徐逸等[30]認為在潰瘍性結(jié)腸炎病程中，久泄久痢同樣會損及脾陰，后期在通腑化瘀的同時應注意填補脾陰、生化氣血，多用山藥、白扁豆兩味藥食同源之品固守中州。脾陰虧虛，陰不斂陽者可見于2 型糖尿病、干燥綜合征，當代醫(yī)家多用甘苦或酸甘之品清熱柔肝，固護脾陰?，F(xiàn)代學者曾闡述糖尿病與脾陰虛之間存在內(nèi)在聯(lián)系[31-32]。關于消渴的治療，俞亞琴等[33]認為，可遵循《內(nèi)經(jīng)》中“苦欲補瀉”的理論，選用甘、苦味藥實脾陰調(diào)脾用，倡用張元素之枳術丸為基礎方加減。孟凡艷等[34]認為干燥綜合征的發(fā)病與脾陰虛密切相關。黨琳等[35]從脾陰角度出發(fā)主張干燥綜合征首選酸甘之劑柔潤脾陰，常用藥物包括麥冬、五味子、枸杞子等。由此可見，脾陰學說在諸多臨床疾病的診療中都具有重要的臨床指導意義。

6 小結(jié)

脾陰學說是中醫(yī)臟腑理論的重要組成部分，從創(chuàng)立到漸成體系再到完整系統(tǒng)化，歷經(jīng)兩千余年，具有深刻的理論內(nèi)涵?，F(xiàn)代臨床應用已充分證實了脾陰學說的臨床價值，然而不論是脾陰學的辨證標準還是臨床治療，目前尚缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標準，值得學者們進一步研究挖掘，以期為相關疾病的診斷和治療提供參考。