曾雪燕，周鑫，趙璐陽(yáng) 指導(dǎo)：林日陽(yáng)

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

2. 杭州市臨平區(qū)東湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 311222

林日陽(yáng)為杭州市中醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作十余年，尤擅運(yùn)用中醫(yī)藥診治內(nèi)科疾病，對(duì)盜汗的診治頗有心得，用方精簡(jiǎn)，確獲良效?，F(xiàn)將林日陽(yáng)老師從虛寒濕火論治陽(yáng)虛盜汗的病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

盜汗指寐則汗出、寤則汗止的病理現(xiàn)象，歷代醫(yī)家多將其病機(jī)概括為陰血虧虛、虛火內(nèi)擾，如虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》所言：“盜汗者，寢中而通身如浴，覺(jué)來(lái)發(fā)知，屬陰虛，營(yíng)血之所主也……宜補(bǔ)陰降火?！倍秩贞?yáng)老師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)盜汗非獨(dú)陰虛，亦有陽(yáng)虛，而陽(yáng)虛之中又多兼雜著虛火，呈現(xiàn)出陽(yáng)虛于下，火旺于上的勢(shì)態(tài)。

林日陽(yáng)老師在臨床中細(xì)探總結(jié)，認(rèn)為素體陽(yáng)虛、久居濕地、飲食不節(jié)、起居失常、過(guò)度作勞、情志失調(diào)是盜汗的常見(jiàn)病因，各種病因相合而內(nèi)傷五臟，久傷則窮極先后天之本，導(dǎo)致中下虛寒。盜汗究其根本當(dāng)責(zé)之于脾腎陽(yáng)虛：腎陽(yáng)衰憊，下焦水寒，相火浮游于上而不歸其宅，此即“水寒不藏龍”，無(wú)根之火擾動(dòng)營(yíng)陰，致寐中汗出；脾臟虛寒，中焦土冷，運(yùn)化失司，水濕彌漫，流注下焦，郁遏相火，龍雷之火其性得濕則焰、遇水則燔，今為濕所遏，必乘土而上，此即“土不伏火”；相火不降，虛浮于上，耗傷心陰，上炎清竅，熏灼嬌臟，蒸迫津液外出，而引起盜汗。因此，盜汗的重要病理因素為虛寒、濕、火，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽(yáng)虛為本，以水濕內(nèi)盛、虛火浮越為標(biāo)，病位主要在脾腎，與心、肝、肺密切相關(guān)。

2 辨證要點(diǎn)

盜汗陰陽(yáng)有異，何以辨之？張景岳論汗證曰：“但察其有火無(wú)火，則或陰或陽(yáng)，自可見(jiàn)矣。蓋火盛而汗出者，以火爍陰，陰虛可知也；無(wú)火而汗出者，以表氣不固，陽(yáng)虛可知也。”[1]而林日陽(yáng)老師認(rèn)為，不得以“有火無(wú)火”辨屬陰陽(yáng)，陽(yáng)虛盜汗亦有“火”，因其陽(yáng)氣虧虛于下，水濕彌漫在中，致相火浮越于上，故作無(wú)根虛火炎炎之象。林日陽(yáng)老師挈領(lǐng)歸納繁雜證候，認(rèn)為這類(lèi)虛寒濕火型盜汗患者往往呈現(xiàn)出“下寒、中堵、上熱”的證候特點(diǎn)，腎陽(yáng)不足，下焦虛寒，即出現(xiàn)腰膝冷痛，畏寒怕冷，手足厥寒，便溏溲清，女子帶下清稀、月經(jīng)不調(diào)、宮寒不孕，男子陽(yáng)痿早泄、性事冷淡等癥狀；緣中陽(yáng)虛敗，寒濕瘀堵中焦，故見(jiàn)噯氣反酸，脘痞納呆，腸鳴轆轆有聲；相火為陰寒所逼迫而上越，浮游所至之處，則癥狀應(yīng)之。上炎清竅，而為頭脹眩冒、耳鳴如潮；內(nèi)擾于心，則見(jiàn)煩躁易怒，失眠驚悸，口舌瘡瘍；熏灼嬌臟，而見(jiàn)咽干咽痛，毛膚干燥；虛火浮面，可見(jiàn)癤瘡散發(fā)，面白而兩顴泛紅等。

林日陽(yáng)老師強(qiáng)調(diào)，在臨床中診治盜汗時(shí)，常見(jiàn)諸多火熱之象，除甄別虛實(shí)之火外，還應(yīng)謹(jǐn)慎辨別“陰虛之火”與“陽(yáng)虛之火”，提出重點(diǎn)可從汗質(zhì)、汗出部位、渴飲偏好、舌脈及二便等方面加以鑒別。陰虛火旺盜汗一般可見(jiàn)潮熱而汗出，汗質(zhì)偏黏，部位以手足心為主，出現(xiàn)口舌干燥、渴喜凉飲、大便燥結(jié)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等現(xiàn)象而無(wú)陽(yáng)氣不足之象；陽(yáng)虛火炎盜汗者，除虛熱見(jiàn)癥尚有真寒之象可尋，汗出溱溱而清冷，部位以胸背部為主，雖口渴而欲飲熱或不欲飲，小便清頻，大便溏稀，舌質(zhì)淡而不紅，苔薄白潤(rùn)或膩而不黃燥，其脈多沉遲而細(xì)軟，亦可見(jiàn)浮大之象，系陽(yáng)氣內(nèi)虛而外盛也。此外，林日陽(yáng)老師注重對(duì)患者脘腹部的觸診，認(rèn)為腹部觸感凉、按之稍有抵觸感是下寒中堵的重要表征之一。綜上所述，二者不難區(qū)分，只恐醫(yī)者見(jiàn)“火”則言陰虛盜汗，疏于辨證。

3 治療法則

3.1 陽(yáng)虛寒盛，虛火浮越，治宜溫水暖土以引火歸元 林日陽(yáng)老師認(rèn)為陽(yáng)虛盜汗所見(jiàn)浮越之“火”，乃龍雷之火，其性遇水則燔，故不可以濕伏、水滅、直折，卻可以火逐之，如趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中言：“相火者，龍火也，雷火也，得濕則蒸，遇水則燔，不知其性而以水折之，以濕攻之，適足以火焰燭天，物窮方止；識(shí)其性者，以火逐之則焰灼自消，炎光撲滅。”[2]故林日陽(yáng)老師認(rèn)為凡善治此者，當(dāng)知以溫扶陽(yáng)氣為要，常用生姜、炮姜、淫羊藿、吳茱萸、巴戟天、菟絲子等益腎溫陽(yáng)，暖中散寒，以伏虛火。因同氣相求，常用桂附之類(lèi)，從其性而相引，導(dǎo)龍入海，引火歸元，以滅炎光。在諸多溫陽(yáng)藥物中，林日陽(yáng)老師又尤擅用生姜，生姜?dú)庑郧辶?，溫通上下，能守能散，祛寒除濕，根?jù)盜汗患者陽(yáng)氣虧損程度，靈活加予生姜15～200 g，甚至更大劑量，臨床收效甚佳。

3.2 水濕彌漫，郁遏相火，重在除濕行氣以瀉降相火 脾虛濕盛是陽(yáng)虛盜汗病機(jī)的重要一環(huán)，水濕內(nèi)生，彌漫中焦，困阻氣機(jī)，流注下焦，郁遏相火而使其上越，故祛除中焦水濕，調(diào)暢三焦氣機(jī)是為瀉降相火的要義。太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，宜予辛溫、微苦、甘淡之品斡旋中焦，通陽(yáng)泄?jié)?。林日?yáng)老師常用白術(shù)、干姜、山藥、蜀椒、茴香之屬，以溫運(yùn)之，予茯苓、澤瀉、大腹皮、豬苓之屬，以滲泄之。林日陽(yáng)老師言三焦者，氣火升降之道，以通為要，卻常為痰濕所阻，氣機(jī)不通，致相火升降周流有失常度，故治療時(shí)常加厚樸、紫蘇梗、枳殼等理氣之品疏利三焦，又尤其喜用生枳殼，《雷公藥性賦》[3]中記述：“枳殼消心下痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食，削腹內(nèi)連年之積?！币云滗J利之氣宣降上下，蕩滌中焦水濕，行氣化積，使三焦道路通暢，則浮越的相火可潛降歸元。

3.3 虛火炎上，灼爍陰精，少佐甘寒瀉熱以固護(hù)真陰 喻昌在《醫(yī)門(mén)法律》中言：“降火之法，須分虛實(shí)。實(shí)用苦寒，虛用甘寒。”林日陽(yáng)老師認(rèn)為，無(wú)根之火熾盛于上，雖為虛火，但火勢(shì)炎炎，灼爍五臟陰精，致盜汗及火熱諸證，當(dāng)少佐以甘寒之劑，清相火之勢(shì)，以防耗傷真陰，故常在方中酌加生地黃、玄參、地骨皮、竹瀝、北沙參、玉竹、梨汁等甘寒之品以瀉熱保津，亦防辛溫和淡滲藥物燥傷太過(guò)，助虛火蔓延。林日陽(yáng)老師強(qiáng)調(diào)忌用黃連、黃芩、黃柏等苦寒之品，用之易敗傷元陽(yáng)，助使虛火游散不歸。若盜汗患者出現(xiàn)口舌生瘡、咽痛等癥狀，林日陽(yáng)老師常在方中加用金蕎麥，因其性凉，味微辛，歸肺經(jīng)，治療虛火所致潰瘍、喉痹、齒齦腫痛等效果可觀?，F(xiàn)代研究表明，金蕎麥根莖提取物具有顯著的抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用[4]。

3.4 整體觀念，注重飲食與起居調(diào)護(hù) 林日陽(yáng)老師治療盜汗過(guò)程中亦十分注重飲食與起居的調(diào)護(hù)，認(rèn)為因縱口味，使五味之過(guò)，則疾病峰起，而服藥不予食忌，則疾病難瘥。當(dāng)如《外科精要》所言：“畜、禽、菜、糧等，宜者制造如法，勿令太飽；忌者慎勿嘗啖?！逼剿仫嬍骋泄?jié)制，勿過(guò)食過(guò)飲損傷脾胃，病時(shí)飲食要有所禁忌，凡屬葷腥、生冷、黏滑之類(lèi)不得食用，因其性寒膩，易困頓陽(yáng)氣，滋生濕濁。諸紅肉、五辛、酒酪之物亦當(dāng)禁忌，其性辛溫易與濕氣互結(jié)化熱，而致盜汗病情纏綿難愈?，F(xiàn)代人們生活節(jié)奏快，忙于工作，妄于聲色，晝夜倒置，起居無(wú)常，又疏于鍛煉體魄，致機(jī)體陽(yáng)氣過(guò)度虧耗。林日陽(yáng)老師常勸誡患者要調(diào)整生活作息，做到起居有常，以順應(yīng)自然界陰陽(yáng)變化規(guī)律，并選擇一些溫和的運(yùn)動(dòng)方式鍛煉身體以養(yǎng)護(hù)陽(yáng)氣，不可劇烈運(yùn)動(dòng)致大汗淋漓而耗散陽(yáng)氣。

4 經(jīng)驗(yàn)方及其加減化裁

4.1 組方及釋義 林日陽(yáng)老師臨床常用自擬溫腎化濕引火湯為主方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，根據(jù)虛寒、濕、火病理因素的偏盛不同而進(jìn)行化裁。該方藥物組成為附子、炮姜、生姜、茯苓、澤瀉、生枳殼、桂枝、生白芍、五味子、甘草。方以附子、炮姜、生姜為君，附子辛熱溫陽(yáng)，一則補(bǔ)命門(mén)真火，益火之源，二則溫腎暖脾，補(bǔ)火壯土，三則同氣相求，引火歸元；炮姜、生姜辛溫散寒，振奮中陽(yáng)，溫運(yùn)中焦，于土中補(bǔ)火瀉水；澤瀉、茯苓為臣，以健脾滲濕，水氣得散，火氣乃降；桂枝、生白芍亦為臣，濕郁少陽(yáng)膽火不降，厥陰肝木必郁而不升，故用桂枝溫升肝木，生白芍?jǐn)拷迪嗷?；佐以五味子生津收汗，斂火降逆；生枳殼活潑氣機(jī)，疏利三焦，以通降相火。全方溫、補(bǔ)、消，重在溫脾腎之陽(yáng)，祛中焦水濕，兼調(diào)暢氣機(jī)，以潛降虛火，使真陽(yáng)返其宅，則盜汗乃愈。

4.2 根據(jù)不同兼證調(diào)整用藥 林日陽(yáng)老師認(rèn)為，治療盜汗應(yīng)追本逐末，標(biāo)本同治，在把握主要病機(jī)的基礎(chǔ)上根據(jù)兼證靈活調(diào)整用藥。聲低懶言，氣短者，可加予人參、黃芪、黨參大補(bǔ)肺脾之氣；驚悸失眠，惡夢(mèng)者，可加龍骨、牡蠣、茯神以寧心安神；動(dòng)輒汗出者，加予白術(shù)、五倍子、浮小麥以固表斂汗；脘痞納呆者，可加陳皮、砂仁、山藥、神曲、雞內(nèi)金等理氣健脾；腰膝酸軟者，可加淫羊藿、金毛狗脊、杜仲、懷膝等補(bǔ)腎填精；虛火喉痹、口瘡、衄血者，可加予金蕎麥、玄參、牛膝等清虛熱、引火下行。

4.3 根據(jù)季節(jié)變化調(diào)整用藥 春時(shí)木氣當(dāng)令，春木升發(fā)，大氣疏泄之力極大，此時(shí)病盜汗者，火氣蒸迫，借由風(fēng)木疏泄之勢(shì)，風(fēng)火交加，使津液外泄更甚，故于此時(shí)常減桂枝，而重用生白芍收斂肝木。夏時(shí)暑氣得令，相火亢盛，此時(shí)盜汗之證，得大氣之中相火相助，火熱更勝，故于此時(shí)多重用金蕎麥、蘆根、玄參等清降相火。長(zhǎng)夏之時(shí)，濕氣彌漫，脾虛之人，最易受長(zhǎng)夏濕氣侵襲，故于此時(shí)多重用茯苓、澤瀉滲濕健脾，加香薷、佩蘭、扁豆衣芳香悅脾。秋時(shí)燥金得令，大氣凉降之力尤大，相火得肺金制約最易下降，此時(shí)宜加北沙參、麥冬、葳蕤、百合滋陰潤(rùn)肺，以利肺金斂降相火。冬時(shí)寒水得令，大氣極寒，水寒克火，平素腎陽(yáng)虧虛之人，于此時(shí)陽(yáng)氣更虛，故于此時(shí)多重用姜、附、吳茱萸等，固護(hù)中下陽(yáng)氣。

5 病案舉例

張某，女，44歲，2022年9月10日初診。主訴：盜汗1個(gè)月。癥見(jiàn)：夜寐時(shí)汗出，醒后自止，醒后覺(jué)身背濕冷，睡眠短淺，心中煩躁，口干、口苦伴口臭，不欲飲水，口唇周?chē)凶茻岣?。平素怕冷，末端肢凉，納差，多食易腹脹，大便質(zhì)黏，舌黯淡、苔白膩，脈沉細(xì)弱。診斷：盜汗；辨證屬陽(yáng)虛濕盛、相火浮越。治法：溫陽(yáng)化濕，引火歸元。方選溫腎化濕引火湯加減，處方：炮姜、炮附子、金蕎麥、甘草各10 g，桂枝、茯苓、合歡皮各20 g，澤瀉15 g，生枳殼、生姜各30 g，生白芍6 g。7 劑，水煎，每天1 劑，分早、晚2 次服用。囑禁食牛羊肉、魚(yú)腥、生冷瓜果及飲品，適量鍛煉。

二診：夜間汗出明顯減少，煩躁感減輕，眠淺易醒，仍有口干及唇周灼熱感，近日關(guān)節(jié)處有酸脹感，食欲漸增，舌脈同前。守一診方去合歡皮，改炮附子為6 g，桂枝為10 g，加雞血藤6 g，川芎15 g，北沙參10 g。服法及禁忌同前。

三診：近日盜汗未發(fā)，煩躁感消失，唇周灼熱感減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，醒后仍可入睡，關(guān)節(jié)疼痛消失，大便已成形。效不更方，繼服5劑鞏固。其后，隨訪2個(gè)月，盜汗未發(fā)。

按：患者地處南方，南方冬日不寒，陽(yáng)藏不密，久居之人最易中下陽(yáng)虛，加之工作勞累過(guò)度，飲食不節(jié)，損傷脾氣，內(nèi)生水濕，郁遏相火，相火不降，浮越于上，迫津外泄導(dǎo)致盜汗，陽(yáng)隨汗脫，故覺(jué)汗出身冷；浮火擾動(dòng)心神，故見(jiàn)心煩眠差；濕氣壅滯中焦，而見(jiàn)納呆腹脹，大便質(zhì)黏；陰火上沖，乘其土位，胃中濁氣不降反隨其上逆，故見(jiàn)口苦口臭，唇周灼熱?；颊呱噘|(zhì)黯淡、苔白膩，脈沉細(xì)，均為陽(yáng)虛之象。脈證合參，辨為陽(yáng)虛濕盛，相火浮越之證無(wú)誤，故立溫陽(yáng)化濕，引火歸元之法，予自擬溫腎化濕引火湯加減取效。方中炮附子尤善溫經(jīng)扶陽(yáng)，為回陽(yáng)救逆第一品，可溫煦元陽(yáng)，可益火補(bǔ)土，可引火歸元。炮姜、生姜溫中散寒，化氣行水，于土中補(bǔ)火瀉水；茯苓、澤瀉健脾利水滲濕，兼瀉相火，金蕎麥清熱瀉火，桂枝達(dá)木通陽(yáng)，生白芍?jǐn)拷迪嗷?，重用生枳殼理氣化滯，疏暢三焦氣機(jī)，合歡皮悅心安神，甘草補(bǔ)益脾氣。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)化濕、斂降相火之功，庶陽(yáng)氣得復(fù)，肌表自固，濕氣已除，相火周流，動(dòng)而守位，則虛火自清，漏汗自止。禁食牛羊酒酪等防濕熱膠結(jié)，禁食生冷瓜果等防寒涼傷中。二診盜汗明顯減輕，但唇周灼熱、口干口苦癥狀仍在，因正處秋季白露，燥金得令，恐是辛燥太過(guò)，故減量桂枝、炮附子，加予北沙參滋潤(rùn)肺金；秋氣大氣轉(zhuǎn)涼，患者本濕盛于內(nèi)，遇風(fēng)寒之氣相合而為痹，則見(jiàn)關(guān)節(jié)酸痛，故予川芎、雞血藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。三診諸癥向愈，效不更方。