李曉麗，趙健 指導(dǎo)：劉春甫

內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020

劉春甫教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老蒙醫(yī)中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，內(nèi)蒙古自治區(qū)首屆名中醫(yī)，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床及科研工作五十余年來，在臨床中對更年期綜合征、失眠、焦慮、抑郁、高血壓、冠心病、乏力等多種疾病的治療有著獨特見解。筆者有幸成為內(nèi)蒙古自治區(qū)第四批老中醫(yī)藥專家劉春甫教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將劉春甫教授治療女性更年期失眠經(jīng)驗歸納總結(jié)，以饗同道。

女性更年期綜合征為絕經(jīng)前后諸證，失眠是女性更年期常見疾病之一，臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒、醒后難再入睡、甚至徹夜難寐，常伴見頭痛、頭暈、煩躁、乏力等，是更年期患者就診的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，更年期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動所致的以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)/心理癥狀的綜合征[3]。目前對該病的發(fā)病機制還尚未明確，主要認為是卵巢功能逐漸減退，雌孕激素水平降低而引起的下丘腦-垂體-卵巢軸或腎上腺軸的平衡失調(diào)[4]。西醫(yī)治療主要采用鎮(zhèn)靜催眠藥物、激素替代治療，但存在乏力、嗜睡等不良反應(yīng)，易產(chǎn)生依賴性[5]。中醫(yī)藥治療更年期女性失眠方法有口服中草藥湯劑、針灸、貼敷、耳穴壓豆、足浴等，療效較好，不良反應(yīng)較少。醫(yī)家從不同角度論治女性更年期失眠，國醫(yī)大師王慶國認為，更年期失眠病機是太少不和，治療常以柴胡桂枝湯為主要方[6]；張定華主任認為發(fā)病機制為肝腎陰虛、虛熱內(nèi)擾，用小柴胡湯和酸棗仁湯化裁論治[7]；李樂愚教授用補虛瀉實法，調(diào)和營衛(wèi)、氣血、陰陽[8]；張?zhí)m教授認為，該病屬本虛標(biāo)實之證，以肝腎不足為本，氣滯、火郁、痰熱為標(biāo)[9]，眾多醫(yī)家各有見地，現(xiàn)將劉春甫教授對失眠的認識和論治經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 以虛為主 劉春甫教授認為，女性經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳幾個重要階段后，到50 歲左右，腎氣衰退，精血耗傷，陰陽失調(diào)，因而發(fā)病，正如《素問·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝概印捌咂摺敝辏I氣衰退，沖任失調(diào)，氣血不足，生育能力減退?！峨y經(jīng)·四十六難》云：“血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不能寐也?！薄毒霸廊珪げ幻隆氛f：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”眾多古籍均有論述失眠與虛密切相關(guān)，尤其與腎虛的關(guān)系更為密切，但在臨床中患者受體質(zhì)、發(fā)病因素及誘發(fā)因素不同的影響表現(xiàn)出腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛等不同證候。

1.2 以郁致病 劉春甫教授認為，50 歲左右的女性工作繁忙，多為單位中層，又為家庭中間力量，部分人壓力超出機體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，肝氣不舒，失于疏泄。肝屬木，藏血，腎屬水，藏精，肝腎同居下焦，精血同源，肝郁日久，內(nèi)生郁熱，下耗腎水，水不涵木，陰虧陽盛，陽不入陰而致失眠。臨床中因郁致病者，多為肝氣郁結(jié)，經(jīng)過病情的變化發(fā)展，可有肝郁化火、氣滯血瘀、肝郁血虛、肝郁脾虛、肝郁腎虛等不同。

2 從肝論治

2.1 肝氣郁結(jié)證 肝為將軍之官，喜調(diào)達，與情志關(guān)系最大，肝氣郁結(jié)在失眠中多見，肝氣郁結(jié)也是其他證型發(fā)病的基礎(chǔ)，后期發(fā)展可兼有肝火、血虛、脾虛、腎虛等諸多證候，在治療中應(yīng)重視疏肝解郁，臨床多用柴胡疏肝散加減，柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為理氣劑，有疏肝理氣之功效。處方：北柴胡、醋香附各15 g，川芎20 g，炒枳殼、陳皮、郁金、青皮、炒白芍各10 g，炙甘草6 g。

2.2 肝郁化火證 肝氣郁結(jié)，日久肝郁化火，火擾心神，則發(fā)失眠，臨床多用丹梔逍遙散加減，丹梔逍遙散是在逍遙散基礎(chǔ)方上加味變化而來，加牡丹皮清泄伏熱，梔子清泄郁火。處方：牡丹皮、當(dāng)歸、北柴胡、茯苓、炒白芍、炒白術(shù)各15 g，薄荷6 g，炙甘草5 g，焦梔子10 g。諸藥合用，疏肝解郁，兼清郁熱。

2.3 氣滯血瘀證 氣為血帥，肝氣郁結(jié)或素體氣虛、陽虛，導(dǎo)致血運不暢，瘀阻脈絡(luò)，氣血不能上榮，心失所養(yǎng)導(dǎo)致失眠，治療當(dāng)以理氣活血化瘀，臨床多用血府逐瘀湯加減，血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，在該書中記載該方可以治療不眠、多夢等等癥狀，是臨床中活血化瘀的代表方，劉春甫教授認為“瘀”是精神類疾病發(fā)展中的一個重要因素，活血化瘀對改善失眠、煩躁、焦慮起到重要作用，處方：柴胡15 g，當(dāng)歸、生地黃、炒枳殼、川芎、赤芍、桃仁、紅花、桔梗、牛膝各10 g。諸藥配伍，活血行氣并用，有升有降，起到活血化瘀行氣的效果。

2.4 肝郁血虛證“肝藏血，血舍魂”，肝血虧虛，魂不內(nèi)守，則發(fā)失眠，劉春甫教授多年臨床診療發(fā)現(xiàn)，單純肝血虛患者很少見，也很少單純使用歸脾湯，多數(shù)患者都伴有肝氣不舒，臨床多用酸棗仁湯加減，酸棗仁湯是治療失眠常用的安神方，君藥為酸棗仁，起到安神補血寧心的作用，同時，對更年期女性有出汗癥狀的，也可以起到生津斂汗的作用，劉春甫教授常將原方中的茯苓改為茯神，因為茯神多入心，寧心安神效果更顯著。處方：酸棗仁、首烏藤各30 g，知母10 g，川芎、茯神、合歡花、合歡皮各15 g，琥珀粉（沖服）6 g。諸藥合用以養(yǎng)血安神除煩。

2.5 肝郁脾虛證 肝主疏泄，脾主運化，飲食不節(jié)傷脾胃或脾胃虛弱、情志不暢，運化不足，氣虛生化乏源，肝郁擾神或心神失養(yǎng)則發(fā)失眠，肝郁脾虛者臨床多用逍遙散加減以疏肝解郁健脾，逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，是臨床疏肝解郁常用的經(jīng)典方劑。處方：當(dāng)歸、炒白芍、炙甘草各10 g，北柴胡、炒白術(shù)各15 g，茯苓30 g，薄荷（后下）6 g。

2.6 肝郁腎虛證 女子以肝為先天，主藏血，調(diào)氣機，肝腎同源，若肝郁氣機不調(diào)，血運不暢，腎精化生不足，神失所養(yǎng)，則發(fā)失眠，肝郁腎虛者多用滋水清肝飲加減，滋水清肝飲出自《醫(yī)宗己任編》，是由六味地黃丸和逍遙散加減變化而來，可以滋養(yǎng)腎陰、清肝泄熱，該方可治療天癸衰竭，腎氣不足，兼有肝郁的更年期失眠者。處方：熟地黃20 g，炒白芍、茯苓、酸棗仁各30 g，酒萸肉、澤瀉、柴胡各15 g，牡丹皮、當(dāng)歸、白芍各10 g，梔子6 g。

3 從腎論治

3.1 腎陰虛證 腎為先天之本，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣。”腎陰不足，水火不既，心神不寧則發(fā)失眠，劉春甫教授多用左歸丸加減以滋補腎陰。處方：熟地黃、山藥、酒萸肉、懷牛膝各15 g，龜甲（先煎）、枸杞子、菟絲子、鹿角霜各10 g。陰虛火旺者，多加知母、黃柏、牡丹皮、百合以滋陰降火安神。

3.2 腎陽虛證 腎陽為人體陽氣之本，若先天陽氣不足、后天失養(yǎng)、飲食不節(jié)、久病陽氣受損等致腎陽不足，溫攝失權(quán)，日久陰盛格陽，陽不入陰，則可發(fā)生失眠，劉春甫教授臨床多用右歸丸加減以溫補腎陽。處方：熟地黃20 g，炒山藥、茯苓、桑寄生各30 g，鹿角霜、菟絲子各10 g，酒萸肉、杜仲、續(xù)斷各15 g。

3.3 腎陰陽兩虛證 女性圍絕經(jīng)期，腎氣漸衰，天癸枯竭，太沖脈虛，各臟腑功能下降，再受生活、工作或其他因素影響，導(dǎo)致陰精耗傷加快或由于陽氣不足，陰陽互損，導(dǎo)致陰陽兩虛，臨床應(yīng)調(diào)和陰陽，以達到陰平陽秘狀態(tài)，劉春甫教授多用二仙湯加減。二仙湯以淫羊藿和仙茅為君藥，藥理研究表明，淫羊藿含有黃酮化合物，其具有雌激素特性[10]，仙茅也含有酚及酚苷類、木脂素及萜苷類等，具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)等作用[11]。處方：仙茅6 g，淫羊藿、巴戟天、知母、炒白芍各15 g，黃柏、當(dāng)歸、熟地黃各10 g，諸藥合用以溫腎陽、滋腎陰、調(diào)沖任。

4 隨癥加減

以上方藥均為劉春甫教授臨床治療的基本用藥思路，此外，還需因人而異，根據(jù)癥狀靈活加減。肝氣不舒、伴有煩躁、抑郁等，加合歡花、合歡皮，二藥多同時應(yīng)用，劉春甫教授認為二藥同源，單一用藥力緩，效果欠佳，皮和花同用會增加解郁安神的功效；疲乏無力者，常加仙鶴草以補虛，劉春甫教授在臨床上補虛多用仙鶴草，仙鶴草味辛澀，補行功效并存，補而不膩，扶正不留邪，臨床效果較好；心煩明顯者，加黃連、淡竹葉、蓮子心以清心除煩；伴有骨蒸煩熱者，加牡丹皮、地骨皮、知母以清熱除蒸；口渴、手足心熱者，加生地黃、墨旱蓮、女貞子以滋陰清熱；汗出明顯者，加牡蠣散以收斂止汗；易警惕而不安、多夢者，加遠志、石菖蒲、龍齒以鎮(zhèn)靜安神；伴頭痛、頭暈者，加川芎、天麻、地龍、全蝎以通絡(luò)止痛；胃脘脹滿者，加香櫞、佛手、枳實、陳皮以健脾理氣。

關(guān)于酸棗仁、琥珀的用藥經(jīng)驗。酸棗仁，性味甘酸平，歸心肝經(jīng)，有養(yǎng)心陰、益肝血、安神的功效。劉春甫教授臨床中酸棗仁常用15～30 g，大劑量應(yīng)用酸棗仁可以增加安神作用，而且劉春甫教授在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)酸棗仁生用和炒用區(qū)別不大，可以打碎煎藥，容易煎出有效成分，效果較好。藥理研究表明，酸棗仁發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的主要生物活性成分是皂苷、黃酮、生物堿與脂肪酸，主要通過影響5-羥色胺（5-HT）、神經(jīng)遞質(zhì)（GABA 與Glu）及糖脂代謝等途徑發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的活性[12]。

琥珀甘平，入血分，歸心、肝、膀胱經(jīng)，《名醫(yī)別錄》載該藥有安五臟，定魂魄，殺精魅邪鬼，消瘀血，通五淋之功效。琥珀多研末沖服或入丸、散劑，劑量一般1.5～3 g。劉春甫教授臨床多用粉劑沖服，劑量多用5～8 g，在睡前用湯藥或溫水送服。對于失眠嚴(yán)重、失眠日久及多夢、噩夢、囈語的患者使用可以起到鎮(zhèn)靜安神的作用，效果顯著。藥理研究表明，琥珀中含有樹脂、揮發(fā)油、琥珀酸等成分，對中樞系統(tǒng)有抑制作用[13]。

5 病案舉例

劉某，女，53 歲，2022 年3 月19 日初診?；颊哂?021年開始出現(xiàn)間斷性失眠、出汗、心煩等癥狀，自行口服中成藥逍遙丸、更年安片等癥狀可緩解。1 個月前因母親去世后失眠、出汗、煩躁癥狀加重，遂于門診就診。癥見：失眠、每天睡眠約2 h，頭兩側(cè)及頭頂部疼痛，乏力、伴有心慌，喜嘆氣，口苦耳鳴，腹脹，飲食少，小便正常，大便干，4～5 天1 次。舌暗、苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐病，肝郁脾虛證。處方：當(dāng)歸、合歡花各20 g，白芍、蒲公英各30 g，茯苓、炒白術(shù)、香附、川芎各15 g，柴胡、炙甘草、醋青皮、陳皮、郁金、玫瑰花、白芷、藁本、炒僵蠶各10 g，全蝎5 g，薄荷、琥珀粉（沖服）各6 g。7 劑，水煎，早、晚各1 次服用。

3月26日二診：上述癥狀緩解，睡眠仍差，每天3 h 左右，多夢，上方加炒酸棗仁、首烏藤各30 g。5 劑，水煎，內(nèi)服。

4月1日三診：睡眠明顯改善，但夜間醒后心慌，仍有乏力，其余癥狀均減輕，上方加柏子仁15 g，仙鶴草30 g。7劑，水煎，內(nèi)服。

4月7日四診：癥狀均明顯改善，精神狀態(tài)較好，繼續(xù)三診原方7劑。

4 月14 日五診：自述已無明顯不適，繼續(xù)上方7 劑鞏固治療。半年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按：患者已有更年期癥狀1年余，受情志影響導(dǎo)致癥狀加重，根據(jù)患者癥狀，結(jié)合舌脈，辨證屬肝郁脾虛，用逍遙散為基礎(chǔ)方疏肝解郁健脾?；颊吒斡魵鉁Y狀明顯，加青皮、香附、郁金、玫瑰花、合歡花增加行氣解郁功效；有頭疼、耳鳴，加川芎、全蝎、僵蠶、藁本、白芷以活血通絡(luò)止痛；腹脹、口苦，加陳皮、蒲公英以健脾、清熱解毒。二診癥狀緩解，睡眠仍差，加酸棗仁、首烏藤增加安神功效。三診有乏力、醒后心慌癥狀，加仙鶴草以補虛，加柏子仁以養(yǎng)心安神。四診、五診已調(diào)理較好，鞏固治療。

6 小結(jié)

更年期失眠患者臨床以郁、虛多見，調(diào)理周期相對較長，在臨床準(zhǔn)確辨證的同時，應(yīng)重視給予患者進行心理疏導(dǎo)。同時需要患者改變生活習(xí)慣，定時睡眠，在睡前1 h 盡量不看手機、電視等電子產(chǎn)品，避免激動情緒，讓大腦進入一個平靜放松的狀態(tài)?！拔覆缓蛣t臥不安”，因此，睡前要避免暴飲暴食，夜宵等。在臨床和生活中應(yīng)該對失眠患者加以重視，正確認識失眠對患者的身心影響，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療失眠的優(yōu)勢，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。