中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

結(jié)構(gòu)性心臟病（structural heart disease，SHD）是近年來(lái)心血管領(lǐng)域發(fā)展最快速的方向，隨著SHD治療新技術(shù)的不斷研發(fā)及推廣，SHD這一概念逐步被公眾所熟知［1］。2023年國(guó)內(nèi)外在SHD介入治療領(lǐng)域取得較大突破，高質(zhì)量基礎(chǔ)和臨床研究層出不窮，值得總結(jié)、思考和展望。本報(bào)告將過(guò)去1年主動(dòng)脈瓣介入治療、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）介入治療、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）介入治療、左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）及先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）介入治療等方面取得的關(guān)鍵性成果進(jìn)行了深度的梳理，內(nèi)容涵蓋了國(guó)內(nèi)外的器械研發(fā)、臨床診療、指南共識(shí)等方面的最新進(jìn)展，并展望未來(lái)行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，以期進(jìn)一步推動(dòng)SHD領(lǐng)域更好地發(fā)展。

1 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換

1.1 研究進(jìn)展

PARTNER 3研究［2］是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入1 000例外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者，1∶1隨機(jī)接受SAPIEN 3球囊擴(kuò)張式瓣膜經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）。在5年隨訪期間，TAVR組和SAVR組的臨床事件發(fā)生率均較低且相似（全因死亡率10.0%比8.2%；腦卒中發(fā)生率5.8%比6.4%；再入院率13.7%比17.4%）。TAVR和SAVR均可有效改善瓣膜血流動(dòng)力學(xué)，兩組的主動(dòng)脈瓣口面積、生物瓣膜衰敗發(fā)生率（3.3%比3.8%）與結(jié)構(gòu)性瓣膜退化發(fā)生率（4.2%比3.8%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Evolut Low Risk研究［3］旨在比較TAVR和SAVR在外科手術(shù)低危的重度AS患者中的結(jié)局，TAVR組4年時(shí)全因死亡率和致殘性腦卒中的總體發(fā)生率明顯低于SAVR組（10.7%比14.1%，HR0.74，P=0.05），TAVR組的復(fù)合終點(diǎn)事件（全因死亡、致殘性腦卒中或主動(dòng)脈瓣再入院）發(fā)生率較低（18.0%比22.4%，HR0.78，P=0.04），心房顫動(dòng)（房顫）發(fā)生率更低（14.0%比40.8%，P＜0.0 0 1），新植入永久起搏器的比率更高（24.6%比9.9%，P＜0.001），瓣膜再干預(yù)發(fā)生率相似（1.3%比1.7%，P=0.63），表明在低危人群中采用Evolut系列的TAVR可能優(yōu)于SAVR，但永久起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)或是年輕患者需要考慮的重要因素。該兩項(xiàng)研究證明，外科手術(shù)低危的AS患者行TAVR的長(zhǎng)期效果不劣于SAVR。

傾向性評(píng)分匹配研究納入783對(duì)中危重度AS患者，比較了接受SAPIEN 3球囊擴(kuò)張式瓣膜TAVR與SAVR手術(shù)的5年結(jié)局。SAPIEN 3 TAVR和SAVR的5年主要終點(diǎn)（死亡率和致殘性腦卒中）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（40.2%比42.7%，HR0.87，95%CI0.74～1.03，P=0.10）。SAPIEN 3 TAVR展現(xiàn)出了更為優(yōu)異的長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，有效瓣口面積大于SAVR（1.6 cm2比1.4 cm2），P＜0.0001），兩組平均跨瓣壓差［11.2 mmHg比10.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P=0.59］相近［4］。對(duì)接受CoreValve/Evolut R TAVR和SAVR治療的中高危AS患者的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，與SAVR相比，TAVR組在30 d隨訪或出院時(shí)的有效瓣口面積更大［（1.1±0.3）cm2比（0.9±0.3）cm2，P＜0.001］，平均跨瓣壓差更?。郏?.8±3.9）mmHg比（12.3±5.8）mmHg，P＜0.001］，而這些數(shù)據(jù)在隨后的5年隨訪中基本保持不變［5］。上述研究顯示，TAVR長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于SAVR，該趨勢(shì)在自膨脹式瓣膜中更明顯。

小瓣環(huán)AS患者的瓣膜選擇和手術(shù)方式尚無(wú)定論，Swiss TAVI登記研究5年隨訪結(jié)果［6］顯示，在小瓣環(huán)患者中自膨脹式瓣膜在血流動(dòng)力學(xué)方面優(yōu)于球囊擴(kuò)張式瓣膜［平均壓差（8.0±4.8）mmHg比（12.5±4.5）mmHg，P＜0.001；有效瓣口面積（1.81±0.46）cm2比（1.49±0.42）cm2，P＜0.001］，但死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（50.4%比39.6%，P=0.269）。此外，自膨脹式瓣膜也帶來(lái)了更高的致殘性腦卒中發(fā)生率（6.6%比0.6%，P=0.030），自膨脹式瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)并未轉(zhuǎn)化為臨床獲益。VIVA研究顯示，在小瓣環(huán)AS患者中，TAVR或SAVR的2年全因死亡、腦卒中或心臟再入院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。對(duì)于小瓣環(huán)AS患者，最佳治療方式仍有待長(zhǎng)期隨訪或更大型研究證實(shí)。

TAVR的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益顯著，其廣泛應(yīng)用不僅挽救了眾多外科手術(shù)高?；蚪傻腁S患者，降低了全球多個(gè)國(guó)家AS患者的總體死亡率，而且?guī)?lái)了顯著的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益［8-9］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）指導(dǎo)與CT引導(dǎo)的TAVR之間在器械成功率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)無(wú)法接受增強(qiáng)CT檢查的患者，MRI可能是TAVR術(shù)前評(píng)估的替代選擇［10］。隨著TAVR適應(yīng)證向低齡、低危人群拓展，該人群的預(yù)期壽命較長(zhǎng)，可能需要不止一次的干預(yù)治療，因此，TAVR瓣膜衰敗后的再次TAVR治療成為目前的研究熱點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)及冠狀動(dòng)脈通路評(píng)估是當(dāng)下面臨的關(guān)鍵問(wèn)題［11-12］。

1.2 器械研發(fā)

DurAVR THV仿生瓣膜由單片天然形狀的組織制成，一體式瓣膜設(shè)計(jì)與天然主動(dòng)脈瓣膜極為相似，理論上可提供更好的血流動(dòng)力學(xué)性能和預(yù)期壽命。首次人體試驗(yàn)（first in man，F(xiàn)IM）研究［13］表明，DurAVR THV仿生瓣膜具有良好的安全性，預(yù)期可在1年內(nèi)維持血流動(dòng)力學(xué)性能，并恢復(fù)接近正常的血流動(dòng)力學(xué)［30 d和1年的有效瓣口面積（2.00±0.17）cm2比（1.96±0.11）cm2；平均跨瓣壓差（9.02±2.68）m mHg比（8.82±1.38）m m H g］。作為主動(dòng)脈瓣反流（a o r t i c regurgitation，AR）領(lǐng)域備受關(guān)注的一款瓣膜，ALIGN-AR研究［14］（NCT04415047）27例初步觀察性結(jié)果表明，對(duì)于單純AR且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的患者，JenaValve置換似乎是手術(shù)的安全有效替代方法。2 0 2 3 年美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會(huì)議（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics，TCT）上公布的ALIGN-AR的1年隨訪結(jié)果［15］令人鼓舞，30 d主要安全性終點(diǎn)發(fā)生率為26.7%，1年主要有效性終點(diǎn)發(fā)生率為7.8%，關(guān)鍵試驗(yàn)結(jié)果已于2024年3月正式在Lancet上發(fā)表，有望成為美國(guó)首個(gè)批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重癥狀性AR的TAVR產(chǎn)品。體外聚焦超聲震波技術(shù)作為一種創(chuàng)新的無(wú)創(chuàng)性治療AS的方法，一經(jīng)面世就備受學(xué)術(shù)界關(guān)注，研究納入了2019至2022年期間接受無(wú)創(chuàng)性超聲治療的40例嚴(yán)重癥狀性AS患者，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡、危及生命或腦血管事件發(fā)生，6個(gè)月隨訪證實(shí)瓣膜功能改善，平均主動(dòng)脈瓣面積增加10%，平均跨瓣壓差降低7%，96%患者紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（New York heart association functional classification，NYHA-FC）改善或穩(wěn)定，堪薩斯城心肌病問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分改善了33%［16］。在TAVR輔助器械方面，國(guó)外推出了一款兼具起搏和壓力檢測(cè)功能的TAVR專(zhuān)用導(dǎo)絲SavvyWire，研究證實(shí)其效果良好，未來(lái)的應(yīng)用值得期待［17］。

1.3 指南共識(shí)

2023年，我國(guó)相繼發(fā)布了《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床實(shí)踐指南》［18］、《心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)操作規(guī)范》［19］、《心尖途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期管理規(guī)范專(zhuān)家建議》［20］、《經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病管理專(zhuān)家共識(shí)》［21］以及《體外膜肺氧合輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)技術(shù)要點(diǎn)專(zhuān)家共識(shí)》［22］，有望進(jìn)一步推動(dòng)TAVR技術(shù)的推廣和規(guī)范應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。值得一提的是，TAVR最初用于治療AS，隨后逐漸擴(kuò)展至AR，國(guó)內(nèi)外學(xué)者探索使用已上市的經(jīng)股動(dòng)脈TAVR瓣膜以“超適應(yīng)證”方式治療AR患者，與AS相比，AR在解剖結(jié)構(gòu)、瓣膜選擇、操作方式以及并發(fā)癥等方面具有不同的特點(diǎn)，已上市的經(jīng)股動(dòng)脈TAVR瓣膜治療AR手術(shù)難度大、成功率更低。為促進(jìn)我國(guó)經(jīng)股動(dòng)脈TAVR治療AR安全、規(guī)范、健康發(fā)展，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組牽頭制定了國(guó)內(nèi)外首部針對(duì)單純AR的指導(dǎo)文件《單純主動(dòng)脈瓣反流經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2023》［23］，為該技術(shù)的臨床使用提供了重要技術(shù)支持和指導(dǎo)。

1.4 國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)

截至2023年11月30日，2023年度國(guó)內(nèi)已完成13 572例TAVR手術(shù)，而2023年1—10月TAVR置入量排名前五的分別是北京、四川、廣東、上海和浙江。根據(jù)國(guó)家經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療數(shù)據(jù)庫(kù)，全身麻醉（89%）是我國(guó)TAVR手術(shù)的主要麻醉方式，而最常用的入路方式仍是經(jīng)股動(dòng)脈（76.8%），其次是經(jīng)心尖入路（21.7%）。隨著TAVR適應(yīng)證的拓寬，中低風(fēng)險(xiǎn)TAVR患者逐漸增多，在2010年至2023年接受TAVR手術(shù)的患者中，中低風(fēng)險(xiǎn)TAVR患者占比82.61%。TAVR圍術(shù)期不良事件發(fā)生率持續(xù)下降，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（8.60%）、新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯（6.96%）和永久起搏器植入（6.54%）是目前圍術(shù)期不良事件的前三位。

2023年，TAVR器械在中國(guó)發(fā)展迅速，目前國(guó)內(nèi)已有多款瓣膜上市應(yīng)用（圖1），包括VenusA/VenusA Plus、TA J-valve、VitaFlow/VitaFlow Liberty、Sapien 3、Taurus One/Elite和Evolut Pro等。同時(shí)，眾多瓣膜蓄勢(shì)待發(fā)，逐步進(jìn)入臨床研究階段，其中單純AR經(jīng)股TAVR器械的研發(fā)成為新熱點(diǎn)，器械包括HanChorValve、TF J-Valve、TF JenaValve、DOCS valve、PioneerValve等。PrizeValve、MuguetA和Renatus等球囊擴(kuò)張式瓣膜已完成臨床試驗(yàn)入組或已提交上市審批材料，即將填補(bǔ)市場(chǎng)空白。新型自膨脹式瓣膜如ALLEGRATMPlus、Venus Power X等將對(duì)目前上市瓣膜進(jìn)行升級(jí)。世界首個(gè)聚合物TAVR瓣膜TRISKELE已完成FIM研究，初步臨床研究結(jié)果極佳，聚合物瓣膜或?qū)⒁I(lǐng)未來(lái)［24］。

圖1 2023 年中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣膜匯總Figure 1 Summary of transcatheter aortic valve replacement valves in China in 2023

我國(guó)主動(dòng)脈瓣領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究也取得了較大突破。王建安院士團(tuán)隊(duì)揭示了二葉式主動(dòng)脈瓣形成的新機(jī)制，吳永健教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)出TAVR術(shù)前主動(dòng)脈瓣復(fù)合區(qū)CT評(píng)估及解剖風(fēng)險(xiǎn)因子檢測(cè)全自動(dòng)算法，基于深度學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)了TAVR術(shù)前影像評(píng)估的關(guān)鍵突破。Hanchor Valve是中國(guó)首款經(jīng)股動(dòng)脈治療單純AR的球囊擴(kuò)張式瓣膜器械，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院潘文志教授代表中山團(tuán)隊(duì)在2023年TCT大會(huì)報(bào)告了Hanchor Valve器械的創(chuàng)新設(shè)計(jì)及早期臨床結(jié)果，單中心27例確證性臨床試驗(yàn)30 d的隨訪顯示手術(shù)成功率為100%，術(shù)中無(wú)不良事件發(fā)生，所有患者術(shù)后即刻反流降至無(wú)或微量，左心室舒張末期內(nèi)徑明顯改善。此外，潘教授通過(guò)1例超大瓣環(huán)單純天然AR病例，向全球同行展示了其與周達(dá)新教授發(fā)明的“三明治”置入法，關(guān)鍵操作技巧及早期經(jīng)驗(yàn)已發(fā)表［25-26］。因此“三明治”瓣中瓣置入技術(shù)可能是治療高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)AR患者的一種重要選擇。

1.5 年度展望

2023年TAVR領(lǐng)域取得了顯著進(jìn)展，新器械的研發(fā)如火如荼，新型自膨脹式瓣膜和球囊擴(kuò)張式瓣膜可能于2024年獲批上市。TAVR技術(shù)日趨成熟，手術(shù)量逐年增加，適應(yīng)證逐步拓寬，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，主要集中在小瓣環(huán)、耐久性、冠狀動(dòng)脈入路等方面。雖然我國(guó)在器械研發(fā)上取得了令人滿意的成績(jī)，但總體上仍缺乏高質(zhì)量的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。隨著共識(shí)的發(fā)布及技術(shù)的提高，單純AR經(jīng)股動(dòng)脈TAVR手術(shù)量將顯著增加，診斷和治療可能更加規(guī)范。

2 經(jīng)導(dǎo)管MR介入治療

2.1 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)

2.1.1 MitraClip系統(tǒng) MitraClip經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的M R 介入治療器械。COAPT試驗(yàn)［27］5年隨訪顯示使用MitraClip系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)（transcatheter edge-toedge repair，TEER）能持續(xù)給心力衰竭合并MR患者帶來(lái)獲益。研究共納入614例心力衰竭合并中重度或重度功能性MR患者，隨機(jī)分為MitraClip+指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）組和單純GDMT組。在5年隨訪期間，MitraClip+GDMT組因心力衰竭年再入院率明顯低于單純GDMT組（33.1%比57.2%，HR0.53，95%CI0.41～0.68），全因死亡率分別為57.3%和67.2%（HR0.72，95%CI0.58～0.89），心力衰竭再入院或死亡的發(fā)生率分別為73.6%和91.5%（HR0.53，95%CI0.44～0.64）。在接受TEER治療的患者中，僅1.4%患者在5年內(nèi)發(fā)生器械特異性安全事件，且均發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)。然而，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩者生存曲線有接近趨勢(shì)，提示這些患者除了解決MR外，其原發(fā)疾病的治療仍是根本。

STS/ACC TVT隊(duì)列研究［28］分析了19 088例接受MitraClip器械進(jìn)行TEER手術(shù)的單純中重度或重度退行性MR患者，在術(shù)后30 d內(nèi)NYHA-FC顯著改善，死亡、腦卒中、二尖瓣再介入發(fā)生率分別為2.7%、1.2%和0.97%。隨訪1年時(shí)，死亡率為15.4%，二尖瓣再介入發(fā)生率為3.4%，與手術(shù)不成功的患者相比，成功患者的死亡率（14.0%比26.7%，HR0.49，95%CI0.42～0.56）、因心力衰竭再入院率（8.4%比16.9%，HR0.47，95%CI0.41～0.54）和二尖瓣介入發(fā)生率（2.1%比13.5%，HR0.15，95%CI0.12～0.19）均顯著降低。在手術(shù)成功的患者中，殘余MR≤1+且平均二尖瓣壓力梯度≤5 mmHg的患者死亡率（11.4%比26.7%，HR0.40，95%CI0.34～0.47）和因心力衰竭再入院率（6.2%比16.9%，HR0.35，95%CI0.30～0.41）最低，證實(shí)在真實(shí)臨床實(shí)踐中，MitraClip能為退行性MR患者帶來(lái)獲益，同時(shí)也提示要盡量使得患者達(dá)到最優(yōu)手術(shù)效果（殘余MR≤1+且平均二尖瓣壓力梯度≤5 mmHg），患者的臨床獲益才會(huì)最大。

EXPA ND G4研究［29］納入了1 164例接受MitraClip G4系統(tǒng)治療的器質(zhì)性或功能性MR患者，在從基線到一年的配對(duì)分析中，92.9%的患者在治療后實(shí)現(xiàn)了MR≤1+，術(shù)后30 d和1年的MR≤1+的比例無(wú)顯著變化。與基線相比，患者的NYHA-FC顯著改善，生活質(zhì)量得到顯著提高，隨訪1年時(shí)總?cè)巳喝蛩劳雎省⒁蛐牧λソ咴偃朐郝?、?fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為12.3%、16.9%和24%。該大樣本前瞻性研究證實(shí)了MitraClip G4系統(tǒng)在真實(shí)世界中治療MR安全有效，超過(guò)90%的患者M(jìn)R嚴(yán)重程度持續(xù)降低，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量均得到改善。

OCEAN-Mitral日本注冊(cè)研究［30-31］共納入2018年4月至2021年6月接受MitraClip TEER治療的2 150例MR患者，新舊型號(hào)的TEER器械均具有良好的手術(shù)成功率（MitraClip G2 94.7%比G4 94.6%，P=0.961），證實(shí)了MitraClip TEER系統(tǒng)用于癥狀性原發(fā)性和繼發(fā)性MR患者的良好短期結(jié)局。

2.1.2 PASCAL系統(tǒng) CLASP IID隨機(jī)對(duì)照研究［32］納入了來(lái)自57家中心300例退行性MR 3+或4+且有外科手術(shù)禁忌的患者，2∶1隨機(jī)分配至PASCAL組和MitraClip組。1年隨訪時(shí)，PASCAL組和MitraClip組的全因死亡率（8.8%比8.4%，P=0.953）、因心力衰竭再入院率（8.1%比3.3%，P=0.146）和主要不良事件發(fā)生率（15.3%比11.7%，P=0.471）相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PASCAL組術(shù)后1年時(shí)MR≤2+的患者比例不劣于MitraClip組（95.8%比93.8%）。在MR情況、超聲心動(dòng)圖結(jié)果、NYHA-FC和生活質(zhì)量方面也有持續(xù)的總體改善，證實(shí)PASCAL系統(tǒng)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的癥狀性重度退行性MR患者有效的治療方法，基于該研究PASCAL系統(tǒng)也獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)上市。

2.1.3 ValveClamp和DragonFly系統(tǒng) 世界首個(gè)經(jīng)心尖TEER器械V alveClamp的上市前多中心研究（CLAMP-2研究）［33］結(jié)果顯示，急性手術(shù)成功率為97%，88%的患者僅需置入1枚夾合裝置即可達(dá)到治療目標(biāo)，術(shù)后1年的有效終點(diǎn)率為87.3%，不劣于國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品。基于此研究，ValveClamp于2023年9月8日在我國(guó)上市，成為國(guó)產(chǎn)首個(gè)上市的MR介入治療器械。2023年歐洲心血管介入醫(yī)學(xué)（EuroPCR）大會(huì)公布了DRAGONFLY-DMR確證性臨床試驗(yàn)結(jié)果［34］，目前已正式發(fā)表于EuroIntervention。該研究旨在評(píng)價(jià)DragonFly系統(tǒng)治療MR的安全性和有效性，共納入來(lái)自中國(guó)27家中心120例癥狀性MR≥3+合并外科手術(shù)高危的退行性MR患者。術(shù)后即刻手術(shù)成功率和器械置入成功率均為99.2%，術(shù)后12個(gè)月治療成功率為87.5%，MR≤2+占比92.0%，NYHA-FC和生活質(zhì)量均顯著改善，證明了DragonFly經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣膜夾系統(tǒng)具有良好的安全性和有效性，或?yàn)橥饪剖中g(shù)高危的退行性MR患者提供更多的治療選擇?；诖搜芯?，Dragonfly于2023年11月29日獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準(zhǔn)正式上市，成為國(guó)產(chǎn)首個(gè)上市的經(jīng)股靜脈TEER器械。

2.2 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)

根據(jù)自體二尖瓣的類(lèi)型，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）可分為4種方式：（1）生物瓣損毀后的瓣中瓣（ViV），針對(duì)既往外科二尖瓣生物瓣衰敗的患者；（2）成形環(huán)中瓣（ViR），針對(duì)既往外科瓣膜成形術(shù)置入人工二尖瓣瓣環(huán)的患者；（3）鈣化環(huán)中瓣（ViMAC），針對(duì)自身二尖瓣瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化或關(guān)閉不全的患者；（4）自體瓣中瓣，針對(duì)二尖瓣瓣環(huán)無(wú)明顯鈣化的患者。

2023年EuroPCR會(huì)議展示了MITRAL試驗(yàn)［35］5年隨訪結(jié)果，研究納入嚴(yán)重二尖瓣狹窄或MR且NYHA-FC Ⅱ級(jí)以上的患者或心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估為高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，平均分配至ViV（N=30）、ViR（N=30）以及ViMAC（N=31）3種治療策略中。5年全因死亡率分別為21.4%、65.5%和67.9%，二尖瓣再介入發(fā)生率分別為3.6%、10.3%和17.9%，生活質(zhì)量評(píng)分與基線相比持續(xù)改善，各組二尖瓣人工瓣膜功能保持穩(wěn)定。ViV、ViR和ViMAC TMVR是高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的合理選擇。

CHOICE-MI研究［36］將接受TMVR治療的262例功能性MR患者和EuroSMR注冊(cè)研究中接受TEER治療的1 065例功能性MR患者進(jìn)行傾向性匹配分析發(fā)現(xiàn)，盡管TMVR術(shù)后30 d（6.8%比3.8%）與1年（25.8%比18.9%）的全因死亡率均略高于TEER，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在30 d界標(biāo)分析中，兩組的1年死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（TMVR 20.4%比TEER 15.8%，P=0.21）。與TEER相比，TMVR術(shù)后出院時(shí)MR≤1+的患者比例（95.8%比68.8%，P＜0.001）以及1年時(shí)NYHA-FC≤Ⅱ級(jí)的患者比例（77.8%比64.3%，P=0.015）均更高，提示TMVR與更好的MR減少和更好的癥狀改善相關(guān)。另一項(xiàng)與COAPT試驗(yàn)中接受GDMT治療的功能性MR患者傾向性匹配分析［37］表明，TMVR組的2年因心力衰竭再入院率明顯低于GDMT組（32.8%比54.4%，HR0.59，95%CI0.35～0.99，P=0.04）。在1年和2年時(shí)，TMVR組所有患者的殘余MR均≤1+，而單純接受GDMT的患者分別為6.9%和7.7%，TMVR組NYHA-FCⅠ/Ⅱ級(jí)的患者比例均高于GDMT組（1年時(shí)78.2%比59.7%，P=0.03，2年時(shí)77.8%比53.2%，P=0.09）。兩組的2年死亡率相似（TMVR 36.8%比GDMT 40.8%，HR1.01，95%CI0.62～1.64，P=0.98），表明TMVR與GDMT相比可顯著降低MR、改善臨床癥狀、減少因心力衰竭再入院率，但未能降低死亡率。

二尖瓣生物瓣衰敗后再次外科二尖瓣置換（redo surgical mitral valve replacement，Redo SM V R）或T M V R 預(yù)后的證據(jù)有限，一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配分析［38］納入了4 293例患者（Redo SMVR：64%；TMVR：36%），匹配隊(duì)列的3年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular e v e n t s，M A C E）風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（校正H R0.9 2，95%CI0.80～1.04，P=0.2），界標(biāo)分析顯示前6個(gè)月TMVR的MACE風(fēng)險(xiǎn)較低（校正HR0.75，95%CI0.63～0.88，P＜0.001），6個(gè)月后風(fēng)險(xiǎn)較高（校正HR1.28，95%CI1.04～1.58，P=0.02）。這表明在二尖瓣生物瓣衰敗患者中，Redo SMVR和TMVR在3年時(shí)具有相似的結(jié)局，TMVR的初始風(fēng)險(xiǎn)較低，但6個(gè)月后MACE的風(fēng)險(xiǎn)較高。

Tendyne TMVR系統(tǒng)是一款經(jīng)心尖入路的二尖瓣介入治療器械，于20 20年2月獲得歐盟（Conformite Europeenne，CE）認(rèn)證，是全球首個(gè)獲批上市的介入二尖瓣置換裝置。其在美國(guó)上市關(guān)鍵臨床試驗(yàn)SUMMIT（比較Tendyne與MitraClip的安全性和有效性）正在進(jìn)行中。HighLife TSMVR是一款經(jīng)房間隔穿刺入路的二尖瓣置換系統(tǒng)，采用獨(dú)特的“Valve in Ring”設(shè)計(jì)理念，具有自適應(yīng)、自同軸的特點(diǎn)，目前已在超過(guò)30家國(guó)際中心完成超100例以上研究性臨床置入，在中國(guó)的上市前臨床研究也在進(jìn)行中。2023年EuroPCR大會(huì)公布的HighLife歐洲/澳洲臨床試驗(yàn)的1年主要終點(diǎn)結(jié)果顯示，52例患者的整體HighLife技術(shù)成功率為88%，100%患者安全離開(kāi)手術(shù)室，術(shù)后30 d全因死亡和全因死亡+大出血復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率均為13.5%，術(shù)后30 d至1年患者維持了良好的血流動(dòng)力學(xué)改善。Intrepid瓣膜也是一款臨床置入最多的TMVR瓣膜之一，新一代的Intrepid瓣膜采用經(jīng)股靜脈置入，其早期可行性研究評(píng)估了中重度MR患者經(jīng)股靜脈置入Intrepid瓣膜30 d和1年的結(jié)果，共納入33例患者，31例（93.9%）患者成功置入，30 d時(shí)未發(fā)生死亡或腦卒中，8例（24.2%）患者發(fā)生重大血管并發(fā)癥，無(wú)需外科干預(yù)，4例患者發(fā)生了靜脈血栓栓塞，均成功治療無(wú)后遺癥，1年全因死亡率為6.7%，所有患者均無(wú)/微量瓣周漏，91.7%的生存者NYHA-FC處于Ⅰ/Ⅱ級(jí)，生活質(zhì)量評(píng)分改善，顯示出良好的安全性和持久的瓣膜功能［39］。

2.3 指南共識(shí)

TEER已被2020年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）瓣膜指南及2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)瓣膜指南列為外科手術(shù)高危的MR患者的重要治療方式，目前已成為心臟介入手術(shù)領(lǐng)域最熱門(mén)的技術(shù)之一［40-41］。我國(guó)在該領(lǐng)域起步較晚，因缺乏規(guī)范的臨床路徑，2023年3月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，發(fā)布了《中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)臨床路徑（2022版）精簡(jiǎn)版》［42］，針對(duì)TEER團(tuán)隊(duì)建設(shè)、患者臨床評(píng)估、影像評(píng)估、手術(shù)規(guī)范流程、復(fù)雜病變處理、圍術(shù)期管理、全生命周期康復(fù)和隨訪等關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行梳理，以推動(dòng)TEER技術(shù)在我國(guó)安全、規(guī)范地開(kāi)展和推廣。為規(guī)范TEER患者的心臟康復(fù)，2023年4月《經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)患者心臟康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［43］發(fā)布，對(duì)個(gè)體化康復(fù)評(píng)估、康復(fù)教育、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、藥物治療，營(yíng)養(yǎng)、心理、睡眠和戒煙等相關(guān)問(wèn)題干預(yù)提供建議，為T(mén)EER患者提供從住院到居家的綜合康復(fù)管理方案。

2.4 國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)

2020年6月，MitraClip系統(tǒng)在中國(guó)獲批上市，為我國(guó)MR患者提供了微創(chuàng)治療選擇，已在全國(guó)近百家醫(yī)院開(kāi)展，2023年12月，新一代的MitraClip G4系統(tǒng)在我國(guó)獲批上市。我國(guó)2021年、2022年開(kāi)展的TEER分別為182例、355例，但在2023年，我國(guó)TEER猛增至1 274例。隨著近年來(lái)該技術(shù)在我國(guó)的快速發(fā)展，涌現(xiàn)出一批國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新TEER器械，2023年，捍宇醫(yī)療ValveClamp二尖瓣夾系統(tǒng)和德晉醫(yī)療DragonFly經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾系統(tǒng)已經(jīng)獲批，國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的TEER器械，如NovoClasp（應(yīng)脈醫(yī)療）、ValveClasp（捍宇醫(yī)療）、SQ-Krine（申淇醫(yī)療）、ValveClip（紐脈醫(yī)療）、NeoNova（臻億醫(yī)療）、KokaClip（科凱醫(yī)療）、JensClip（健世醫(yī)療）等，正在進(jìn)行上市前臨床研究，有望為T(mén)EER領(lǐng)域提供更多的選擇。

2.5 年度展望

MR介入治療發(fā)展迅猛，近年來(lái)在適應(yīng)證上不斷拓展，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，TEER技術(shù)可以有效降低MR的嚴(yán)重程度，改善患者的癥狀和預(yù)后。二尖瓣創(chuàng)新修復(fù)器械的研發(fā)方興未艾，多種TMVR系統(tǒng)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，或?qū)镸R患者提供更微創(chuàng)、更安全有效的治療方案。二尖瓣介入治療同時(shí)也存在諸多挑戰(zhàn)，由于二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，人工瓣膜的定位和固定困難，且易引起各種并發(fā)癥，二尖瓣介入治療器械仍需進(jìn)一步優(yōu)化，需要進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探究TMVR的時(shí)機(jī)和安全性，為臨床決策提供更有力的證據(jù)支持。

3 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療

3.1 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換

EVOQUE瓣膜系統(tǒng)由鎳鈦合金自膨脹框架、瓣膜內(nèi)環(huán)密封圈以及牛心包瓣葉組成，于2023年10月19日獲得CE認(rèn)證，用于對(duì)符合條件的TR患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管治療。2023年11月，TRISCEND研究1年結(jié)果［44］公布，研究納入了176例經(jīng)藥物治療后仍有≥中度癥狀性TR患者，經(jīng)股靜脈EVOQUE三尖瓣置換術(shù)后1年全因死亡率為9.1%，因心力衰竭再入院率為10.2%，97.6%的患者TR減輕至輕度或微量，心功能和生活質(zhì)量明顯改善，93.3%的患者NYHA-FC改善至Ⅰ/Ⅱ級(jí)，生活質(zhì)量評(píng)分較基線提高25.7分，6分鐘步行距離較基線增加56.2 m。2022年11月，Topaz經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換系統(tǒng)首次被報(bào)道用于治療重度功能性TR患者，取得了良好的短期效果［45］，2023年TCT會(huì)議上公布了Topaz經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換系統(tǒng)早期臨床試驗(yàn)結(jié)果，研究共納入11例患者， 隨訪30 d時(shí)，1例患者死亡，90%患者TR降低至無(wú)/微量，患者NYHA-FC均恢復(fù)至Ⅰ/Ⅱ級(jí)。TricValve經(jīng)導(dǎo)管雙腔瓣膜系統(tǒng)由兩個(gè)自膨脹式生物瓣膜組成，用于治療TR和腔內(nèi)反流患者，TRICUS研究和TRICUS EURO研究旨在探究NYHA-FC Ⅲ/Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重TR患者置入TricValve瓣膜的安全性和有效性［46］，42例（95.5%）患者術(shù)后1年臨床癥狀改善，死亡率（6.8%）和因心力衰竭再入院率（29.5%）較低，所有患者均未發(fā)生支架斷裂、傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂及有臨床意義的小葉血栓，63.8%患者肝靜脈回流消失，初步證實(shí)了TricValve經(jīng)導(dǎo)管雙腔瓣膜治療腔靜脈回流且不宜接受外科手術(shù)的嚴(yán)重癥狀性TR患者具有良好的安全性和有效性。

3.2 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)包括TEER、瓣環(huán)成形、反流口填充等類(lèi)型。TEER是國(guó)際上使用最為廣泛的三尖瓣介入修復(fù)技術(shù)，TriClip和PASCAL系統(tǒng)均已優(yōu)先取得了CE認(rèn)證，另一款三尖瓣環(huán)縮器械Cardioband系統(tǒng)也獲得CE認(rèn)證。其他修復(fù)器械仍處于早期臨床應(yīng)用階段，例如Trialign、TriCinch。FORMA系統(tǒng)利用填充物的形式占用三尖瓣瓣口以減少TR，處于研究之中。

bRIGHT研究［47］納入511例有癥狀的重度TR患者，主要終點(diǎn)為急性手術(shù)成功率，次要終點(diǎn)為全因死亡率或1年后三尖瓣再干預(yù)發(fā)生率。99%的受試者成功置入TriClip器械，77%的患者在30 d時(shí)TR降至中度以下。NYHA-FC和生活質(zhì)量評(píng)分均顯著改善。14例（2.5%）受試者在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。TRILUMINATE Pivotal研究［48-49］旨在評(píng)估TriClip經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)治療重度癥狀性TR患者的安全性和有效性，納入來(lái)自全球多中心350例癥狀性重度TR患者，1年隨訪結(jié)果表明，TriClip能夠安全有效地減少TR程度，并與患者1年后生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與藥物治療相比，TriClip TEER并未增加患者的死亡率、重大不良事件發(fā)生率或因心力衰竭再入院率，為重度TR患者提供了一種新的治療手段。

PASCAL修復(fù)系統(tǒng)是用于治療MR的TEER器械，2017年首次應(yīng)用于TR治療，于2020年5月獲得三尖瓣介入治療的CE認(rèn)證。CLASP TR［50］是一項(xiàng)單臂、多中心、前瞻性研究，旨在評(píng)估PASCAL經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修復(fù)系統(tǒng)用于TR患者的安全性和有效性，共納入65例TR患者，97%為重度以上的TR，隨訪1年時(shí)發(fā)現(xiàn)受試者TR嚴(yán)重程度顯著降低，31例患者TR程度降至中度以下，且所有患者TR程度均至少降低1個(gè)等級(jí)。1年內(nèi)免于全因死亡和因心力衰竭再入院的比例分別為87.9%和78.5%。所有患者NYHA-FC均顯著改善，92%患者NYHA-FC改善至Ⅰ/Ⅱ級(jí)，6分鐘步行距離和生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提高。

Mistral是一種經(jīng)皮三尖瓣修復(fù)裝置，通過(guò)抓住和向內(nèi)拉動(dòng)三尖瓣的腱索達(dá)到減少瓣膜反流的效果。2022年9月，Mistral治療嚴(yán)重功能性TR患者的FIM研究［51］發(fā)表，30 d研究結(jié)果顯示，Mistral可減少TR并改善右心室功能和運(yùn)動(dòng)能力。6個(gè)月和1年隨訪結(jié)果均提示基于Mistral的三尖瓣修復(fù)具有良好的安全性和有效性［52-53］。

3.3 指南共識(shí)

2023年4月，國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)微創(chuàng)心血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭發(fā)表了全球首部聚焦于左心瓣膜術(shù)后TR診療的專(zhuān)家共識(shí)，圍繞左心瓣膜術(shù)后TR的發(fā)病機(jī)制、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)干預(yù)指征、外科手術(shù)、介入手術(shù)、術(shù)后管理等方面進(jìn)行了全面總結(jié)和討論，以推動(dòng)TR的規(guī)范化診治［54］。2023年12月，歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)（Heart Failure Association，HFA）聯(lián)合歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(huì)（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）共同發(fā)布《2023 HFA/EAPCI臨床共識(shí)聲明：慢性右心衰竭和三尖瓣反流的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷和管理》［55］，總結(jié)了目前關(guān)于右心衰竭TR的流行病學(xué)、病理生理學(xué)和治療的知識(shí)，為患者的識(shí)別和診療管理提供實(shí)用的建議。

3.4 國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)

LuX-Valve是我國(guó)自主研發(fā)的經(jīng)導(dǎo)管人工三尖瓣瓣膜置換系統(tǒng)，采用非徑向支撐力錨定的方式，不影響患者心臟收縮功能及三尖瓣周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)。LuX-Valve Plus是LuX-Valve第二代產(chǎn)品，對(duì)輸送系統(tǒng)進(jìn)行了改造和升級(jí)，采用經(jīng)頸靜脈置入，2023年2月，LuX-Valve Plus FIM研究［56］結(jié)果發(fā)表，90%的TR患者在術(shù)后30 d隨訪時(shí)處于NYHA-FC Ⅰ/Ⅱ級(jí)，全部患者TR分級(jí)降低至無(wú)/輕微，無(wú)患者死亡；1例（10%）患者需要植入起搏器，未發(fā)生其他嚴(yán)重不良事件，證實(shí)LuX-Valve Plus系統(tǒng)在嚴(yán)重TR患者中手術(shù)成功率高、安全性好，臨床效果顯著。目前，我國(guó)已有2款經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)器械進(jìn)入臨床研究階段，包括經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣膜夾系統(tǒng)DragonFly-T和K-Clip三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)。DragonFly-T是一款經(jīng)股靜脈TR修復(fù)系統(tǒng)，2020年12月15日完成中國(guó)大陸首例人體臨床應(yīng)用。K-Clip是我國(guó)自主研發(fā)的一款基于夾子的三尖瓣環(huán)修復(fù)設(shè)備，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明K-Clip系統(tǒng)可顯著縮小豬模型的三尖瓣瓣環(huán)面積并降低TR程度［57］，F(xiàn)IM研究進(jìn)一步證實(shí)了K-Clip系統(tǒng)良好的手術(shù)成功率、可接受的安全性和顯著的臨床改善效果［58］。我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣器械研發(fā)呈蓬勃發(fā)展之勢(shì)，NeoBlazar、DragonFly-T、Koka Clam p、Cardiovalve、MonarQ等新器械必將極大促進(jìn)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療技術(shù)的發(fā)展。

3.5 年度展望

TR是一種曾被忽視的右心系統(tǒng)疾病，既往藥物及外科手術(shù)治療效果均不理想，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療技術(shù)展現(xiàn)出良好的有效性和安全性，并逐漸改寫(xiě)了三尖瓣治療的策略和指南。盡管我國(guó)在這一領(lǐng)域起步較晚，但在器械的研發(fā)上勢(shì)頭強(qiáng)勁，未來(lái)將根據(jù)TR患者的病因和解剖特征，基于多模態(tài)影像和AI輔助等技術(shù)為患者制定個(gè)性化的治療策略。預(yù)計(jì)在未來(lái)幾年，我國(guó)將有商業(yè)化三尖瓣介入產(chǎn)品上市，有望為我國(guó)TR患者提供更多的選擇。

4 經(jīng)導(dǎo)管LAAC

4.1 研究進(jìn)展

NCDR研究［59］基于美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)探究了WATCHMAN左心耳封堵器置入術(shù)后的長(zhǎng)期臨床結(jié)局，共納入2016年1月至2019年12月期間的34 975例患者，41.8%為女性，平均年齡77.5歲，平均CHA2DS2-VASc評(píng)分4.7分，平均HAS-BLED評(píng)分3.1分，33.1%患者存在充血性心力衰竭、21.3%患者存在腦卒中，盡管入組患者基線血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，但置入WATCHMAN后長(zhǎng)期腦卒中發(fā)生率較低，術(shù)后1年、2年、3年、3.7年腦卒中發(fā)生率分別為0.013%、0.027%、0.04%和0.05%，生存曲線分析顯示，置入WATCHMAN封堵器術(shù)后1年、2年、3年、4年生存率分別為91.4%、82.6%、74.4%、63.8%，提示W(wǎng)ATCHMAN對(duì)高齡、高危房顫患者具有良好的保護(hù)性。

SURPASS研究［60］是迄今為止最大樣本量的WATCHMAN FLX真實(shí)世界研究，共納入2020年8月至2022年8月期間743家中心接受置入治療的66 894例患者，共18 233例患者接受1年隨訪。WATCHMAN FLX置入密封性高，術(shù)后45 d復(fù)查殘余分流＜3 mm的患者比例高達(dá)96%，術(shù)后1年隨訪顯示，84%的患者術(shù)后未出現(xiàn)任何殘余分流。隨訪1年后，接受WATCHMAN FLX置入的患者的全因死亡、腦卒中、大出血、缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為8.3%、1.6%、6.7%和1.2%，證明了WATCHMAN FLX置入安全有效，在預(yù)防腦卒中方面效果良好。

Amulet IDE研究［61］是一項(xiàng)前瞻性、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照研究，共納入108家中心的1 878例房顫患者，隨機(jī)分至Amulet和Watchman兩組進(jìn)行LAAC。術(shù)后隨訪3年，Amulet組未使用口服抗凝劑的患者比例顯著高于Watchman組（96.2%比92.5%，P＜0.01），兩組缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞和心血管死亡的復(fù)合事件發(fā)生率分別為11.1%和12.7%（HR0.87，95%CI0.66～1.14，P=0.31），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Watchman組患者在發(fā)生缺血性腦卒中和心血管死亡前的器械相關(guān)事件（器械相關(guān)血栓或器械殘余漏≥3 mm）比Amulet組患者更常見(jiàn)，或有利于Amulet封堵器在臨床的進(jìn)一步推廣。

SWISS-APERO研究［62］預(yù)先指定分析結(jié)果表明，術(shù)后13個(gè)月CT檢查隨訪時(shí)，WATCHMAN Gen2.5/FLX封堵器與Amulet封堵器相比，在對(duì)比劑通過(guò)率、對(duì)比劑分流類(lèi)型及器械相關(guān)血栓事件發(fā)生率上均相似。在臨床終點(diǎn)事件方面，兩組心原性死亡、腦卒中及系統(tǒng)性栓塞復(fù)合終點(diǎn)事件（P=0.829）及各亞組事件發(fā)生率（心原性死亡P=0.671、腦卒中P=0.706、系統(tǒng)性栓塞或肺栓塞P=0.341、出血事件P=0.098）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

WATCH-TAVR是一項(xiàng)前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［63］，旨在評(píng)估與TAVR+藥物治療相比，TAVR+LAAC在合并嚴(yán)重AS的房顫患者中的可行性、安全性與有效性。研究納入2017年12月至2020年11月美國(guó)34家中心的349例患者，以2年內(nèi)全因死亡、腦卒中或重大出血事件作為研究復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，TAVR+LAAC組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率更低，不劣于TAVR+藥物治療（22.7個(gè)事件/100患者年比27.3個(gè)事件/100患者年，HR0.86，P＜0.001），證實(shí)了合并房顫的嚴(yán)重AS患者行TAVR+LAAC聯(lián)合手術(shù)的可行性。

4.2 器械研發(fā)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，帶有表面涂層的WATCHMAN FLX Pro封堵器較無(wú)涂層封堵器具有更好的內(nèi)皮化程度，表現(xiàn)出較少的血栓形成和炎癥，或可明顯縮短患者服用抗栓藥物的時(shí)間［64］。2023年9月6日，波士頓科學(xué)公司宣布，WATCHMAN FLX Pro左心耳封堵器獲得美國(guó)FDA的正式批準(zhǔn)，采用新型聚合物涂層減少器械相關(guān)血栓，實(shí)現(xiàn)更快內(nèi)皮化，增加可視化標(biāo)記點(diǎn)以提高置入器械的精確度，器械尺寸范圍更大可用于處理大心耳。Laminar LAA是一個(gè)球鎖結(jié)合的裝置，通過(guò)旋轉(zhuǎn)來(lái)關(guān)閉左心耳，而并非封堵，有望規(guī)避傳統(tǒng)左心耳封堵器存在的血栓形成、殘余漏等弊端。動(dòng)物研究顯示，在45 d和150 d的所有Laminar LAA受試犬中均未發(fā)現(xiàn)殘余漏或器械相關(guān)血栓形成，組織學(xué)檢查顯示完全閉合的左心耳覆有新生內(nèi)膜。15例房顫患者順利置入了Laminar LAA裝置，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)未發(fā)生任何安全事件［65］。Laminar LAA展現(xiàn)出不錯(cuò)的有效性與安全性，未來(lái)或在左心耳封堵領(lǐng)域有一席之地，正因如此，2023年11月強(qiáng)生醫(yī)療科技宣布完成了對(duì)Laminar醫(yī)療器械公司的收購(gòu)。

4.3 指南共識(shí)

2 0 2 3 年3 月，《心血管造影和介入學(xué)會(huì)（Society f or Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）/美國(guó)心律學(xué)會(huì)（Hea r t R h yt hm Societ y，HRS）經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵專(zhuān)家共識(shí)》［66］再次更新，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了L A A C 術(shù)中的“七大”技術(shù)細(xì)節(jié)，包括盡量通過(guò)右股靜脈進(jìn)行，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣決定肝素化與房間隔穿刺的先后順序，根據(jù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖9 0°時(shí)的心耳軸向決定穿刺點(diǎn)高低，多數(shù)建議使用雙彎鞘管，強(qiáng)調(diào)鞘管進(jìn)入左心房后的排氣與肝素鹽水沖洗，建議將左心房平均壓提至12 mmHg以上正確測(cè)量左心耳，應(yīng)在釋放前仔細(xì)評(píng)估封堵器尺寸、錨定穩(wěn)定性、心耳內(nèi)定位及殘余分流情況。2023年11月30日，ACC/AHA/美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）/HRS聯(lián)合發(fā)布了《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動(dòng)診斷和管理指南》［67］，對(duì)LAAC給出了更高級(jí)別的推薦，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分且有長(zhǎng)期口服抗凝禁忌證的患者，經(jīng)皮LAAC被認(rèn)為是合理的選擇（Ⅱa級(jí)）。對(duì)于中高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)且在抗凝治療下有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，LAAC可能是口服抗凝的合理替代方案（Ⅱb級(jí)）。《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南 2023》［68］建議，有長(zhǎng)期抗凝絕對(duì)禁忌證的房顫患者，應(yīng)考慮LAAC（Ⅱa C），有長(zhǎng)期抗凝相對(duì)禁忌證的腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者，可考慮行LAAC（Ⅱb C），對(duì)于充分抗凝后仍發(fā)生腦卒中的房顫患者，排除明確腦血管狹窄相關(guān)腦卒中后，可考慮行LAAC（Ⅱb C）。

4.4 國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)

2023年，我國(guó)LAAC完成例數(shù)約為26 000例。全國(guó)目前有超過(guò)700家中心開(kāi)展LAAC，年置入量大于100臺(tái)的有30余家中心，全國(guó)LAAC手術(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，總置入量相較于2022年增長(zhǎng)超過(guò)30%，超過(guò)1 000位術(shù)者能獨(dú)立完成LAAC，以電生理專(zhuān)家為主要術(shù)者，其次為冠狀動(dòng)脈介入專(zhuān)家。Bio-Lefort生物可降解左心耳封堵器上市前臨床試驗(yàn)進(jìn)展順利，2023年2月1日，全球首枚Bio-Lefort生物可降解左心耳封堵器于合肥高新心血管病醫(yī)院順利置入人體。SimuLock為全球首款仿生型且可組裝式左心耳封堵器，2023年11月8日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團(tuán)隊(duì)完成SimuLock的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照確證臨床試驗(yàn)的全國(guó)首例入組和成功置入。普實(shí)醫(yī)療在LACbes的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，正研發(fā)分體式結(jié)構(gòu)和仿生設(shè)計(jì)封堵器，可根據(jù)心耳尺寸自由組裝內(nèi)外盤(pán)，在更大程度上匹配不同形態(tài)心耳的手術(shù)需求，近期將啟動(dòng)全國(guó)上市前臨床試驗(yàn)。消融聯(lián)合LAAC“一站式”手術(shù)預(yù)防非瓣膜性房顫患者腦卒中的療效和安全性被進(jìn)一步證實(shí)［69-73］，心腔內(nèi)超聲可作為指導(dǎo)LAAC手術(shù)操作的潛在工具［74-76］。

4.5 年度展望

LAAC在過(guò)去的1年中得到了迅猛發(fā)展，器械的結(jié)構(gòu)和功能得到進(jìn)一步優(yōu)化，針對(duì)器械相關(guān)血栓和器械周?chē)鷼堄嗦┑男缕餍笛邪l(fā)和臨床試驗(yàn)穩(wěn)步進(jìn)行，可吸收封堵器逐步嶄露頭角。新型影像和技術(shù)手段如3D打印、虛擬現(xiàn)實(shí)等使得LAAC手術(shù)更快、更安全，讓患者更舒適。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于LAAC的高質(zhì)量臨床研究屈指可數(shù)，隨著指南推薦等級(jí)的提升，期待有更多中國(guó)本土高質(zhì)量研究成果產(chǎn)出。

5 CHD介入治療

5.1 研究進(jìn)展

2 0 2 3 年3 月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院閆朝武教授團(tuán)隊(duì)首次揭示了卵圓孔未閉（patent f oramen ovale，PFO）相關(guān)腦卒中的新機(jī)制［77］，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中組、偏頭痛組和無(wú)癥狀組分別有8 3.7%、5 7.1%和0 例患者通過(guò)光學(xué)相干斷層成像技術(shù)檢測(cè)到原位血栓（P＜0.001），原位血栓與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（OR4.59）。71.9%原位血栓患者合并內(nèi)膜異常，但在無(wú)血栓患者中并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異常，提示原位血栓和內(nèi)膜異?？赡茉赑FO相關(guān)腦卒中或偏頭痛患者中發(fā)揮重要作用。PFO相關(guān)偏頭痛的隨機(jī)對(duì)照研究如COMPETE-2研究、RELIFE研究、SPRING研究均順利完成入組。多項(xiàng)從不同角度探索PFO與偏頭痛相關(guān)性的研究正在進(jìn)行中，如動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能評(píng)估、血小板衍生生長(zhǎng)因子-BB差異、偏頭痛PFO篩查率差異、右向左分流量與偏頭痛程度相關(guān)性、PFO患者頭痛患病率、偏頭痛有無(wú)PFO的MRI區(qū)別等，有望為PFO相關(guān)偏頭痛的介入治療提供更多的理論依據(jù)。

異常血管栓塞與異常缺損漏口封堵是復(fù)雜先心介入治療領(lǐng)域的核心問(wèn)題。異常血管栓塞包括體肺側(cè)支、肺動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈瘺、異常血管、人工血管閉合，微血管塞在CHD介入領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，使用造影導(dǎo)管或微導(dǎo)管釋放相對(duì)更具操作優(yōu)勢(shì)，然而，目前除Amplatzer 4代血管塞外，其余產(chǎn)品均尚未進(jìn)入國(guó)內(nèi)。異常缺損漏口封堵囊括瓦氏竇瘤破裂、假性動(dòng)脈瘤/瘺、殘余漏、瓣周漏、開(kāi)窗口、分流口等情況，先健Konar-MFO已在印度地區(qū)成功應(yīng)用于左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈、室間隔破裂、瓣周漏等［78］。對(duì)于先天性血管狹窄性疾病，如主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄、肺靜脈狹窄、腔靜脈狹窄、人工管道狹窄、體肺側(cè)支狹窄等，血管支架成形介入治療在2023年也取得顯著進(jìn)步，Cheatyam Platinum支架和PulStent肺動(dòng)脈支架置入量均顯著增長(zhǎng)。

因新生兒血管細(xì)小的特點(diǎn)，介入器械的治療與選擇相對(duì)困難且局限。2023年全國(guó)多家中心已在新生兒介入治療方面取得諸多突破，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣打孔術(shù)是治療新生兒室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖的安全、有效措施，中期隨訪療效確切［79］。動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù)也被證實(shí)可作為室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖和室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）型肺動(dòng)脈閉鎖患兒的一期治療方法［80］。經(jīng)導(dǎo)管右心室流出道支架置入術(shù)對(duì)低出生體質(zhì)量、伴有嚴(yán)重合并癥的法洛四聯(lián)癥患兒具有良好的手術(shù)效果［81-82］。新生兒和低齡嬰幼兒主動(dòng)脈縮窄首選外科手術(shù)治療，但對(duì)危重患兒，主動(dòng)脈支架介入治療或是有效的補(bǔ)充手段［83］。

2023年P(guān)ADN-5和PADN-CFDA臨床研究正式發(fā)表，為經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)在肺動(dòng)脈高壓患者中的應(yīng)用提供重要的數(shù)據(jù)支撐，而環(huán)形肺動(dòng)脈射頻消融導(dǎo)管和肺動(dòng)脈射頻消融儀獲NMPA批準(zhǔn)上市，將極大促進(jìn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展和推廣［84-86］；房間隔分流相關(guān)臨床試驗(yàn)也正處于開(kāi)展階段，反向分流術(shù)也成為終末期肺動(dòng)脈高壓患者與CHD術(shù)后肺動(dòng)脈高壓患者的新選擇［87］。肺動(dòng)脈高壓靶向藥物的聯(lián)合使用已被證實(shí)明顯改善艾森曼格綜合征患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后［88-89］。

5.2 指南共識(shí)

基于國(guó)內(nèi)外PFO領(lǐng)域的最新進(jìn)展，2023年《卵圓孔未閉超聲診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［90］與《卵圓孔未閉相關(guān)非卒中性疾病防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［91］順利發(fā)布，將進(jìn)一步規(guī)范PFO診斷和治療流程，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。《肺靜脈狹窄診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［92］概述了肺靜脈狹窄介入的適應(yīng)證、治療原則、操作建議、治療策略、并發(fā)癥的處理、術(shù)后隨訪等，有望規(guī)范該疾病臨床診療，優(yōu)化全程管理。2023年AHA發(fā)布了CHD中肺動(dòng)脈高壓的科學(xué)聲明［93］，國(guó)家心血管病中心肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)科聯(lián)盟發(fā)布了《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診治臨床路徑》［94］，均為我國(guó)肺動(dòng)脈高壓患者的臨床診療提供了可靠的參考與依據(jù)。

5.3 國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)

2020年至2023年國(guó)內(nèi)10家封堵器廠家的CHD封堵器置入數(shù)據(jù)分析表明，CHD封堵器置入數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)，亞組分析提示2023年VSD封堵器置入量與2022年基本持平，但均明顯高于2021年；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器、房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵器和PFO封堵器置入量均逐年增加，其中PFO封堵器每年以近2萬(wàn)例次的“井噴式”速度增長(zhǎng)，儼然提示PFO封堵術(shù)已成為CHD介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，或許得益于心原性腦卒中概念的普及以及介入診療技術(shù)的推廣（圖2）。

圖2 國(guó)內(nèi)CHD 介入封堵器械置入量年度統(tǒng)計(jì)Figure 2 Annual statistics of interventional occlusion device implantation for CHD in China.Note： The data comes from ten occlusion device manufacturers in China

我國(guó)新型介入封堵器的研發(fā)應(yīng)用呈百花齊放的蓬勃態(tài)勢(shì)。樂(lè)普可降解VSD封堵器上市后應(yīng)用數(shù)量已超160例、可降解PFO封堵器上市后應(yīng)用數(shù)量超140例；樂(lè)普可降解ASD封堵器、錦葵可降解PDA/ASD/VSD/PFO封堵器仍處于臨床研究中；新一代PDA Amplatzer Piccolo封堵器上市后正逐步開(kāi)始推廣；捍宇醫(yī)療可穿刺房間隔封堵器ReAces研究患者入組已完成；國(guó)產(chǎn)Konar-MF治療急性室間隔穿孔及瓣周漏已在中東、南亞、東南亞地區(qū)開(kāi)展相關(guān)應(yīng)用。其中，PFO作為當(dāng)前CHD領(lǐng)域中的熱點(diǎn)，在2023年取得了諸多發(fā)展和進(jìn)步。國(guó)內(nèi)新型PFO封堵器研發(fā)方向分為可降解、可穿刺、減少金屬與無(wú)置入縫合四大類(lèi)，其中Amplatzer Talisman、MemoSorb已正式商用，D-Shufo已獲批上市，此外Ceraflex、脈搏PFO、NeoSorb、TriFlower、瀚芯PFO縫合、德諾電生理、Omniseal、無(wú)憂跳動(dòng)等多種PFO封堵器均處于在研階段，或?yàn)槲磥?lái)PFO患者提供新的個(gè)體化選擇（圖3）。

圖3 國(guó)內(nèi)新型PFO 封堵器Figure 3 Diagram of novel PFO occlusion devices in China

5.4 年度展望

總體而言，我國(guó)CHD負(fù)擔(dān)仍然較重，ASD與PFO封堵器置入量持續(xù)上升，CHD的診療已向低齡化、復(fù)雜化方向不斷發(fā)展，介入無(wú)置入的理念逐步深入人心，生物可降解封堵器、射頻消融和機(jī)械損傷、經(jīng)皮導(dǎo)管縫合等可能成為未來(lái)PFO介入治療的新熱點(diǎn)。5G遠(yuǎn)程醫(yī)療、VR技術(shù)、AI學(xué)習(xí)、多模態(tài)影像融合、3D打?。?5］及計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)等可能為未來(lái)國(guó)內(nèi)CHD領(lǐng)域提供新的技術(shù)指導(dǎo)和研究方向。

6 結(jié)語(yǔ)

SHD領(lǐng)域近年來(lái)得到了迅猛發(fā)展，雖然我國(guó)在二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣等領(lǐng)域起步較晚，但發(fā)展勢(shì)如破竹，中國(guó)SHD領(lǐng)域的創(chuàng)新之路，正不斷開(kāi)創(chuàng)嶄新局面。我國(guó)在較短時(shí)期內(nèi)已積累了豐富的SHD介入治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)眾多自主研發(fā)的器械涌入臨床，多個(gè)符合中國(guó)國(guó)情的診療指南和共識(shí)重磅發(fā)布，總體進(jìn)步比較明顯。然而，需要清晰認(rèn)識(shí)到的是，國(guó)內(nèi)原創(chuàng)性、大規(guī)模、高質(zhì)量的基礎(chǔ)和臨床研究較為匱乏，但相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和中心認(rèn)證等工作正在有條不紊地進(jìn)行之中，有望縮小與西方國(guó)家之間的差距。砥礪奮進(jìn)正當(dāng)時(shí)，繼往開(kāi)來(lái)鑄華章，相信在眾多領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的努力和推動(dòng)下，SHD患者能迎來(lái)更加燦爛的明天。

寫(xiě)作組成員：潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），金旗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），陸方林（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院），白元（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

協(xié)同作者組成員：李捷（廣東省人民醫(yī)院），張曉春（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張?jiān)矗◤?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張戈軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），曾杰（四川省人民醫(yī)院），姜小飛（珠海市人民醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突