馬俊杰,周春祥

(南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,江蘇 南京 210023)

《傷寒論》為中醫(yī)四大經(jīng)典之一,對臨證具有重要指導意義,此書經(jīng)過歷代研究者不斷傳承發(fā)展,逐漸形成了較為完整的學術理論體系。然而隨著研究的深入,諸多問題亦隨之而來,如對《傷寒論》臨證價值認識不全面、疫病診治重溫病輕傷寒、經(jīng)典理論如何與時俱進地應對當代疾病及如何合理構建經(jīng)方運用規(guī)范體系等,為此學術界產(chǎn)生了不少爭論。爭論是學術發(fā)展的必由階段,但是《傷寒論》研究首先需要明確此書的學術價值,在尋求發(fā)展變革的同時,須遵守經(jīng)典自身發(fā)展規(guī)律,不可盲目一改了之。

1 《傷寒論》為百病立法,治傷寒亦治雜病

關于《傷寒雜病論》,歷代有不少醫(yī)家認為《傷寒論》偏于治外感,而《金匱要略》則偏于治雜病,但事實并非完全如此。《傷寒論》之名源自王叔和,是其整理張仲景部分散落之書而成,并非自行分類而成,只因此部分內(nèi)容與外感之疾密切相關,大多為外感風寒及其所引起的諸多傳變之疾,故而取名為《傷寒論》,書中不僅記載外感,涉及雜病者亦甚多。就《傷寒論》六經(jīng)病篇幅而言,雖太陽病篇所占居半,然其中所論外感病僅冰山一角,絕大多數(shù)內(nèi)容皆針對雜病,更何況其他病篇。

同時《傷寒論》不僅為傷寒而設,亦為雜病而立,如柯琴言:“自王叔和編次,傷寒、雜病分為兩書,于本論削去雜病。然論中雜病,留而未去者尚多,是叔和有《傷寒論》之專名,終不失傷寒雜病合論之根蒂也……世謂治傷寒,即能治雜病,豈知仲景《雜病論》,即在《傷寒論》中。且傷寒中又最多雜病夾雜其間,故傷寒與雜病合論,則傷寒、雜病之癥治井然。今傷寒與雜病分門,而頭緒不清,必將以雜病混傷寒而妄治之矣。”[1]157方有執(zhí)亦言:“論病以辨明傷寒,非謂論傷寒一病也。”[2]

再者《傷寒論》雖無雜病之名,卻有雜病之實,其中太陽病變證比比皆是,如變?yōu)闊嶙C、虛證、結胸證、臟結證及痞證等,此實則可作為雜病的辨治法則,而且書中各病篇中諸多方證,如苓桂術甘湯證、茯苓甘草湯證、五苓散證、小青龍湯證、黃連湯證、五瀉心湯證、吳茱萸湯證、真武湯證、當歸四逆湯證及白頭翁湯證等,皆為雜病常見證候[3]。

此外,《傷寒論》雖未明確提出各種辨證法之名,但涉及的辨治思路眾多,有八綱辨證、臟腑經(jīng)絡辨證、氣血陰陽辨證等多種辨證方法的體現(xiàn),如三陰三陽、六經(jīng)傳變與八綱之陰陽、表里密切相關,又如六經(jīng)的臟腑屬性有臟腑經(jīng)絡辨證之意,再如張仲景通過患者小便通利與否來判斷病邪在氣分、血分則是氣血陰陽辨證的思路。當然《傷寒論》最具特色的是六經(jīng)辨證,其傳承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六經(jīng)”理論,同時又創(chuàng)造出與其不同的六經(jīng)辨證法則[4],后世醫(yī)家在《傷寒論》的基礎上,歸納總結出諸多辨證方法,皆是對仲景學說的發(fā)展。

需說明的是,《傷寒論》六經(jīng)之名源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻又與之有所區(qū)別,其并非僅是經(jīng)絡的概念,而更多是與經(jīng)絡相關的六類疾病。即以《傷寒論》特有的辨證思路確診各種疾病的六經(jīng)屬性,以此給予相應的治療方藥,正如程應旄所言:“張仲景之六經(jīng),是設六經(jīng)以賅盡眾病。”[5]柯琴亦言:“仲景之六經(jīng),為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病,治無二理,咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！盵1]158所以筆者認為,《傷寒論》是以論治傷寒疾病切入,闡述外感病的證治及傳變規(guī)律,不僅是治療傷寒的專著,更是雜病的臨證應用法則。

2 疫病診治重溫病輕傷寒,實則寒溫相互羽翼

近年來隨著新型冠狀病毒感染(以下簡稱“新冠病毒感染”)肆虐,溫病學思想又被學術界重視,傷寒之名因“寒”而被部分醫(yī)家認為是感受風寒所生之疾,與溫熱之疾有異,故在疫病診治時易被忽視。其實此“寒”亦可為“邪”之義,正如《難經(jīng)》五十八難“傷寒有五”之廣義傷寒,其不僅包括風寒之疾,亦涉及溫病之疾。東漢末年,連年戰(zhàn)亂,加之天災,百姓食不果腹,衣不蔽體,故外感寒證者居多,然《傷寒論》并非僅有寒證,張仲景亦有對溫熱之疾的記載,如書中第6條云:“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期?！盵6]25

然由于特殊的時代背景,張仲景所遇外感風寒患者居多,故其對疏散風熱法的記載有所欠缺。溫病學理論是在《傷寒論》基礎上逐漸形成的,彌補了《傷寒論》對外感風熱病治療的不足,看似寒溫對立,實則羽翼傷寒,可作為外感溫熱病證治思路的補充。如同樣針對表證,《傷寒論》多以疏散風寒治療為主,其中麻桂劑為首選方藥,而溫病學則多從風熱論治,以銀翹、桑菊之劑為代表,雖寒溫治法有異,然解表達邪的思路一脈相承[7]。此外,《傷寒論》中諸多病證如太陰濕證、陽明實證、少陰熱化證、厥陰動風證及熱盛動血證等的辨證規(guī)律被廣泛運用于溫病學中,為葉天士衛(wèi)氣營血辨證及吳鞠通三焦辨證的理論源泉。正如秦伯未所言:“溫病學是傷寒的發(fā)展,二者結合,寒溫一統(tǒng)。”[8]故我們不能割裂傷寒與溫病的關系,而應該以動態(tài)的眼光去看待寒溫之間的演變發(fā)展,即溫病傳承傷寒又發(fā)展傷寒,同時兩者相互羽翼。實際臨證時六經(jīng)辨證亦可與溫病學諸辨證方法相互結合,以新冠病毒感染為例,六經(jīng)辨證貫穿疾病的辨治始終,同時可參考溫病學派的多種辨證方法,俞根初在《重訂通俗傷寒論》中提出:“以六經(jīng)鈐百病,為確定之總訣,以三焦賅疫證,為變通之捷訣?！盵9]具體臨證時可將新冠病理因素提取后,綜合運用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血及三焦辨證等多種辨證方法,并找出相對應的用藥思路。筆者前期亦針對新冠病毒感染疾病的不同階段,根據(jù)患者具體病證運用不同的中醫(yī)辨治思路,同時在用藥時亦靈活變通,不可拘泥,常傷寒方、溫病方并用[10]。

3 經(jīng)典研究可借鑒西醫(yī)思維,應對疾病須以中為基

目前學術界有觀點認為中醫(yī)要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學知識,變革經(jīng)典理論,使其適應當代疾病的診治。如有學者試圖將中醫(yī)宏觀思維與西醫(yī)的微觀思維相結合,提出“態(tài)靶結合”理論,認為“態(tài)”是反映疾病的“狀態(tài)”“動態(tài)”及“態(tài)勢”,外還蘊含了審因和防果的內(nèi)涵,而“靶”則借用了現(xiàn)代醫(yī)學“靶點”的概念,包含病靶(特定疾病本身)、癥靶(患者異常癥狀或體征)、標靶(現(xiàn)代理化指標、影像學檢查),是最突出的客觀指標[11]。

筆者認為這樣的認識方式對中西醫(yī)結合具有一定促進作用,但此“態(tài)”的定義其實并未脫離張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[6]27的窠臼,而且“態(tài)”與“靶”的結合亦往往涉及經(jīng)驗因素,即需在一定臨證經(jīng)驗下的結合,而不可拘泥。以針對橋本氏甲狀腺炎患者為例,B超顯示甲狀腺彌漫性增生,從六經(jīng)辨證而言,往往多見少陽樞機不利。此外,其中部分患者抽血檢查可能顯示甲狀腺功能亢進,常有甲狀腺激素(T3、T4、FT3、FT4)水平升高,促甲狀腺激素(TSH)水平下降,中醫(yī)病機為肝火上炎者居多,而部分患者則可能顯示甲狀腺功能減退,其甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平變化與甲亢者相反,中醫(yī)臨床表現(xiàn)多見陽虛濕困之證,此時中西醫(yī)之間可相互參考。但是必須在辨證的前提下,而不可以直接等同。

亦有觀點認為可在中醫(yī)思維模式下用中醫(yī)藥術語重新定義西醫(yī)疾病,如將傳染性非典型肺炎(以下簡稱“非典”)命名為“肺毒疫”[12],將新冠病毒感染命名為“寒濕疫”[12]。此外,亦有觀點認為中醫(yī)亦可借助先進的科學技術和研究手段,全面把握疾病的發(fā)展規(guī)律[12]。這種思維方式立足中醫(yī)根本,以古法理論認知現(xiàn)代醫(yī)學疾病,古為今用,具有一定創(chuàng)新性。

然上述觀點亦有不足之處:其一,《傷寒論》以辨治外感病切入,闡述了邪氣侵襲肌表及肺臟,再逐漸往里傳變的完整過程,為系統(tǒng)的疫病理論體系,非典、新冠病毒感染發(fā)病過程亦不離六經(jīng),故是否有必要重命名?甚至筆者認為此可能會影響對疾病的全面認識;其二, 非典在臨床上亦有“寒濕疫”的情況,新冠病毒感染同樣與肺部感邪密切相關,故將非典命名“肺毒疫”,將新冠病毒感染命名“寒濕疫”尚缺乏針對性;其三,基于現(xiàn)代醫(yī)學檢查、檢驗指標的疾病診斷、分期,與中醫(yī)病機并非相互對應,故不可視其為中醫(yī)理論的突破;其四,中醫(yī)理論確實要與時俱進,但是應當是在統(tǒng)一理論體系下的創(chuàng)新,如溫病學說,雖表述方式與《傷寒論》有所不同,然理論體系卻一脈相承,是對《傷寒論》學術思想的補充發(fā)展。

總之,中醫(yī)經(jīng)典研究首先要尊重經(jīng)典條文本身,并結合臨床實際,以具體病證及療效為依據(jù),在實踐中還原及理解《傷寒論》的臨證要旨。同時要融合多種研究方法,取多家之長,亦可適當參考現(xiàn)代醫(yī)學知識,并結合醫(yī)者的個人臨床經(jīng)驗,中西醫(yī)之間可相互協(xié)助,但是并非一味以此釋彼,更不是以此代彼。

4 經(jīng)方運用重方藥略理法,亟待構建規(guī)范體系

關于經(jīng)方,有廣義經(jīng)方與狹義之經(jīng)方之分。廣義經(jīng)方即經(jīng)驗用方,可上溯至神農(nóng)、扁鵲倉公時代,再經(jīng)張仲景時代逐漸成熟,當然亦包括后世醫(yī)家臨證所創(chuàng)造之相關驗方[13]。而狹義之經(jīng)方則主要指仲景《傷寒雜病論》所載方藥,其組方嚴謹而不失靈活,被后世稱為方書之祖[14]。經(jīng)方是千年來學術優(yōu)勝劣汰的結果,是歷史的選擇,理論上經(jīng)方可治諸病,但實際上并非如此。經(jīng)方在部分疾病中效如桴鼓,然而有些疾病卻優(yōu)勢不足,甚至缺乏可重復性,故亟待以療效為準繩梳理經(jīng)方優(yōu)勢病種,并制定相關臨床運用規(guī)范。

經(jīng)方為中醫(yī)經(jīng)典方、規(guī)范方、標準方的代詞[15],其配伍強調(diào)原方及原量或原比例,同時加減、合方思路縝密,在《傷寒雜病論》中,常加減一藥即成新方,所以有觀點認為經(jīng)方是中醫(yī)人工智能化的突破口,未來可圍繞首辨六經(jīng)歸屬、次辨病機方證及預測病傳規(guī)律的智能化臨床辨治路徑實施[16]。筆者團隊亦嘗試運用計算機技術,面向臨床需求進行《傷寒論》知識挖掘及知識體系構建,這樣對經(jīng)典的智能化探索具有創(chuàng)新性,對中醫(yī)臨證有一定參考價值。

伴隨經(jīng)方的臨床運用,方證、藥證之說隨之而來。其中方證之名始于孫思邈《千金翼方》:“今以方證同條,比類相附,須有檢討,倉卒易知?！盵17]是對《傷寒論》方證思想的總結。柯琴《傷寒來蘇集》采用“以方名證,以證名篇”的編撰原則:“仲景之方,因癥而設,非因經(jīng)而設。見此癥便與此方,是仲景活法?！盵1]182而藥證之名則與朱肱密切相關,其在《類證活人書》中提出:“所謂藥證者,藥方前有證也?！盵18]喻嘉言在《寓意草》中亦言:“故治病必先識病,識病然后議藥,藥者所以勝病者也?！盵19]構建了患者脈證與具體藥物之間的橋梁,比方證思想更為直接快捷。方證、藥證常被認為是經(jīng)方運用的重要指導原則,即有是證用是方(藥)。

然而筆者認為方證、藥證可啟迪醫(yī)者臨床直覺思維,但不能成為經(jīng)方運用的唯一規(guī)范,現(xiàn)代經(jīng)方運用不可局限于方證、藥證,如此并不嚴謹。如《傷寒論》中同樣針對瘀熱互結,可選用桃核承氣湯、抵當湯及抵當丸治療,又如同樣是少陽陽明合病,有小柴胡湯證、大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證,甚至大承氣湯證。此涉及證候及經(jīng)方用量的問題,顯然并非簡單的“有是證用是方(藥)”可一概而論[20]。方證相應并非“一方一證”,亦非“一證一方”,而是理法方藥與證之間的廣義相應[21],包括藥物劑量、配伍比例、劑型、煎服法等分別與病證相應[22],而不可簡單的某方與某證相應。

同時經(jīng)方運用時,不僅要研讀含方藥的條文,非方藥部分亦同樣重要,要通過此類條文凝練《傷寒論》中的理法思路,以此指導相關方藥臨證的靈活運用。如《傷寒論》259條針對太陰發(fā)黃證,僅提出“于寒濕中求之”[6]80,然并未出具方藥,但是醫(yī)者可以根據(jù)張仲景的用藥思路,運用茵陳蒿、干姜、茯苓及甘草等藥溫陽健脾,利膽退黃。又如《傷寒論》209條[6]72、238條[6]77及251條[6]79皆有言之大便“初頭硬,后必溏”,書中亦未提出相關治療方藥,但根據(jù)原文“不可攻之,攻之必脹滿不能食也”[6]72,“攻之必溏”[6]79,醫(yī)者推知此處有脾虛的病機,故臨證遇到此類病證要注意固護脾陽,可根據(jù)具體情況選用理中湯、半夏瀉心湯,甚至是烏梅丸等方治療。

再者,面對同一病患,臨證時百醫(yī)常出百方,并且可能皆有療效,此并非處方錯誤,只因用藥切入點不同。如針對脾虛濕困導致的腹?jié)M患者,醫(yī)者選方用藥有以溫陽健脾為主,又有以理氣化濕為主,然調(diào)治數(shù)周皆有療效。經(jīng)方須在張仲景理法指導下運用,此臨證之根本法度,有時甚至遵理法而易方藥,皆為仲景活法的體現(xiàn),目前人工智能尚不可取代。

所以,計算機算法難以全面模擬六經(jīng)病的辨治規(guī)律,只能為經(jīng)方運用提供借鑒而不可拘泥。并且諸多醫(yī)者在臨證時,遵仲景之旨,師其法而不拘泥其方,同樣屢起沉疴,故經(jīng)方智能化運用還須強調(diào)以人為本的綜合辨治模式。[23]當然,隨著計算機算法的逐漸發(fā)展,未來人工智能或許可從《傷寒論》理法思想角度進行深入探索。

總之,經(jīng)方蘊含精妙的配伍規(guī)律,有著深層次的理法思路,臨證不是簡單統(tǒng)一用方施藥,而是要統(tǒng)一理法思路,謹遵仲景理法,萬變不離其宗,探索理法方藥相融合的經(jīng)典辨治模式,構建和而不同的經(jīng)方運用規(guī)范體系。

5 結語

歷代醫(yī)家皆將《傷寒論》視為臨證之圭臬,不僅針對傷寒疾病,對雜病同樣具有重要的指導意義。同時,在面對當代疾病時,如何將傳統(tǒng)經(jīng)典理論與現(xiàn)代疾病相結合,開辟古今融合的經(jīng)典辨治模式,是當代經(jīng)典研究者面對的重要課題。筆者提出鼓勵經(jīng)典創(chuàng)新但必須堅持中醫(yī)思維,古為今用,西為中用。此外,《傷寒論》所蘊含的理法方藥思路是其臨床價值的根本,然而現(xiàn)在不少醫(yī)家在研究過程中只重方藥,而忽略理法,不能全面認識此書的學術價值,實屬經(jīng)典研究之憾事,故學術界須在理法前提下構建和而不同的經(jīng)方運用規(guī)范體系,以此探索理法方藥融合的經(jīng)典研究模式。