吳玲 甘新宇 譚強 張利 彭濤

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 輸血醫(yī)學科，四川 成都 610083)

治療性單采紅細胞包括采集性單采紅細胞及去除性單采病理性紅細胞，是使用單采技術通過全自動血細胞分離機從患者體內采集出紅細胞保存?zhèn)溆没驐壢?，并將自身的血漿及血小板進行回輸，可選擇性輸入相應替代液體的治療方式[1-2]，其采集排除標準尚未統(tǒng)一，常見不良反應為低鈣、迷走神經(jīng)興奮、過敏等。 本文獻將報道2 例治療性單采紅細胞患者發(fā)生的罕見不良反應，探討治療性單采紅細胞更多的排除標準及不良反應的可能性。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者1，男，29 歲。 患者于2023 年3 月8 日因“反復心悸1 月余”收入本院心血管內科，自訴1 月余前無明顯誘因突發(fā)心悸，伴胸悶、氣短，偶有四肢遠端麻木感，當?shù)蒯t(yī)院明確診斷為“高原性紅細胞增多癥、痛風性關節(jié)炎”，經(jīng)對癥治療好轉后出院。 后因反復痛風發(fā)作入院，住院期間再次心悸，床旁心電圖提示為“頻發(fā)房性早搏”。 患者為進一步診治心悸入本院。 個人史:吸煙15 年，既往20 支/d，現(xiàn)4 ～5支/ d；飲酒史10 年，已戒酒3 年。 家族史:家族中無相關疾病記載。 查體:體溫36.3℃，脈搏79 次/min，呼吸20 次/min，血壓111/82 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。 其余無異常。

1.2 病例2

患者2，女，66 歲。 患者于2023 年5 月31 日因“體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)1 月余”收入本院心血管外科，自訴1 月余前當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT 發(fā)現(xiàn)右肺結節(jié)，擬手術治療，后因動態(tài)心電圖提示“交界性早搏”暫緩手術，院外口服琥珀酸美托洛爾調整心律。 患者院外復查動態(tài)心電圖提示心律失常較前緩解，為進一步治療收入本院。 家族史:家族中無相關疾病記載。 查體:體溫36.2℃，脈搏70 次/min，呼吸19 次/min，血壓114/68 mmHg。 其余無異常。

2 臨床治療

2.1 病例1 的臨床治療

入院后血常規(guī)血紅蛋白波動在223 ～237 g/L 之間；紅細胞壓積波動在67%～71%；電解質、肝腎功能、心肌標志物、凝血常規(guī)、血栓彈力圖未見明顯異常。 心臟彩超未見確切異常。 口服阿司匹林預防血栓，2023 年3 月15 日心內科邀請輸血科會診評估患者病情后于3 月17 日在本科行單采病理性紅細胞治療。 采前監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，口服碳酸鈣D3顆粒(Ⅱ)2 g，采集開始另建靜脈通路先輸入羥乙基淀粉250 mL，后補入0.9% NaCl 注射液500 mL，第一循環(huán)回輸末期患者出現(xiàn)口角及四肢麻木，暫停采集，于氯化鈉中加入10 mL 葡萄糖酸鈣溶液，靜滴約5 min 后癥狀緩解。 采集全程共循環(huán)枸櫞酸鈉抗凝劑270 mL，收集紅細胞1 000 mL，用時90 min。 采集結束后患者訴胸悶、氣短較前緩解，復查血常規(guī)示血紅蛋白202 g/L；紅細胞比容58.9%。 患者采集后約4 h 訴右上肢腫脹，雙膝關節(jié)疼痛，以右膝為重，給予扶他林外用止痛，呋塞米20 mg 靜推利尿，右上肢腫脹消退、膝關節(jié)疼痛未緩解；夜間出現(xiàn)心慌、心電監(jiān)護示心房撲動，持續(xù)時間約4 h，最高心率達188 次/min，給予艾司洛爾0.1 g靜脈推注。 3 月18 日患者自訴頭痛、右膝關節(jié)疼痛明顯，夜間再次頻發(fā)心房顫動，給予對癥處理。 3 月19 日患者頭痛緩解，心電監(jiān)護未出現(xiàn)長時間房顫，但膝關節(jié)疼痛腫脹仍明顯，邀請腎內科會診后考慮尿酸波動(尿酸值從410 μmol/L下降到328 μmol/L)誘發(fā)痛風急性發(fā)作，對癥處理后膝關節(jié)疼痛較前緩解。 患者于2023 年3 月21 日行心電生理檢查及射頻消融術，術后因膝關節(jié)疼痛轉入腎內風濕免疫科治療好轉后出院。 患者院外隨訪4 個月，查血常規(guī)血紅蛋白波動在163～175 g/L；紅細胞壓積波動在47.7%～54.35%。

2.2 病例2 的臨床治療

入院后血常規(guī):白細胞計數(shù):5.40×109/L；紅細胞計數(shù)4.13×1012/L；血紅蛋白124 g/L；紅細胞比容37.8%；血小板134×109/L；凝血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常；ABO 血型:O型Rh(D)血型:陰性。 心臟彩超:LVEF60%；動態(tài)心電圖:共13 次房性早搏，邀請心內科會診后無特殊處置。 擬于2023 年6 月2 日在輸血科行治療性單采紅細胞自體備血2單位。 采前監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，口服碳酸鈣D3顆粒(Ⅱ)1 g，心電監(jiān)護下采集第一個循環(huán)無不適，共收集濃縮紅細胞130 mL；準備回輸血漿時再次給予鈣劑1 g 口服，血漿回輸約100 mL 時患者出現(xiàn)全身大汗，惡心嘔吐約150 mL水樣物質，暫?；剌?，訴心前區(qū)不適，持續(xù)惡心嘔吐，給予患者0.9%NaCl 250 mL 中的10 mL 葡萄糖酸鈣溶液靜脈滴注，5 min 后自覺癥狀緩解，繼續(xù)回輸血漿，患者心率立即降至55 次/min，暫停采集，調快補鈣速度，約5 min 后自覺癥狀好轉，繼續(xù)回輸血漿，患者仍有惡心感，監(jiān)測心率54 次/min，停止采集，離體血漿約250 mL 未回輸，繼續(xù)靜脈補鈣。 10 min后患者訴無明顯不適，監(jiān)測血壓105/62 mmHg，心率77 次/min，血氧飽和度100%。 靜脈補鈣結束后約5 min 患者有便意，入廁途中出現(xiàn)昏倒，意識喪失，呼之不應，腹瀉。 將患者平躺于地面，抬高雙下肢，松解衣物，拍打雙肩，患者意識逐漸恢復，對答正確。 將患者抬上病床靜滴0.9%氯化鈉250 mL，監(jiān)測血壓74/58 mmHg，心率68 次/min，血氧飽和度98%。 患者再次出現(xiàn)惡心嘔吐，隨后嘴唇不自主顫抖，訴心前區(qū)不適，查體:雙肺呼吸音清，心律不齊，病理反射陰性。 心電監(jiān)護示頻發(fā)房性早搏。 給予患者5%葡萄糖溶液250 mL 補液約40 min，血壓逐漸升至103/62 mmHg，攜帶心電監(jiān)護送患者至胸外科，急查血常規(guī)示血紅蛋白104 g/L，采后4 d 每日復查血常規(guī)，患者血紅蛋白逐漸下降至88 g/L。6 月7 日行胸腔鏡下右肺下葉肺癌根治術(右下肺葉切除術＋縱隔淋巴結清掃術)＋胸腔粘連松解術，術中出血約100 mL，無輸血，患者術后安返病房，查血常規(guī)示血紅蛋白94 g/L；6 月9 日血常規(guī)示血紅蛋白96 g/L，患者于6 月11 日出院。院外隨訪2 個月，患者無不適。

3 討論

治療性單采紅細胞是真性紅細胞增多癥或高原性紅細胞增多癥的一線治療方案之一[3-4]，也是稀有血型患者擇期手術選擇的自體輸血方式之一。 但是，目前對于治療性單采紅細胞尚無可靠的系統(tǒng)評價體系，對有采集適應癥的患者，排除標準常由多學科專家共同制定，文獻報道采集后不良反應主要是低鈣及迷走神經(jīng)反應[5-6]。 本院治療性紅細胞單采的患者均由輸血醫(yī)學科及相關臨床科室醫(yī)生評估后采集。 評估標準即參考文獻報道[7]，又結合本院患者實際情況，納入指標包括基本情況(體重女性≥45 kg，男性≥50 kg；血壓90～160 mmHg/60～100 mmHg)、血液指標(血紅蛋白 女性≥110 g/L、男性≥120 g/L、孕婦≥100 g/L；紅細胞壓積≥30%；血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、肝腎功能正常范圍內)，心肺功能(心率50 ～140 次/min；血氧飽和度≥70%，心臟彩超左室射血分數(shù)≥50%，無惡性心律失常)；以下任一情況均排除采集:嚴重心腦血管疾?。灰葝u素依賴型糖尿?。换顒有园d癇；妊娠期高血壓及子癇前期；孕前3 個月和7～9 月；全身細菌感染。

結合本院2 個治療性單采紅細胞病例，以期探討單采紅細胞排除標準及更多不良反應的可能性。 患者1 明確診斷為高原紅細胞增多癥；患者2 選擇擇期手術自體備血，均具有采集適應癥，但因2 例患者既往有心房顫動史，采集前綜合評估患者入院心電圖、心臟彩超及結合心內科臨床意見后，考慮患者沒有嚴重心腦血管疾病禁忌癥，給予單采治療。 其中去除病理性紅細胞的患者在采集后出現(xiàn)持續(xù)性房顫及痛風發(fā)作；而采集自體紅細胞的患者在采集中出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，均不是常見的不良反應。 究其2 例患者發(fā)生不良反應的原因，我們認為與采集前存在心房顫動，在大量血液離體情況下，再次出現(xiàn)心律失常時難以恢復竇性心律及出現(xiàn)休克時較難恢復血壓有關。 現(xiàn)有文獻對采集排除標準中嚴重的心腦血管問題未明確類型，因此是否需將心房顫動納入排除標準有待考查，但鑒于上述病例，對于既往有心房顫動病史的患者，采前應嚴格評估心肺功能指標，采集中及采后監(jiān)測生命體征及心電圖至關重要。 值得注意的是，病例1 中患者采后出現(xiàn)痛風急性發(fā)作，現(xiàn)只有研究表明高原紅細胞增多癥患者常合并高尿酸血癥，原因有高原缺氧環(huán)境下嘌呤代謝產(chǎn)物及內源性細胞產(chǎn)物增多引起血尿酸增多，且因缺氧導致腎小球血流量減少造成尿酸排泄減少[8-9]；尚未有采集后痛風發(fā)作的研究。 針對此不良反應，我們認為與大量采集紅細胞后血液粘滯度減少，增加了腎臟灌注，改善了腎缺血致尿酸排泄增多造成血尿酸波動引起痛風急性發(fā)作相關。 在病例2 中，患者最終自體備血采集紅細胞130 mL，較采集前血紅蛋白下降20 g/L，與已有文獻報道采集濃縮紅細胞200 mL 可降低患者血紅蛋白8 ～12 g/L 不符[10]，但也有研究表明理論推算采集濃縮紅細胞與實際采集后血紅蛋白下降值相差較大[11]，因此需要更多的數(shù)據(jù)進行分析。 需要關注的是患者在采集后血紅蛋白逐漸下降，與現(xiàn)有報道一致[12]，可能是采集的濃縮紅細胞量未達到刺激機體快速造血的觸發(fā)點，或者采集后機體恢復時間較短，刺激骨髓造血產(chǎn)生的未成熟紅細胞不能補充采集丟失的紅細胞[13]，但具體機制還需進一步研究。 這提示，在實際工作中擇期手術患者在行治療性單采紅細胞備血時最好與手術時間間隔3 d 以上，便于患者血紅蛋白的恢復。

臨床上，隨著血液資源的短缺[14]及紅細胞增多癥治療的進展[15-16]，紅細胞單采已成為重要的治療手段，但不全面的評估將導致更多不良反應的出現(xiàn)，除了現(xiàn)有文獻報道的采集排除標準外，對既往有心房顫動病史、痛風病史的患者應提高警惕，最大范圍保證患者采集過程及采后的安全，減少更多不良反應的出現(xiàn)，進而推動治療性紅細胞單采術的發(fā)展。