王雅楠 黃 祎 劉姝婉 譚梅傲 李 麟 劉華寶

重慶市中醫(yī)院肝病科 (重慶, 400011)

劉華寶教授為全國名中醫(yī),重慶市名中醫(yī),全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,政府特殊津貼獲得者,任中國中醫(yī)藥研究促進會肝膽病分會會長等職務(wù)。從醫(yī)32年,創(chuàng)“肝脾兩臟一體”[1]“肝為氣之治”新說?！案螢闅庵巍彼枷爰日J(rèn)為肝臟不僅具有調(diào)節(jié)人體一身氣機運行的功能,同時認(rèn)為肝病治療離不開條暢通達(dá)肝臟氣機。不論是脅痛、黃疸還是臌脹、積聚等疾病在治療中均離不開調(diào)肝氣這一根本治法。調(diào)肝氣不僅是調(diào)和條暢肝之氣機,還需要從肝氣與肝血、肝陰、肝陽的關(guān)系入手,以肝氣為本,兼和陰陽,才能使得肝臟陰陽協(xié)調(diào),氣血同治。

佛手以“佛手柑”之名始載于李時珍《本草綱目》[2],但是《本經(jīng)逢原》[3]中認(rèn)為“柑櫞乃佛手、香櫞兩種”,并認(rèn)為《本草綱目》 將兩者混論不分。現(xiàn)代研究證實,香櫞、佛手柑應(yīng)是同屬中兩種不同植物,在藥物作用及性狀上是有區(qū)分的?，F(xiàn)代佛手中藥飲片為佛手柑加工制成。同種佛手既可因產(chǎn)地的不同,分為廣東地區(qū)的廣佛手、川渝地區(qū)的川佛手、福建地區(qū)的建佛手等;也可因花色、果實的不同分為紅/白花佛手和指/拳佛手[4]。在用藥上多以道地藥材廣佛手、川佛手使用較多。現(xiàn)代研究已經(jīng)證實,佛手具有控糖、抗炎抗氧化、抗腫瘤等多種作用[5]。佛手柑內(nèi)酯具有一定的抗氧化及減輕肝損傷的作用,因此可減輕對乙酰氨基酚對肝臟的損害[6]。佛手中含有的佛手柑內(nèi)酯可抑制p62/NF-κB信號軸通路,促進肝癌細(xì)胞凋亡[7]。也有研究表明佛手多糖能夠減緩小鼠移植性肝腫瘤的進展。

翻閱歷代中醫(yī)本草,多言佛手“性溫、味辛”有理氣之功。明代《滇南本草》記載(佛手)“入肝、胃二經(jīng)”。清代《本草再新》記錄佛手“入肝、脾、胃三經(jīng)。”亦有本草專著認(rèn)為佛手入手足太陰肺脾兩經(jīng)。關(guān)于藥物功效,《滇南本草》記載其“補肝暖胃,止嘔吐,消胃寒痰,治胃氣疼痛,止面寒疼,和中行氣?！薄侗静菰傩隆费?治氣舒肝,和胃化痰,破積,治噎膈反胃,消癥瘕瘰疬。臨床上,與佛手同類且功效相似的中藥還有陳皮、青皮及香櫞,但劉師偏愛佛手,認(rèn)為佛手能夠理肝扶脾,發(fā)揮協(xié)同肝脾兩臟的功能,是肝脾之橋梁[8]。沈金鰲 《雜病源流犀燭·肝病源流》云:“肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化”。劉師認(rèn)為,肝臟之氣之于人如同如春風(fēng)之于四季,其特性升發(fā)布散、生機勃勃。肝氣為氣機之始,調(diào)動氣機在人體臟腑筋脈循環(huán),使臟腑功能正常發(fā)揮。肝之疾病,多與肝脾相關(guān),且相互影響。而佛手可入肝經(jīng),透散力強,布散肝氣于全身,血隨氣行濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸。同時,佛手除肝氣之外還兼可助行脾氣,對于“肝病傳脾”的疾病演變格外契合?！侗静荼阕x》言佛手“理氣快膈,惟肝脾氣滯者宜之”。肝氣不通,左右橫逆,有礙脾之健運,既不可化源水谷也難以疏泄水氣,出現(xiàn)腹脹、臌脹等情況。有記載佛手柑“治鼓脹”效果頗佳[9]。劉師以然,有時也和陳皮、香櫞聯(lián)用。在治療臌脹腹水時,劉師使用佛手5～10 g(均為單日劑量),聯(lián)合陳皮、香櫞各10 g;大量腹水時在此基礎(chǔ)上加用大腹皮10 g,豬苓10～15 g等利水藥物進行治療。

劉老師臨證善用佛手,現(xiàn)將其運用佛手的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝氣為本,兼和陰陽

氣在人體上下左右運行及彌漫全身的功能,與肝、肺、脾、腎的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。肝臟“以氣為用”的特性具有強大的疏泄之力,上達(dá)肺,下及腎,在氣機的運動中起到了動力的作用[10]。沈金鰲 《雜病源流犀燭·肝病源流》云:“故一陽發(fā)生之氣,起于厥陰,而一身上下,其氣無所不乘。肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化,若衰與亢,則能為諸臟之殘賊”。人體氣機發(fā)生來源于厥陰風(fēng)木,肝為風(fēng)木陰陽一體之臟。肝氣始動疏泄正常,全身氣機暢達(dá),氣血調(diào)和,經(jīng)絡(luò)通利,有助于其他臟腑發(fā)揮正常的生理功能,燮理人體一身之陰陽[11]。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》稱“肝者,貫陰陽、統(tǒng)氣血,握升降之樞也。凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”?！端貑枴づe痛論篇》敘:“百病生于氣也”。肝氣失常,除了使本體出現(xiàn)肝郁等情況外,還可以礙脾腎則生痰飲、水濕;郁結(jié)不行則血瘀內(nèi)生等。肝體陰而用陽,中醫(yī)陰陽平衡之道在肝臟中表現(xiàn)格外明顯,所以在調(diào)肝時也不能忘記兼顧肝之陰血,注重燮理陰陽[12]。肝為厥陰之臟,陰盡而陽生,陽氣的生發(fā)調(diào)動了肝臟本體生長的機能。肝血充足才能濡養(yǎng)肝體,使肝臟更好的疏泄肝氣,供給全身機體活動需要,同時防止肝氣肝陽過亢出現(xiàn)疾病?！瓣幤疥柮?精神乃至”治肝也是如此。所以有《讀醫(yī)隨筆》載:“醫(yī)者善調(diào)肝,乃善治百病”。故劉師認(rèn)為治肝當(dāng)以治肝氣為本,通過調(diào)理肝氣以暢達(dá)全身氣機,即“肝為氣之治”[13]。用藥上調(diào)肝氣時升降應(yīng)以效為度,用藥宜平和,不可克伐太過。同時,在用藥上需根據(jù)辨證配伍調(diào)配肝血、肝陰、肝陽的藥物,防治出現(xiàn)氣盛傷陰或肝陽過亢、肝陰不足等導(dǎo)致疾病傳變。《知醫(yī)必辨》云:“人之五臟,惟肝異動難靜……惟肝一病則常延及他臟”。肝病變化及傳變多端,故用藥需注意其他臟腑功能情況,先安未受邪之地或多臟同治。

2 肝氣肝陽并行,新生之始

肝屬木,腎屬水,水生則木長,水枯則木萎,水寒則木凋。明代醫(yī)家周慎齋在《慎齋遺書》提及:“木者,火之母也,木沉,則火在下,而腎水溫”。肝暖腎溫,才可行使“陽化氣”之功能,五臟才能氣化正常。可見一身陽氣與肝腎聯(lián)系密切。《醫(yī)宗必讀》:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝;北方之水,無實不可瀉,瀉肝即所以瀉腎”。肝之氣血陰陽與腎之氣血陰陽相互滋養(yǎng),相互制約。《石室秘錄》中提及:“肝木不能生腎中之火,則腎水日寒?！比舾侮柌蛔?肝氣虛寒,肝臟機能低下,對臟腑的氣化機能減弱,則腎也臟缺少陽氣的推助呈虛寒狀態(tài)?！端氖バ脑础ぱ觥?“蓋血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽。”由此可知,肝寒則腎冰,血凝氣結(jié),誘發(fā)肝積,病情愈發(fā)深重。肝陽不足可見面色晦暗、蒼黃,畏寒肢冷,聲低懶言,可伴見腰膝酸軟,精力不濟,切診可見脈細(xì),多見于慢性肝病、腫瘤晚期患者。治療該類患者時劉師選用佛手5～10 g,加用淫羊藿10 g、巴戟天5～10 g、吳茱萸3～5 g,或者小劑量附子、肉桂各1～5 g以溫腎陽助肝陽。肝陽腎陽虧虛明顯時,附子劑量可10～15 g。劉師在遣方用藥中,使肝氣肝陽相合,如溫暖春風(fēng),激發(fā)人體勃勃生機。

3 肝氣陰血同調(diào),春象初現(xiàn)

春日美景不僅需要溫暖的春風(fēng),也需要春雨的滋潤,天人相合,人之機體也是如此。肝氣肝陽如同春風(fēng),肝陰肝血如同春雨,風(fēng)調(diào)雨順,生機盎然?！杜R證指南醫(yī)案》言:“肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽,其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之……則剛勁之質(zhì),得以柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性”。肝為血海,臨證中,肝血不足會出現(xiàn)面色爪甲淡白、頭暈耳鳴,雙目干澀,視物昏花,關(guān)節(jié)拘急不利,手足震顫等肝陰血不足的患者。若肝病輕癥偏血虛為主,劉師常配伍當(dāng)歸5 g、白芍10 g、地黃5～10 g等以養(yǎng)血柔肝;肝病輕癥偏陰虛則加用女貞子、墨旱蓮、枸杞子各10 g、麥冬5～10 g等養(yǎng)陰柔肝。若肝病日久入血入絡(luò),則合用鱉甲、龜甲各10～15 g等滋陰潛陽、活絡(luò)軟肝。《臨證指南醫(yī)案·卷六》言:“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和也”。值得注意的是,肝病治療中往往離不開行氣疏肝之藥,但疏肝之品易耗傷陰血,故養(yǎng)血柔肝、滋陰養(yǎng)肝藥物配伍或多或少、必不可少?！侗静萸笳妗费?“氣之盛者,必賴酸為之收,故白芍號為斂肝之液,收肝之氣,而令氣不妄行也”。佛手已算是緩行肝氣傷陰較少的行氣藥物,但劉師在應(yīng)用中往往仍聯(lián)用沙參10～15 g、白芍10 g,以求調(diào)補肝氣、潤養(yǎng)肝體,陰陽同治。乙癸同源,精血互生。肝病日久及腎,可耗傷肝腎元陰,在用藥時還可以加用補腎益精、益腎培元的藥味,達(dá)到補先天益后天的作用。

《醫(yī)學(xué)發(fā)明》云:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝,不問何經(jīng)之傷,必留脅下,蓋主血故也”。肝血瘀滯可導(dǎo)致全身氣血蹇澀,而發(fā)為積聚?！堆C論·臟腑病機論》云:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”。肝硬化及肝癌作為肝臟疾病中的疑難病種,劉師在臨床中也多見多治。劉師認(rèn)為此種病機根源內(nèi)屬肝的氣陰兩虛,血行不暢。辨證以血瘀為主時,多有肝脾氣虛、絡(luò)脈瘀阻[14]。治療上需調(diào)和肝氣,活絡(luò)化瘀。臨證中常表現(xiàn)為脅下積塊,腹部脈絡(luò)顯露,面色晦暗,可見朱砂掌、蜘蛛痣,舌暗紅有瘀斑瘀點,舌下靜脈曲張等?！夺t(yī)林改錯》“疫毒在內(nèi)燒煉其血,血受燒煉,其血必凝”。根據(jù)患者的瘀血程度,在調(diào)和肝氣的基礎(chǔ)上加用不同層次的化瘀藥物。如肝炎久病或肝纖維化早期,舌暗不明顯,常予佛手加丹參各5～10 g、雞血藤5～15 g等,活血化瘀輕劑延緩肝纖維化進展速度。若肝臟硬變,體積縮小,舌暗且瘀斑較多,則加桃仁3～5 g、土鱉蟲5～10 g等活血化瘀減輕肝纖維化情況。若患病瘀血日久、積聚叢生,脈澀難行,則加三棱5～10 g、莪術(shù)3～5 g、水蛭1～3 g等活血重劑破血逐瘀。但在使用莪術(shù)時要注意患者血小板情況,避免出現(xiàn)血小板破壞導(dǎo)致出血,也可在用藥中配伍健脾益氣之劑統(tǒng)攝血液防治出血。肝癌患者肝血肝氣瘀久成毒,脾腎兼虧,可能導(dǎo)致癌種轉(zhuǎn)移。劉師在治療中使用佛手5～10 g及適量活血藥物可減少癌種轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

“人有五臟化五氣,以生息怒悲憂恐”,七情內(nèi)傷,肝臟為首沖?！般ㄓ魟痈沃虏　栊故殹?。在診療中劉師也建議患者平和心境,可適當(dāng)使用佛手、陳皮、玫瑰、綠萼梅等泡茶飲用以疏肝健脾、暢氣怡情。