羅銀冰 毛德文 謝燕恂 楊啟賢 劉曉萍

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (廣西 南寧, 530000) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病一區(qū) 3.豐順縣中醫(yī)院

肝癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一, 2020年全球肝癌新發(fā)病例905 677例,死亡病例830 180例[1,2]。中國(guó)也是世界上受肝癌影響最嚴(yán)重的國(guó)家,全球約50%以上的新診斷病例和死亡病例發(fā)生在中國(guó)[3]。目前肝癌治療方式包括手術(shù)治療(肝切除術(shù)和肝移植術(shù))、局部治療(消融治療和經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞)、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段。但由于肝癌起病隱匿,發(fā)展迅速,80%以上的患者確診時(shí)已處于中晚期,治療效果欠佳。因此,尋求更有效的肝癌治療方式迫在眉睫,近年來(lái)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)在臨床治療中預(yù)期良好,已經(jīng)成為肝癌最有前途的治療方法之一[4]。中醫(yī)藥在減緩肝癌病情進(jìn)展、延長(zhǎng)生命周期、改善患者的生存質(zhì)量等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療可以提高中晚期肝癌患者獲益率并改善肝功能[5]。本文就肝癌的ICIs及中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展作一綜述,以期為未來(lái)提供新的抗癌治療策略。

1 ICIs

免疫檢查點(diǎn)是表達(dá)在免疫細(xì)胞表面的分子,是維持自身耐受性和防止正常組織自身免疫受損的重要機(jī)制之一。免疫系統(tǒng)的活動(dòng)主要由T細(xì)胞介導(dǎo),在腫瘤微環(huán)境中,T細(xì)胞通過(guò)表面受體識(shí)別抗原提呈細(xì)胞呈遞的腫瘤抗原后被激活,進(jìn)而產(chǎn)生抗腫瘤的免疫反應(yīng)。免疫檢查點(diǎn)的細(xì)胞表面分子可以刺激或抑制T細(xì)胞反應(yīng),腫瘤配體通過(guò)與免疫檢查點(diǎn)分子相結(jié)合抑制T細(xì)胞反應(yīng),從而實(shí)現(xiàn)免疫逃脫[6,7]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑則主要通過(guò)阻斷共抑制信號(hào)通路,促進(jìn)免疫介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞消除,從而重新激活被抑制的T細(xì)胞和增強(qiáng)抗腫瘤免疫。肝臟作為免疫器官以及獨(dú)特的腫瘤免疫抑制微環(huán)境,可以通過(guò)多種機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)免疫逃脫。研究表明,在肝癌的細(xì)胞組織和外周血運(yùn)中,目前存在的肝癌免疫檢查點(diǎn)主要有程序性死亡蛋白 -1(PD-1)及其配體(PD-L1)、細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞相關(guān)抗原 4(CTLA-4)、T細(xì)胞免疫球蛋白-3(Tim-3)和淋巴細(xì)胞活化基因-3分子(LAG-3)等,它們可以使得T細(xì)胞表達(dá)上調(diào),在肝癌的發(fā)展中起著重要作用[8]。

1.1 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1是一種跨膜蛋白,可以在不同的免疫細(xì)胞類型上表達(dá),以CD8+T細(xì)胞為主,它可以通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性、激活抗原特異性T細(xì)胞凋亡和抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞凋亡,在抑制免疫應(yīng)答和促進(jìn)自我耐受方面發(fā)揮重要作用[9]。PD-1有PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC) 兩個(gè)結(jié)合配體。PD-L1可以通過(guò)與PD-1相結(jié)合削弱效應(yīng)T細(xì)胞活化,從而抑制抗腫瘤的免疫反應(yīng)。相比之下,PD-L2的細(xì)胞類型表達(dá)較少,表達(dá)模式有限,這使得PD-L2成為癌癥免疫治療中關(guān)注較少的治療靶點(diǎn)[10]。研究證實(shí),肝癌患者的腫瘤組織中的CD8+T細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞分別表達(dá)高水平的PD-1和PD-L1,二者相互作用,導(dǎo)致肝癌中T細(xì)胞功能障礙,抑制抗腫瘤的免疫反應(yīng)[11]。因此,PD-1/PD-L1是肝癌進(jìn)展的重要中介因子,是肝癌抗腫瘤治療的重要靶點(diǎn),可以通過(guò)其對(duì)應(yīng)的ICIs來(lái)治療肝癌。

納武利尤單抗(Nivolumab)是一種人源免疫球蛋白IgG4單克隆抗體,可破壞PD-1免疫檢查點(diǎn)信號(hào),從而恢復(fù)效應(yīng)T細(xì)胞的抗腫瘤作用。CheckMate 040臨床試驗(yàn)表明在晚期肝癌患者在納武利尤單抗劑量遞增階段及劑量擴(kuò)大階段顯示出耐受性高,治療相關(guān)的不良事件與劑量無(wú)關(guān),具有可控的安全性。此外,劑量擴(kuò)大期表現(xiàn)出持久的客觀緩解,客觀緩解率為15%～20%,中位生存期為15.6個(gè)月,腫瘤明顯減少[12]。CheckMate-459 Ⅲ期臨床研究中顯示,納武利尤單抗總生存期和安全性均高于索拉非尼(Sorafenib)[13]。以上結(jié)果顯示納武利尤單抗在晚期肝癌治療中的有效性及安全性,基于此,FDA于2017年9月批準(zhǔn)納武利尤單抗用于晚期肝癌患者,將為納武利尤單抗單藥及聯(lián)合用藥治療晚期肝癌患者提供了更多的臨床依據(jù)。

帕博利珠單抗(Pembrolizumab)是一種IgG4/κ同型人源化單克隆抗體,可直接抑制PD-1與其配體PD-L1和PD-L2的結(jié)合。KENYOTE-240Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,既往治療過(guò)的亞洲晚期肝癌患者中帕博利珠單抗的客觀緩解率和中位生存期均高于安慰劑組[14]。進(jìn)一步證實(shí)帕博利珠單抗可作為索拉非尼治療后晚期肝癌患者的二線用藥。

卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)是由中國(guó)研發(fā)針對(duì)PD-1的人源IgG4-kappa 單克隆抗體,已被證明可以阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合,從而抑制腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02989922)證實(shí)卡瑞利珠單抗在進(jìn)展期或既往全身治療不耐受的晚期肝癌患者具有良好的療效和和安全性[15]?？ㄈ鹄閱慰乖谕砥诟伟┗颊咧委熤酗@示了抗腫瘤活性及安全性,提高了我國(guó)肝癌患者的生存和預(yù)后,是晚期肝癌中一種有價(jià)值的治療選擇。

替雷利珠單抗(Tislelizumab)是一種被專門設(shè)計(jì)用于去除Fc和鉸鏈區(qū),以最小化Fcγ受體與巨噬細(xì)胞相結(jié)合的人源化IgG4單抗。研究表明,Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03419897)顯示了替雷利珠單抗對(duì)既往接受過(guò)治療的肝癌患者療效良好。目前全球正在進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(RATIONALE301),旨在評(píng)估替雷利珠單抗對(duì)比索拉非尼治療作為一線治療不可切除肝癌患者的療效和安全性[16],同時(shí)我國(guó)正在開展替雷利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼治療肝癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(BGB-A317-211),二者研究的積極結(jié)果將有助于為不能切除的肝癌患者單藥及聯(lián)合用藥治療提供新視野,并提高肝癌ICIs的安全性和療效性。

度伐利尤單抗(Durvulumab)、阿替利珠單抗(Atezolizumab)、阿維魯單抗(Avelumab)是正在研究的抗PD-L1單抗,2017年針對(duì)度伐利尤單抗治療肝細(xì)胞癌的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)(NCT01693562)證實(shí)了度伐利尤單抗可接受的安全性和有前景的抗腫瘤活性[17]。阿替利珠單克隆抗體目前主要與貝伐珠單克隆抗體聯(lián)合用于肝癌的治療,將在以后論述。阿維魯單抗的Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03389126)研究結(jié)果顯示阿維魯單抗對(duì)既往接受過(guò)索拉非尼治療的肝癌患者具有良好的療效和可耐受性[18]。由此可見,新型ICIs在肝癌治療的應(yīng)用前景值得期待。

1.2 CTLA-4抑制劑 CTLA-4,也稱為CD152,是CD28的同源物,主要來(lái)源于CD4+和CD8+T細(xì)胞表達(dá)的糖蛋白,能夠通過(guò)和抗原提呈細(xì)胞的CD80(B7-1)/CD86(B7-2)相結(jié)合,抑制T細(xì)胞功能。同時(shí),CTLA-4也在調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞膜上表達(dá),并增強(qiáng)Treg活性和分化以抑制T細(xì)胞活化,介導(dǎo)腫瘤發(fā)生免疫逃逸,促進(jìn)了癌癥的發(fā)展[19]。因此,CTLA-4阻斷劑通過(guò)抑制CTLA4與CD80/CD86的結(jié)合,恢復(fù)T細(xì)胞抗腫瘤的免疫功能。目前,CTLA-4抑制劑主要分為伊匹木單抗(Ipilimumab)和替西木單抗(Tremelimumab),目前單藥治療用于肝癌患者的臨床研究主要為替西木單抗[20]。

替西木單抗是第一種用于治療肝癌的CTLA-4抑制劑,一項(xiàng)非對(duì)照、多中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT01008358)研究結(jié)果替西木單抗具有抗腫瘤和抗病毒作用[21]。伊匹木單抗作為另一種CTLA-4抑制劑,SAnGRO等[21]的研究結(jié)果顯示了納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療既往使用索拉非尼的HCC患者的有效性,表明伊匹木單抗在ICI聯(lián)合療法中顯示出了治療晚期肝癌的巨大潛力。

1.3 新型的免疫檢查點(diǎn)抑制劑 新型的ICIs為肝癌的治療提供了新的策略,目前研究的新型免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要包括Tim-3和LAG-3。Tim-3是在CT4+Th1和CD8+Tc1細(xì)胞表達(dá)的跨膜蛋白,與T細(xì)胞的衰竭有關(guān)。研究證實(shí)肝癌細(xì)胞中TIM-3表達(dá)的增加表明肝癌患者的預(yù)后差、腫瘤分級(jí)更高、生存期更短和復(fù)發(fā)概率更高,這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)TIM-3的抗體可改善肝癌患者的總體生存率和提高治療反應(yīng)[22]。 目前,一項(xiàng)針對(duì)Tim-3抑制劑(TSR-022)聯(lián)合PD-1抑制劑(TSR-042)治療晚期肝癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03680508)正在開展[23]。LAG-3(又稱CD223)可能是另一種非常有前途的免疫檢查點(diǎn),它是抑制T細(xì)胞活化和細(xì)胞因子分泌的共抑制受體,維持免疫穩(wěn)態(tài)。研究表明,在肝癌的細(xì)胞組織中PD-L1與高密度的LAG-3組合顯示最差的預(yù)后,因此,可以在肝癌的治療中進(jìn)行LAG-3聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的臨床試驗(yàn)。同時(shí)LAG-3調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)與CTLA-4相似,最近開展了一項(xiàng)以LAG-3、PD-1和CTLA4的三種聯(lián)合靶向治療的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03459222),這可能是癌癥治療的一種新方式[24, 25],尋求更有效的治療方案是HCC治療不斷追求的目標(biāo),Tim-3和LAG-3有望為肝癌的治療帶來(lái)新的突破。

1.4 ICIs聯(lián)合使用 ICIs已顯示出良好臨床療效,與ICIs單藥治療相比,ICIs聯(lián)合治療可提供更好的抗腫瘤作用。PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑是兩種ICIs聯(lián)合治療最常見的策略,基于Kang等[26]及Dong等[27]的研究結(jié)果在晚期肝癌患者治療中良好的應(yīng)用前景,目前伊匹木單抗、納武利尤單抗和替西卡單抗、度伐利尤單抗聯(lián)合療法作為晚期肝癌的一線治療已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期試驗(yàn)研究。同時(shí),ICIs與抗 VEGF 藥物聯(lián)合使用具有顯著療效,二者可以通過(guò)重新編程肝癌中的腫瘤微環(huán)境來(lái)恢復(fù)和增強(qiáng)抗癌免疫力,IMbrave150試驗(yàn)開啟了免疫聯(lián)合靶向治療的里程碑,使ICIs聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)藥物成為研究熱點(diǎn)[28]。此外,ICIs聯(lián)合化療、TACE、消融治療等多種新策略和與其他靶點(diǎn)途徑的聯(lián)合正在研究中,并將在未來(lái)幾年進(jìn)行研究,以推進(jìn)晚期肝癌的治療模式[29]。

2 肝癌的中醫(yī)診療概況

中醫(yī)古籍中并無(wú)“肝細(xì)胞癌”病名,根據(jù)臨床特征常將其歸屬于“肝積”“積聚”“肥氣”“鼓脹”等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承古代中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上,對(duì)肝癌的病因病機(jī)進(jìn)行了探索與創(chuàng)新。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世在“正氣虧虛,邪之所湊”及“怒傷肝,喜傷心,思傷脾”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下認(rèn)為肝癌的發(fā)展與人體正氣強(qiáng)弱及情志相關(guān),治療上主張以扶正安中,疏肝健脾為大法[30]。國(guó)醫(yī)大師周岱翰在肝氣乘脾致脾氣虛,肝郁化火傷陰致肝陰虛,肝腎精血同源致腎陰不足的基礎(chǔ)上認(rèn)為肝癌的病機(jī)以熱、瘀、虛為特點(diǎn),治療以活血化瘀為主[31]。國(guó)醫(yī)大師潘敏求認(rèn)為正氣不足為肝癌的主要病機(jī),瘀毒為其致病關(guān)鍵,瘀、毒、虛貫穿于肝癌發(fā)病的全程,創(chuàng)立“健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒”之法治療肝癌,在此法的基礎(chǔ)上研發(fā)出了治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)方“肝復(fù)方”及我國(guó)第一個(gè)治療肝癌的中成藥“肝復(fù)樂”[32]。歷代醫(yī)家對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重,概而析之,肝癌的的發(fā)生不外乎內(nèi)外因,內(nèi)因?yàn)檎龤馓澨?氣血陰陽(yáng)臟腑失調(diào)為肝癌發(fā)病的基礎(chǔ),外因則為外邪侵襲導(dǎo)致肝郁脾虛,癌毒內(nèi)生,日久瘀結(jié)成癌。中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療手段,在抑制癌細(xì)胞增殖、阻滯細(xì)胞周期及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和自噬、抑制轉(zhuǎn)移和血管生成、提高耐藥性和調(diào)節(jié)免疫功能等方面起著重要的作用[33]。近年來(lái),中醫(yī)藥治療肝癌逐漸成為研究熱點(diǎn),尤其是中藥單藥或復(fù)方受到廣大學(xué)者的關(guān)注。

2.1 單味中藥 肝癌的中藥治療以補(bǔ)虛藥、清熱解毒藥、活血化瘀藥為主,目前使用頻率較高的有白花蛇舌草、黃芪、半枝蓮、白術(shù)、甘草、人參、柴胡、莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸等[34];研究證明,白花蛇舌草的乙酸乙酯成分可以通過(guò)激活JNK/Nur77通路誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡起到抗腫瘤和增強(qiáng)免疫的作用[35];黃芪的主要成分為黃芪多糖和黃芪甲苷,具有抗腫瘤作用,黃芪甲苷可以通過(guò)TLR4/NF-κB/STAT3信號(hào)通路調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞極化抑制肝癌進(jìn)展,而黃芪多糖可以通過(guò)抑制腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞M2 極化抑制小鼠肝細(xì)胞癌的進(jìn)展[36,37];半枝蓮在肝癌的治療中起著關(guān)鍵作用,具有多靶點(diǎn)和多途徑的特點(diǎn),其中AURKB、CHEK1和NEK2可能是半枝蓮治療肝癌的潛在靶蛋白[38]。柴胡的主要成分為柴胡皂苷D能夠抑制肝癌大鼠腫瘤發(fā)展,改善大鼠肝功能,調(diào)節(jié)免疫功能,提高抗腫瘤能力[39]。莪術(shù)通過(guò)肝癌中HIF-1α和p-STAT3(T705)信號(hào)通路之間的串?dāng)_抑制PD-L1的表達(dá)。因此,莪術(shù)可能代表一種有前途的先導(dǎo)化合物,用于開發(fā)新的靶向抗癌療法[40]。一項(xiàng)針對(duì)食用人參治療肝癌的薈萃分析結(jié)果顯示人參作為補(bǔ)充劑給予健康受試者時(shí),與降低肝癌發(fā)病率具有獨(dú)立關(guān)系,當(dāng)與化療一起作為輔助治療時(shí),與降低癌癥化療相關(guān)的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)具有獨(dú)立關(guān)系[41]。

2.2 中藥復(fù)方 肝復(fù)方是國(guó)醫(yī)大師潘敏求治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)方,在臨床治療中頗有療效,研究表明肝復(fù)方可以抑制小鼠瘤體改善肝組織的炎癥浸潤(rùn)及肝功能,并能降低甲胎蛋白和血漿內(nèi)毒素含量[42]。喬曦等[43]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯通過(guò)調(diào)控p38 MAPK/IL-6/STAT3信號(hào)軸抑制肝癌發(fā)生發(fā)展;鱉甲煎丸不僅臨床療效顯著,還可以通過(guò)參與調(diào)控Wnt/β-連環(huán)蛋白(Wnt/β-catenin)、炎癥小體、核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)等信號(hào)通路來(lái)起到抗腫瘤和增強(qiáng)免疫的效果[44];鄧哲等[45]發(fā)現(xiàn)薯蕷丸可通過(guò)促使HIF-1α的失活與p53的活化,改善線粒體結(jié)構(gòu)損傷,從而抑制人肝癌裸鼠皮下移植瘤的生長(zhǎng),與順鉑聯(lián)用后具有協(xié)同增效作用。此外,2021年原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)亦推薦肝復(fù)樂片、槐耳顆粒、復(fù)方斑蝥膠囊等中成藥及華蟾素、舒肝寧、康艾等中藥注射液可根據(jù)臨床需求作為肝癌治療的選擇[46]。

2.3 肝癌的中西醫(yī)聯(lián)合治療 中西醫(yī)聯(lián)合治療可以顯著提高治療的有效性和安全性并改善患者的免疫功能,研究表明,中藥成分可以增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的表達(dá),促進(jìn)CD4+T細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn),抑制炎癥,增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤作用[47];楊妮等[48]總結(jié)了1例晚期肝癌并肺多發(fā)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)中藥聯(lián)合免疫抑制劑及靶向藥治療后癥狀改善、生存期延長(zhǎng)。鄭超等[49]發(fā)現(xiàn)肝積方聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌,可延長(zhǎng)生存期,改善患者術(shù)后不適癥狀并維持肝功能的相對(duì)穩(wěn)定。王亮等[50]發(fā)現(xiàn)槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼可顯著提高晚期肝癌臨床療效,改善患者免疫功能,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,提升患者生活質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

肝癌在我國(guó)的患病率高,全身治療在很大程度上是無(wú)效的,預(yù)后較差。近年來(lái)免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為肝癌有前景的治療方法逐漸成為研究熱點(diǎn),但由于免疫毒性高及個(gè)體應(yīng)答率低,單一療法治療效果有限。因此,進(jìn)一步尋找有效的抗腫瘤方法已然成為改善本病預(yù)后的關(guān)鍵,聯(lián)合療法或許將是未來(lái)肝癌治療的重要策略,中醫(yī)藥在肝癌的治療中具有多靶點(diǎn)、多途徑的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),包括抑制腫瘤的進(jìn)展、減少不良反應(yīng)和提高生存率等。ICIs或許可以推動(dòng)中醫(yī)藥治療肝癌相關(guān)靶點(diǎn)的研究進(jìn)展,中醫(yī)藥亦可以減輕ICIs治療后的毒副作用及增加治療效果,有效聯(lián)合中醫(yī)藥和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療肝癌值得進(jìn)一步探究,這將為肝癌的治療提供新思路。