李 森 馬素平 郝堯坤

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (河南 鄭州, 450000) 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)運(yùn)動(dòng)著的有機(jī)整體,生命的產(chǎn)生與氣化密切相關(guān)。《素問(wèn)·六微旨大論》曰 “成敗倚伏生乎動(dòng),動(dòng)而不巳則變矣。……不生不化,靜之期也”[1],即人的生命活動(dòng)是陰陽(yáng)在運(yùn)動(dòng)中取得統(tǒng)一的過(guò)程。動(dòng)屬陽(yáng)、靜屬陰,世界萬(wàn)物的生存衰老、死亡均是動(dòng)靜決定的。人體處于動(dòng)靜平衡之中,機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)則出現(xiàn)各種疾病。因此,在人體病理的變化中,由于證的動(dòng)靜不同,其治法也會(huì)隨之改變,有動(dòng)有靜。肝硬化腹水就是陰陽(yáng)失調(diào)、動(dòng)靜失衡的典型表現(xiàn),其病機(jī)總屬陰陽(yáng)失衡、本虛標(biāo)實(shí),是肝硬化失代償期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),中醫(yī)治療肝硬化腹水時(shí),根據(jù)虛實(shí)不同選用不同的治療方法。標(biāo)實(shí)為主時(shí),治療以祛邪為主,根據(jù)氣滯、血瘀、水停之輕重,分別側(cè)重于理氣、活血、祛濕利水或暫用逐水之法,同時(shí)配合疏肝健脾之品;若是本虛為主,則治療以補(bǔ)虛為要,根據(jù)陰陽(yáng)不同,采用溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎之法,同時(shí)配合行氣活血利水之藥,均能體現(xiàn)“動(dòng)靜觀(guān)”的思想。因此,肝硬化腹水用藥有動(dòng)靜之別在于其病機(jī)有陰陽(yáng)、動(dòng)靜之分,本文立足于“動(dòng)靜觀(guān)”理論,探討肝硬化腹水的用藥思路。

1 “動(dòng)靜觀(guān)”在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)

中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)離不開(kāi)“陰”、“陽(yáng)”,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也”。就動(dòng)靜而言,《素問(wèn)·至真要大論》曰“靜者為陰,動(dòng)者為陽(yáng)”。陰陽(yáng)相互制約、消長(zhǎng),動(dòng)與靜取得統(tǒng)一,則稱(chēng)為“陰平陽(yáng)秘”。

陰陽(yáng)的消長(zhǎng)平衡,是動(dòng)、靜相互作用的過(guò)程,其中動(dòng)是絕對(duì)的,《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰“欲知天地之陰陽(yáng)者,應(yīng)天之氣,動(dòng)而不息,故五歲而右遷,應(yīng)地之氣,靜而守位,故六期而環(huán)會(huì),動(dòng)靜相召,上下相臨,陰陽(yáng)相錯(cuò)而變由生也”。論述了生命的活動(dòng)恒動(dòng)性。朱丹溪認(rèn)為“太極動(dòng)而生陽(yáng),靜而生陰,陽(yáng)動(dòng)而變,陰?kù)o而合……天主生物,故恒于動(dòng),人有此生,亦恒于動(dòng)”[2]。而靜是相對(duì)的,對(duì)人體陰精物質(zhì)有推動(dòng)作用,動(dòng)而不息,與此同時(shí),氣還有固攝作用,其對(duì)血津液等液態(tài)物質(zhì)具有防止其無(wú)故流失的約束力,表現(xiàn)了靜的一面[3]。總之,生命有了動(dòng)靜的協(xié)調(diào),便有了生長(zhǎng)化收藏和生長(zhǎng)壯老已。

“動(dòng)靜觀(guān)”隨陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)貫穿在中醫(yī)學(xué)理論體系的各個(gè)方面。中藥也有體現(xiàn)了“動(dòng)靜觀(guān)”的動(dòng)靜藥性理論。明代醫(yī)家張景岳提出藥物動(dòng)靜屬性,后世醫(yī)家加以發(fā)展,當(dāng)代醫(yī)家通過(guò)歸納總結(jié)將其作為獨(dú)立出來(lái)的處方用藥理論。張景岳在其所著《景岳全書(shū)·傳忠錄》載:“藥有陰陽(yáng),性動(dòng)而走為陽(yáng),性靜而守為陰”[4]。

動(dòng)靜藥性理論與常用的傳統(tǒng)中藥藥性理論如“四氣五味”“升降浮沉”之間有相通之處,是從不同認(rèn)知角度闡述藥性。溫?zé)嵴叨酁閯?dòng),而寒涼者多為靜是從“四氣”分動(dòng)靜;辛味多動(dòng),酸、甘、苦、咸多靜,是從“五味”論動(dòng)靜;升浮者多動(dòng),沉降者多靜,是從“升降浮沉”分動(dòng)靜;以扶正祛邪分動(dòng)靜,則祛邪者為動(dòng),扶正者為靜;以藥物功效分動(dòng)靜,則化痰、祛濕、行氣、活血等為動(dòng),養(yǎng)血、生津、滋陰、益氣等為靜[5]。近代著名醫(yī)家岳美中先生則提出“用藥需動(dòng)靜結(jié)合”的觀(guān)點(diǎn),他認(rèn)為“在組劑處方中,用靜藥,佐以動(dòng)藥,用動(dòng)藥,佐以靜藥,動(dòng)靜結(jié)合,?？墒盏胶玫男Ч盵6]。

在常見(jiàn)的用藥中,也有動(dòng)靜結(jié)合的體現(xiàn),如生地與細(xì)辛、熟地與砂仁、薄荷與五味子都是以靜制動(dòng),以動(dòng)促陰的體現(xiàn)。即所謂“動(dòng)用靜藥,靜用動(dòng)藥,以靜制動(dòng),以動(dòng)通靜”。由此可見(jiàn),“動(dòng)靜觀(guān)”辨證論治的思想源遠(yuǎn)流長(zhǎng),把握動(dòng)靜之間的關(guān)系,不僅有助于我們?cè)\斷疾病,也可以指導(dǎo)我們?nèi)绾吻卜接盟巵?lái)治療疾病。

2 “動(dòng)靜觀(guān)”與肝硬化腹水的聯(lián)系

肝硬化腹水是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性、彌漫性肝病終末期階段的并發(fā)癥, 是肝硬化失代償期突出的臨床表現(xiàn)之一[7],肝硬化患者發(fā)生腹水的概率約為67%,1年后病死率約為15%,5年病死率約為44%[8]。

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇,臨床表現(xiàn)以腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征的一類(lèi)病證[9]。肝硬化腹水總屬本虛標(biāo)實(shí),動(dòng)靜失衡,初期為邪實(shí),常氣、血、水、毒互結(jié),后期為本虛,肝脾日虛,病延及腎,腎陽(yáng)虛衰;若陽(yáng)傷及陰,則肝腎之陰虧虛?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“人身有是陰陽(yáng),而有病亦以陰陽(yáng)為本,凡治病者必求于本可也”,提出了病有陰陽(yáng)的概念。因此在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)陰陽(yáng)動(dòng)靜的情況,來(lái)利用藥物的動(dòng)靜藥性進(jìn)行糾正其偏頗,偏實(shí)者如氣、血、水、毒等應(yīng)“動(dòng)”,以“動(dòng)”藥為主,使氣血得行,水濕得化,瘀毒得排;偏虛者如脾腎陽(yáng)虛、心腎陰虛等,宜溫陽(yáng)滋陰,或收斂固澀,使之溫和平穩(wěn)。倘若病理變化復(fù)雜時(shí),就要注重“動(dòng)靜結(jié)合”,使之以靜制動(dòng),以動(dòng)促陰,相輔相成。因此,筆者對(duì)“動(dòng)靜觀(guān)”理論在肝硬化腹水中的應(yīng)用進(jìn)行論述。

2.1 從“動(dòng)靜觀(guān)”探討肝硬化腹水的病機(jī) 中醫(yī)理論基礎(chǔ)離不開(kāi)“陰陽(yáng)”,歷代醫(yī)家對(duì)疾病的分析也是如此,如《類(lèi)經(jīng)》曰:“人之疾病,必有所本,或本于陰,或本于陽(yáng),病變雖多,其本則一”[10]?！队子准伞分?“病有陰陽(yáng),急驚風(fēng)屬熱,病在心肝二臟,謂之陽(yáng)癇;慢驚風(fēng)屬虛寒,病在脾肺二臟,謂之陰癇”[11],這是以臟腑寒熱分動(dòng)靜?？梢钥闯鰵v代醫(yī)家主要還是從病機(jī)來(lái)進(jìn)行動(dòng)靜的劃分。有學(xué)者認(rèn)為,肝硬化腹水主要是因?yàn)闅?、血、水三者互結(jié)為主要病機(jī)[12],胡振斌教授等[13]則認(rèn)為肝脾腎三臟虧虛是主要病機(jī)?？梢?jiàn)肝硬化腹水的病機(jī)有陰有陽(yáng),更是陰陽(yáng)交錯(cuò),隨著病情的發(fā)展而變化,因此在臨床中我們應(yīng)做到“觀(guān)其脈證,知犯何逆,辨其陰陽(yáng),隨證治之”。

2.2 “動(dòng)靜觀(guān)”在肝硬化腹水用藥中的體現(xiàn) 中藥中有動(dòng)靜藥性理論,筆者認(rèn)為,凡具有活血化瘀、理氣行氣、滲泄水濕等推動(dòng)機(jī)體功能的藥物,諸如活血化瘀藥、理氣藥、利水滲濕藥等均屬“動(dòng)藥”,多屬陽(yáng);而具有滋陰養(yǎng)液、生津潤(rùn)燥、清熱瀉火、收斂固澀等柔緩的藥物,諸如補(bǔ)陰藥、清熱藥、收澀藥等藥物均屬于“靜藥”,多屬陰。肝硬化腹水的中醫(yī)治療中,補(bǔ)虛藥和利水滲濕藥占比最大,其次是活血化瘀藥、清熱藥、理氣藥等,而在補(bǔ)虛藥中,補(bǔ)氣藥大概占比57%,補(bǔ)陰藥大概占比25%[14]。用藥配伍當(dāng)中,常見(jiàn)的配伍有補(bǔ)氣藥與活血散結(jié)藥相配伍、補(bǔ)氣藥與利水藥配伍、補(bǔ)陰藥與利水藥配伍等方面。

2.2.1 補(bǔ)虛藥與活血散結(jié)藥配伍 呂文良教授[15]在臨床上治療肝硬化腹水肝脾血瘀證時(shí)常用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、鱉甲化瘀散結(jié),同時(shí)佐以八珍湯健脾益氣養(yǎng)血,顧護(hù)正氣;久病及腎,多溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎,同時(shí)配合行氣活血利水。李瑛等[16]在臨床上經(jīng)常使用的藥對(duì)包括白術(shù)-黃芪、茯苓-澤瀉等,再根據(jù)患者病情佐以活血化瘀或利水消腫之品,強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合、補(bǔ)而不滯,以取得更好的臨床療效。何瑾瑜等[17]在臨床上使用五苓散聯(lián)合桃紅四物湯治療瘀血阻絡(luò)型肝硬化腹水,五苓散具有利水、滲濕、消腫功效,桃紅四物湯具有養(yǎng)血、活血、利水功效,茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾利水,當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血、行氣,紅花與桃仁可活血散結(jié)、入血軟堅(jiān)、還有補(bǔ)養(yǎng)肝血的功效,通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)五苓散可以通利小便,促進(jìn)水液代謝,桃紅四物湯可通過(guò)活血養(yǎng)血、祛瘀利尿改善體液循環(huán),五苓散聯(lián)合桃紅四物湯可有效消退肝硬化腹水患者的癥狀,并不會(huì)增加血?dú)怵鰷斡不顾颊叱鲅娘L(fēng)險(xiǎn),符合中醫(yī)補(bǔ)中有散、散中有收、動(dòng)靜結(jié)合的理念。符博雅等[18]總結(jié)國(guó)醫(yī)大師周信有基于“緩中補(bǔ)虛”治療肝硬化腹水,其以培補(bǔ)脾腎,活血消癥,利水消腫為治法,自擬扶正消癥利水湯(藥物組成:醋鱉甲、大腹皮、茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、白茅根、五味子、丹參、黨參、麩炒白術(shù)、炙黃芪、淫羊藿、柴胡、莪術(shù)、生水蛭粉)。方中茯苓、黨參、白術(shù)、炙黃芪益氣健脾扶正使氣血生化有源,并防治大劑量活血化瘀藥迫血妄行,醋鱉甲、生水蛭粉益氣通脈,消癥祛瘀,動(dòng)靜結(jié)合、攻補(bǔ)兼施以治療虛瘀交錯(cuò)的肝硬化腹水。

2.2.2 補(bǔ)氣藥與利水藥配伍 王靈臺(tái)教授等[19]在治療肝硬化腹水時(shí)強(qiáng)調(diào)散郁滯要不峻不燥,散瘀結(jié)要顧及氣血,用藥應(yīng)注重動(dòng)靜結(jié)合,補(bǔ)中有瀉、養(yǎng)中有通,如此方能虛實(shí)兼顧、補(bǔ)瀉同施、主次有別,其治療氣滯濕阻證時(shí),常用柴胡疏肝散合四君子湯,使行中有補(bǔ)。余亞平[20]總結(jié)了名老中醫(yī)徐志瑛教授治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn),徐志瑛教授常用枳殼、生白術(shù)、茯苓、桂枝等藥物來(lái)治療肝硬化腹水,枳殼、桂枝行氣溫陽(yáng),白術(shù)、茯苓健脾利水,使氣行水去陽(yáng)復(fù),行補(bǔ)同施。劉丹等[21]認(rèn)為肝硬化腹水發(fā)病之核心在氣機(jī)不利,認(rèn)為采用提壺揭蓋法從調(diào)肺之氣機(jī)入手治療肝硬化腹水是治療新思路,運(yùn)用防己黃芪湯來(lái)補(bǔ)肺行水,常選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等藥物來(lái)補(bǔ)肺氣,再配伍車(chē)前草、牽牛子、大腹皮等以行水,以達(dá)到治療效果。吳凡[22]總結(jié)李潤(rùn)東教授經(jīng)驗(yàn)用方黃芪利濕湯(黃芪50 g,白術(shù)20 g,黨參30、烏賊骨、車(chē)前草、冬瓜皮各30 g,佛手、炒枳實(shí)、澤瀉、豬苓各15 g,水紅花子12 g,甘草6 g),李潤(rùn)東教授認(rèn)為黃芪為補(bǔ)脾益氣之要藥,又能利水消腫治標(biāo),為祛風(fēng)運(yùn)毒之良藥,白術(shù)既能利尿燥濕,又能補(bǔ)氣健脾,黨參配伍枳實(shí)、佛手,補(bǔ)氣與行氣并行,使水道通調(diào),配伍水紅花子、車(chē)前草、冬瓜皮、豬苓、澤瀉諸利水藥,加強(qiáng)健脾利水作用,攻補(bǔ)兼施,從此方中可見(jiàn)動(dòng)靜結(jié)合治療肝硬化腹水的重要性。名老中醫(yī)趙文霞教授[23]強(qiáng)調(diào)肝硬化腹水要分期論治,但其用藥均選用黃芪、白術(shù)、生地等藥物以補(bǔ)氣滋陰,配合茯苓、澤瀉、枳實(shí)、大腹皮等藥物以行氣利水,遣方用藥均注意陰陽(yáng)調(diào)和,動(dòng)靜互補(bǔ),使利水不傷陰、苦寒不敗胃、溫燥不傷津。

2.2.3 補(bǔ)陰藥與利水藥配伍 梁浩衛(wèi)等[24]在臨床上采用補(bǔ)腎益肝方來(lái)治療鼓脹陰虛水停證,在患者肝臟彈性硬度值、血漿凝血酶原時(shí)間、患者尿量、彩超腹水量等指標(biāo)方面改善明顯,臨床療效顯著,其方為生地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、冬瓜皮、白茅根、黨參組成,其中生地黃、山藥、山萸肉、黨參為靜藥,補(bǔ)腎陰、益肝脾,茯苓、澤瀉、冬瓜皮、白茅根清熱利水消腫,動(dòng)靜結(jié)合,諸藥共奏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰利水之功。孫傳秀等[25]用芪術(shù)二根湯方治療陰虛血瘀型肝硬化腹水,總有效率達(dá)到93.33%,高于對(duì)照組患者的83.33%,治療組患者在改善中醫(yī)證候療效、體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量、肝功能、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度指標(biāo)等方面療效顯著,其方以蘆根、白茅根為君藥,利水為要;生白術(shù)、黃芪、楮實(shí)子、炒生地等為臣藥,既助君藥行利水消腫之功,又兼顧養(yǎng)陰補(bǔ)虛,更是強(qiáng)調(diào)要?jiǎng)屿o結(jié)合來(lái)治療。鄭保平等[26]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)藥治療肝硬化腹水的遣方用藥中,最常用的藥物組合是白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、赤芍、當(dāng)歸、丹參、黃芪、柴胡、鱉甲,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)標(biāo)本兼顧、動(dòng)靜結(jié)合、攻補(bǔ)兼施的治療思想。又可根據(jù)患者自身病情,增減用藥,滋養(yǎng)肝腎常選用北沙參、麥冬、龜甲、鱉甲之類(lèi),溫陽(yáng)健脾多選用附子、干姜、肉桂之類(lèi),滋養(yǎng)肝腎的同時(shí)常加入助脾之品, 如黨參、白術(shù)、茯苓之類(lèi);或健脾之中輔以養(yǎng)陰之藥,使養(yǎng)陰不礙脾, 補(bǔ)脾不傷陰[27]。

3 總結(jié)

“動(dòng)靜觀(guān)”對(duì)于疾病的診治具有重要的作用,肝硬化腹水其病機(jī)有陰陽(yáng)之分、動(dòng)靜錯(cuò)雜,因此在臨床中對(duì)于肝硬化腹水的診治,應(yīng)辨陰陽(yáng),分動(dòng)靜,平衡為重,方能用藥動(dòng)靜適當(dāng)。

現(xiàn)如今,很多臨床醫(yī)師在用藥時(shí),對(duì)于動(dòng)靜藥性理論研究甚少,覺(jué)其與傳統(tǒng)中藥藥性理論如“四氣五味”“升降浮沉”等相比不重要,但是歷代醫(yī)家在遣方用藥時(shí),卻體現(xiàn)著動(dòng)靜觀(guān)思想。張璐在《張氏醫(yī)通》[28]中言:“治表邪者,藥不宜靜,靜則留連不解,變生他病。故忌寒涼收斂,《經(jīng)》所謂肺欲辛者是也。治里證者藥不宜動(dòng),動(dòng)則虛火不寧”。劉仕廉所寫(xiě)的《醫(yī)學(xué)集成》中不僅論述了藥物的陰陽(yáng),也講了用藥的注意事項(xiàng)“藥有陰陽(yáng),當(dāng)知宜忌。桂、附、干姜、吳萸、枸杞、巴戟、鹿膠、蓯蓉,陽(yáng)藥也,陽(yáng)虛寒盛,六脈微遲者宜,陰虛脈大者忌之……陽(yáng)虛脈細(xì)者忌之”[29]。本文依前人和當(dāng)代中醫(yī)大家遣方用藥時(shí)重視動(dòng)靜結(jié)合的方法,提出動(dòng)靜觀(guān)在肝硬化腹水用藥中的用法、規(guī)律,以期對(duì)臨床中面臨肝硬化腹水的患者時(shí)能夠?qū)ψC施治。疾病雖然復(fù)雜,但是離不開(kāi)動(dòng)靜陰陽(yáng)的總綱?！皠?dòng)靜觀(guān)”不僅可以用于肝硬化腹水的診治,對(duì)于其他內(nèi)科雜病也有很好的指導(dǎo)意義。